糖尿病患者围手术期血糖管理图文课件

糖尿病患者围手术期血糖管理 n糖尿病（diabete melitus） 是一组以慢性血葡萄糖（血糖）水平增高为特征 的代谢性疾病 是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起 可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、 血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及 衰竭 严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿 病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态 n糖尿病分型 1、1型糖尿病 细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 2、2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 3、其他特殊类型糖尿病 4、妊娠期糖尿病 糖尿病诊断标准 (WHO糖尿病专家委员会报告，1990年) 诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平（mmol/l） 糖尿病症状加随机血糖 11.1 或 空腹血糖 7.0 或 OGTT2小时血糖 11.1 注：需再测一次证实。诊断才能成立 糖代谢状态分类 (WHO糖尿病专家委员会报告，1990年) 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖水平（mmol/l） 空腹血糖(FPG) 糖负荷2小时血糖 (2h FPG) 正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受损（IFG） 6.1-7.0 7.8 糖耐量减低（IGT） 7.0 7.8-11.1 糖尿病（DM） 7.0 11.1 注：2003年IFG的界限值修订为5.6-6.9 mmol/l n严峻的现实 继心血管病、肿瘤之后第三大非传染性疾病 糖尿病患病率：城市已经高达9.7% 我国现有糖尿病患者4千万，居世界第二 50%糖尿病患者一生要接受1次手术 5%的外科手术病人合并糖尿病，老年组10% 糖尿病因白内障、足截肢、肾移植手术几率明 显升高 合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5 6倍 n我们的应对 严格控制血糖 充足的营养支持 严密的术中和术后监测 防止发生急性代谢紊乱 糖尿病与外科手术的相互影响 手术相关因素加重糖代谢紊乱 n 胰岛素拮抗激素（儿茶酚胺、皮质醇、胰高 血糖素、生长激素等）分泌增加 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 n 炎症因子（白细胞介素1、肿瘤坏死因子等） 过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高 糖原分解增多、肝糖输出增加及糖异生作用 增强 n 糖尿病患者低血糖发生率升高 糖尿病与外科手术的相互影响 合并糖尿病增加手术危险及术后并发症风险 n 合并糖尿病显著增加患者手术危险性 糖尿病的各种并发症 n 糖尿病患者术后的主要并发症 酮症酸中毒 高渗性脱水 感染 伤口愈合延迟 严格术前评估 发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险 n 伴有糖尿病但未经诊断者围手术期死亡率 非糖尿病者的18倍 已确诊糖尿病患者的3倍 对所有接受手术治疗者进行糖代谢水平检测 严格术前评估 评估已确诊糖尿病患者的手术风险 年龄65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间90 min 全身麻醉 术前血糖管理 血糖控制的目标 择期手术：空腹血糖7- 10mmol/l(8.5mmol/l) 眼科手术：更加严格5.8-6.7mmol/l 急诊手术：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷 必须纠正，随机血糖1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需行急诊手术的所有糖尿病患者 术前应用胰岛素控制血糖方案 n 方法 术前3天改用胰岛素 3餐前短效胰岛素睡前中长效胰岛素 3餐前短效胰岛素睡前NPH 胰岛素泵 监测指血糖3-4次/天 目标7-10mmol/l 术前血糖管理 术中血糖管理 n 目标：术中血糖6.7-11.1mmol/l n 方法： 生理盐水胰岛素 葡萄糖液胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素液(GIK液) 双通道：生理盐水胰岛素，葡萄糖液 胰岛素抵消量（GLU4g：INS1u） 胰岛素泵：停用餐前量只用基础量 术中血糖管理 葡萄糖-钾-胰岛素液(GIK)滴注 葡萄糖液(5%或10%) 短效胰岛素(胰岛素:葡萄糖为1u:3-4g) 氯化钾1.5g/1000ml (0.75g/500ml) 术中血糖管理 葡萄糖的供给 100125 g/d外源性葡萄糖 基础代谢率增高、禁食 酮症酸中毒危险增加 术中常规补充葡萄糖 葡萄糖的供给 n 输注速度 5-10g/h，同时按比例给予短效胰岛素 n 术中葡萄糖需要量 成年人：2-4mg/kg/min 儿童：5mg/kg/min 术中血糖管理 低血糖的预防 麻醉尤其全麻使患者对低血糖的反应性降低 术中血糖不低于6.5mmol/l 术中血糖管理 胰岛素的强化 下列情况适当加大胰岛素用量 肝脏疾患 肥胖 严重感染 糖皮质激素治疗 CABG 术中血糖管理 围术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础 建议每小时监测不少于1次 血糖监测 n 高分解状态 n 禁食 营养代谢和术后恢复 营养支持 总热量供给维持在2030 kcal/kg/d 术后血糖管理 术术后血糖管理 n小型手术 控制目标：空腹血糖6-7mmol/l，餐后2h血糖 10mmol/l 通过调整口服降糖药的剂量和种类 必要时加胰岛素达到血糖控制目标 术术后血糖管理 n大中型手术 注意糖尿病急性并发症发生，为防止酮症酸中毒 ，输注葡萄糖不150g/d+普通胰岛素抵消 术后禁食者需24h持续静脉滴注，直到进食后改为 皮下注射 BG13mmol/l，生理盐水胰岛素 BG13mmol/l，葡萄糖液胰岛素、双通道或胰 岛素泵 BG4mmol/l，停用胰岛素 伤口完全愈合后，根据情况决定继续使用胰岛素