肺部感染性疾病肺炎课件

第四节 肺炎 kneumonia 张春娣 l lDefinition:指包括终末气道、肺泡腔及肺 间质等在内的肺实质炎症。 l掌握:概念,分类和护理要点 l了解:其他内容 概述 抗生素的发展使之一度下降，但近 几年病死率不再下降，甚至上升， 尤其经济落后地区儿童肺炎，老龄 化致的老年肺炎，及严重基础病或 免疫低下带来的肺炎。 全球死因心血管病第一，急性呼吸 道感染第二，我国肺炎居第五。 病因分类 l1.细菌性肺炎 需氧革兰氏染色阳性球菌 肺双，金葡，甲溶链 需氧革兰氏染色阴性菌 克雷白，流感嗜血，绿脓 ，肠杆菌 2.非典型病原体所致肺炎:支原体肺炎、衣原体 3.病毒性肺炎 腺，呼吸道合胞，流感，麻疹， 单纯疱疹病毒,冠状病毒 4.真菌性肺炎 白念珠菌等 5.其他病原体所致肺炎 立克次体，衣原体，弓 形体,卡氏肺囊虫 6.理化因素所致 放射性肺炎,化学性肺炎 按照患病环境和宿主状态分类 l一.社区获得性肺炎(CAP) l二.医院获得性肺炎(HAP) 解剖分类 l大叶（肺泡性）肺炎 l肺段或叶 l小叶（支气管性）肺炎 l细支气管，终末细支气管和肺泡 l间质性肺炎 特点 l院外（社区获得性）肺炎多为肺炎球菌 l医院内获得性肺炎多为杆菌 l军团菌，支原体，衣原体上升 l细菌耐药达1835% 肺炎球菌肺炎 l冬季和初春常见 l青壮年男性多发，老人和婴幼儿也易患 l病理有充血期，红肝变期，灰肝变期和 消散期 l吸收不全成机化性肺炎 肺炎链球菌肺炎 lDefinition l由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或称 肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性 炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、 血痰及胸痛为特征，起病急骤。 临床表现 l诱因：淋雨，受寒，疲劳，醉酒及病毒 感染 l急起，高热，寒战，咳铁锈痰 l稽留热，肌肉酸痛，胸痛，恶心，呕吐 甚至误诊为急腹症 l急性热病容，口周疱疹，发绀，有败血 症则皮肤黏膜出血点，叩诊浊音，触觉 语颤增强，管性呼吸音，病程1-2周 并发症 l感染性休克 l胸膜炎 l脓胸 l肺脓肿 l脑膜炎 实验室检查 lWBC10-20 109/L,中性粒细胞80%以上 ，核左移，中毒颗粒，注意，年老，酗 酒及免疫低下者，白细胞不高，但中性 粒仍高 l尽快送痰做痰培养 影像检查 l早期肺 纹增粗 l可有少量胸水 l消散期可有假空洞 l3-4周多完全消散 l不吸收成机化性肺炎 肺 炎 正常肺泡组织 l正常肺泡组织 正常肺泡组织 红色肝变期 大叶肺炎 小叶肺炎 大叶肺炎 右上大叶性肺炎（侧位） 右下小叶肺炎 右上大叶性肺炎（消散期 ） 中叶肺炎 中叶肺炎(侧位) 鉴别诊断 l干酪肺炎 低热，乏力，痰结核菌易阳性，病 变多在肺尖和锁骨上下，密度不均，消散很慢 ，可肺内播散或成空洞 l其他病原体所致肺炎 金葡菌和克雷白菌肺炎 都较重，病毒和支原体肺炎较轻 l急性肺脓肿 早期很象，随病程进展，咳出大 量脓臭痰 l肺癌 无急性感染中毒症状，白细胞不高，如 抗菌素治疗炎消，肿瘤阴影却越来越大，或炎 消后又出，要高度警惕 l其他如胸膜炎，肺梗死 支气管疾病： 支气管扩张症 病因与发病机制 治疗 l抗菌药物 经验治疗，待痰培养结果再更 换 l支持疗法 休息，营养，不用阿斯匹林或 其他解热药，免得出汗脱水或干扰热型 观察 l并发症处理 体温降而复升或三天不降， 考虑脓胸或心包炎，关节炎 感染性休克的治疗 l补充血容量 低右或平衡盐 l血管活性药 多巴胺或异丙肾 l控制感染 l糖皮质激素的应用 l纠正酸碱失衡和电解质紊乱 l慎用强心药毒毛 补液过多过快或中毒性 心肌炎伴左心衰时，可用 预后 l本病可痊愈，年老体弱则预后差 l抗原疫苗可预防1-5年 葡萄球菌肺炎 l由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染 l病情重，多发生于糖尿病、血液病、肝 病、营养不良、酒精中毒、爱滋病及原 有支气管肺病者 l儿童流感或麻疹后常患 l皮肤感染灶常随血循环到肺形成多发脓 肿 l分金葡菌和表皮葡萄球菌 l院内肺炎金葡菌占1125% l近年耐甲氧西林金葡菌株（MRSA)有暴 发流行的报告 l急起，高热，寒战，胸痛，痰为脓性， 有血丝或粉红乳状，严重的出现循环衰 竭 l胸片示肺段肺叶实变或小叶状浸润，单 个或多个液气囊，一处消散另处又出， 或小病灶很快变大，24周完全消散 克雷白杆菌肺炎 l多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒 、慢性支气管肺疾病和全身衰竭的人 l耐药菌株不断增加，产超广谱酶，成为 难题 l病灶中渗出液粘稠而重使叶间裂下坠 l好发于中年以上，急起，高热，咳嗽， 胸痛，痰多，心悸，气急，发绀，痰稠 成胶冻状 l胸片多样化，实变，多发蜂窝状肺脓肿 ，叶间隙下坠 l预后差，病死率高 l及早使用抗菌素是治愈关键 l二、三代头孢加氨基糖甙类（阿米卡星 ） l也可哌拉西林钠（氧哌嗪青霉素）加氨 基糖甙类 l喹诺酮类和氯霉素也有效 军团菌肺炎 l此菌存于水、土、空调器，可经雾化吸入呼吸 道 l亚急性起病，疲乏，无力，肌肉痛，发热，畏 寒，胸痛，剧咳 l早期消化道症状明显，呕吐，水样便 l化脓性支气管炎，大叶炎变，伴小脓肿形成 l细胞内感染，药敏试验不能反映情况 l首选红霉素 厌氧菌肺炎 l培养很难，过去认识不足 l肺厌氧菌感染多为坏死性，成脓肿，脓 胸或脓气胸 l高热，疲乏，消瘦，贫血，杵状指，痰 臭蛋味 l肺实变征和胸腔积液征 l青霉素和甲硝唑有效 肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumonia) l占非细菌性肺炎的1/3以上，所有肺炎的 10% l比病毒大，比细菌小 l支气管肺炎，细支气管炎或间质性肺炎 l起病缓慢，症状轻，3-4周后自然消散 l冷凝集试验阳性，效价大于1：32 l首选大环内酯类如红霉素或罗红霉素 肺真菌感染 l白色念珠菌或其他念珠菌引起，白色念 珠菌是机会性感染中最主要的一种 l广谱抗菌素，糖皮质激素，免疫抑制剂 和体内留置导管是诱因 l酮康唑，氟康唑，咪康唑都是治疗药物 病毒性肺炎 l上呼吸道病毒感染向下蔓延所致 l冬春季好发，儿童多见 l占非细菌性肺炎的2550% l症状和支原体肺炎相似 l胸片肺纹理增多，小片或广泛浸润，双肺弥漫 结节性浸润 l病毒分离很难，呼吸道分泌物细胞核见包涵体 提示病毒感染 l利巴韦林、阿昔洛韦、阿糖腺苷和金刚烷胺 l原则不用抗菌素 护理 l体温过高 1、休息和环境（室温18-200C,湿度55-60%） 2、饮食 足量饮水（2-3L/d），老人注意补液速 度 3、口腔护理 漱口，口周疱疹用液体石蜡或抗病 毒软膏 4、病情观察 5、高热护理 寒战时保暖，热水袋防烫伤，冰袋 冰帽和酒精擦浴，不用阿司匹林等，以免大汗 、脱水和干扰热型 6、用药护理 先锋类的皮疹，喹诺酮类恶心 清理呼吸道无效 l观察痰液 颜色、性质、气味和量，留痰 最好在抗生素应用前 l排痰措施 翻身、拍背、雾化吸入和化痰 药 l对症护理 减轻胸痛和给氧 感染性休克的抢救配合 l体位和吸氧 仰卧中凹位，头胸抬高200、 下肢抬高300，有利于呼吸和静脉回流， 高流量吸氧，监护 l补充血容量 建立两条通道，同时给药 l血管活性药 多巴胺、间羟胺（阿拉明） 溢出血管可引起坏死和影响疗效 l控制感染 l水、电平衡 保健指导 l让病人和家属了解肺炎知识，尤其糖尿 病、血液病、肝病、爱滋病、营养不良 、儿童、慢支和支扩者 l慢性病、长期卧床、年老体弱者，要经 常变换体位，咳痰，有感染迹象立即就 诊 l劳逸结合，生活规律，营养锻炼 l指导遵医嘱服药，随访 肺炎儿童的饮食营养 l忌高蛋白饮食 瘦肉、鱼和鸡蛋的主要 成分为蛋白质。1克蛋白质在体内吸收18 毫升水分，蛋白质代谢的最终产物是尿 素。小孩进食蛋白质多，排出尿素相对 也会增高，而每排出300毫克尿素，最少 要带走20毫升水分。 l忌食多糖之物 糖分是一种热量补充物 质，功能单纯，基本上不含其他营养素 。若小儿患者多吃糖后，体内白细胞的 杀菌作用会受到抑制，食入越多，抑制 就会越明显，而加重病情。 l忌辛辣食物 辛辣之品刺激大，而且容 易化热伤津，故患儿在膳食中不宜加入 辣油、胡椒及辛辣调味品。 l忌油腻厚味 l忌喝茶 患儿多有发热，应忌喝茶水。因茶叶 中茶碱有兴奋中枢神经的作用，可使大脑保持 兴奋状态，还可使脉搏加快，血压升高。发热 时，机体处于正邪相争的兴奋阶段，脉搏较快 ，饮茶后会刺激心肌，加重消耗，如此非但不 能退热，相反还会使体温升高，诱发其他疾病 。另外，茶中的鞣酸具有收敛作用，中医认为 不利于肌表的邪气外散，对发热的小儿也是不 相宜的。 l忌乱服用清热药 金银茶、青果、板蓝 根冲剂等清热药，对患儿有益。但不能 较长时间服用，特别对体质较弱者，勿 轻易服用清热药。否则，会伤及人体正 气，使原来的症