老年人心房颤动的抗凝治疗ppt课件

老年人心房颤动的抗凝治疗老年人心房颤动的抗凝治疗 - -如何使心如何使心脑获脑获脑获脑获 益更大益更大? ? 首都医科大学宣武医院神首都医科大学宣武医院神经经经经内科内科 北京市北京市脑脑脑脑血管病中心血管病中心 武 剑 是否对脑栓塞有一级和二级预防作用? 房颤导致的房颤导致的脑栓塞急性期的抗凝治疗是的抗凝治疗是 否能够获益否能够获益? ? 房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗 房颤的发生率房颤的发生率 l60岁 人群总发生率为0.5-4% l 70岁 人群总发生率为9% l 75岁 人群总发生率为15%，其中男性 为16.1%，女性为12.2% 房颤缺血性脑卒中发生率房颤缺血性脑卒中发生率 房颤患者缺血性脑卒中的总发生率14.7%(1/3 发生在6个月以内) 30-39岁发生率为6.7%, 80-89岁发生率为 36.2% 非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无 房颤患者的5.69倍 瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣 膜病无房颤患者的19倍 房颤与非房颤患者的脑卒中房颤与非房颤患者的脑卒中 房颤者非房颤者 死亡率25.0%14.0% 急性期严重神经损害73.3%32.5% 6个月再发卒中47.0%20.0% 一年后严重神经功能障碍30.0%10.9% 死亡率 Framingham Study Benjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-952 55 - 74 岁75 94 岁 脑栓塞脑栓塞 各种可改变危险因素对脑卒中的影响 *Based on estimated 700,000 annual strokes. 1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355. 2.Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875. 改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目 345,100 140,000 86,100 65,800 32,900 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 350,000 高血压胆固醇吸烟房颤Heavy EtOH 在美国每年大约 700,000脑卒中 房颤发生栓塞的风险房颤发生栓塞的风险 房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危 险最高； 随年龄增高明显升高； 有脑卒中病史者复发危险较高； 持续时间超过一年伴器质性心脏病者发生率高； 食管超声心动图发现左房血栓、左心耳血流慢和 左心室功能异常示危险增高； 栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿 性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高； 脑栓塞-危险因素分层 危险因素栓塞率(%/年) 高危高危 1. 血栓栓塞或TIA 史12% 2. 高血压病，SBP1606% - 7% 3. LV功能，心衰6% - 7% 4. 高龄 (75)尤其女性 5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危中危 1. 糖尿病8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 3. 65-75 岁 4. 甲亢 低危低危：7575岁岁 中出血率中出血率 (SPAF-II)(SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血4.2%1.6% 颅内出血1.6%0.8% 中国中国RCTRCT研究中的出血事件研究中的出血事件 Event Rate (% )Event Rate (% ) 严重出血严重出血严重严重 + + 轻微出血轻微出血 P 3.0 0 2.0-2.52.0-2.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 卒中率 严重出血率 7.5 2.0 2.7 9.0 靶标范围 2-3 老年人1.6 - 2.5 % INR 预防脑卒中的建议预防脑卒中的建议 组别无危险因素者有危险因素者* 75岁华法令(INR2.0- 3.0）证据级别1A 华法令（INR 1.6-2.5） *具有任何危险因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血压） 心房扑动=心房颤动（证据级别： 2C） 房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别： 1C） 房颤+瓣膜置换，华法林（证据级别： 1C） 注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.53.5），高于常 规的 目标值2.5（范围2.03.0），根据瓣膜置换类型、 位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。 开胸术后短期发生的房颤48小时， 口服华法林，INR2.5（范围2.03.0）（证据级别： 2C） 恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞 危险因素者（证据级别： 2C） 心房颤动心房颤动/ /心房扑动抗栓治疗心房扑动抗栓治疗 二级预防二级预防 对心源性栓塞脑卒中患者的推荐 危险 因素 推荐证据 等级 AF 对伴有持续性或阵发性AF的缺血性卒 中或TIA患者，推荐应用剂量调整（目 标INR= 2.5，范围2.03.0）华法林进 行抗凝治疗 Class I, Level A 对于不能接受口服抗凝治疗的患者，推 荐给予阿司匹林325 mg/d Class I, Level A 二级预防二级预防 对心源性栓塞脑卒中患者的推荐 危险 因素 推荐证据等 级 风湿 性二 尖瓣 病变 对伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，无论是否存在AF，长期华法林治疗（ 目标INR=2.5，范围2.03.0）都是合适的 Class IIa, Level C 不应在华法林基础上常规加用抗血小板药以 避免额外的出血风险 Class , Level C 对于伴有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或 TIA 患者，无论是否存在AF，如在服用华法 林期间仍然出现复发性栓塞，建议加用阿司 匹林81mg/d Class IIa, Level C 脑栓塞急性期的抗凝治疗脑栓塞急性期的抗凝治疗 StudiesRef. #MedicationsControlPt #Benefit RetrospectiveDuke at al. 1986IV heparinPlacebo225No TOASTJAMA 1998IV danaparoidPlacebo1268No HAESTLancet 2000SQ dalteparinASA449No TAISTLancet 2001SQ TinzaparinASA1486No ISTLancet 1997SQ heparinASA/placebo19435No TOPASStroke 2001SQ certoparinDosing404No FISS NEJM 1995SQ nadroparinPlacebo 312Yes FISS-bisCerebrovascular Dis 1998SQ nadroparinPlacebo766No Large artery occlusive disease Lancet Neurol. 2007 SQ nadroparinASA353No Cardioembolic Stroke (Meta-Analysis) Paciaroni et al. Stroke 2007Heparin or LMWHPlacebo4624No The effects of Emergent Anticoagulation on Acute The effects of Emergent Anticoagulation on Acute IschemicIschemic Stroke Stroke 心源性栓塞与抗凝治疗心源性栓塞与抗凝治疗 急性栓塞性卒中肝素试验（ Heparin in Acute Embolic Stroke Trial，HAEST） 结果提示急性期抗凝治疗没有可证实的整体 获益 AF患者脑栓塞后易出现早期出血性转化，抗 凝更容易诱发严重的颅内出血 Berge E, et al. Lancet 2000;355(9211):1205-1210 心源性栓塞与抗凝治疗 快速抗凝预防缺血性损伤试验（RAPID） 平均治疗开始为6小时，接近了某些溶栓临床 试验的时间窗，但是仅入选了67例即中止 对于这一小部分病例的分析提示，90天时的 mRS评分抗凝组没有优势，与阿司匹林相比 ，抗凝组卒中复发率有减少趋势，但没有达到 统计学上的显著性差异（P=0.71） Chamorro A. cerebrovasc Dis 2005; 不建议使用紧急抗凝来预防早期卒中复 发、阻止神经功能恶化或改善预后。 但如果其他资料证实早期抗凝治疗对大 动脉血栓形成或心源性脑栓塞有效，该 建议将会改变。 AHAAHA指南指南(2007)(2007) 中国脑血管病防治指南建议中国脑血管病防治指南建议 急性脑梗塞一般不推荐常规立 即使用 抗凝剂； 溶栓患者，一般不推荐24