糖尿病的心血管病变课件_5

糖尿病的心血管病变 一、糖尿病心血管病变概况 脑血管病 冠心病 周围 血管 病 小（微）血管病变大（中）血管病变 弱 特 异 性 强 （一般管腔直径500微米） （动脉粥样硬化为主） 视网膜病变 肾病变 神经病变 二、糖尿病心血管病变流行概况 5209例随访20年（Framingham study） 男性 女性 主要心血管疾病平均每千人年发病人数 二、糖尿病心血管病变流行概况 v 视网膜病变36% v 糖尿病肾病15% v 神经病变约30% v 心血管病变46% v 外周血管病23% v 血脂紊乱62% v 高血压36% (Lancet.1998;43) 2型糖尿病初诊时合并 v 不稳定心绞痛33% v 急性心肌梗死33% v 脑血管意外者34% v 支架内再狭窄46% v 普查高血压病36% v 冠脉造影阳性20% v 睡眠呼吸暂停10% 下列情况时合并DMIGT (国内会议资料荟萃) 1.Diseases of heart 2.Malignant neoplasms 3.Cerebrovascular diseases 4.Chronic respiratory diseases 5.Accidents 6.Diabetes mellitus 7.Influenza and pneumonia 8.Alzheimers disease 9.nephrosis 10. Septicemia US2000年死亡原因排序 二、糖尿病心血管病变流行概况 Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85 糖尿病主要死亡原因 v 肾病12.8% v 冠心病12.3% v 脑血管病变16.4% 日本.坂本.9734例 v 肾病7.0% v 冠心病54.5% v 脑血管病11.3% Joslin Clinic 4290例 N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92 二、糖尿病心血管病变流行概况 l 糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3 l 糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍 l 糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35% l 糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍 糖尿病患者心血管病变预后差 （Haffner SM et al .Engl J Med .1998） 三、糖尿病心血管病变危险因素 LDL水平增高 高血压 年龄 吸烟 蛋白 糖基 化 氧化 应激 PKC 活性增 强 高凝 状态 遗传易感性强 一般人群AS高危因素 脂质 三联征 高INS 血症 糖尿病糖尿病 微量白 蛋白尿 餐后代 谢紊乱 男性 四、动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤 v胶原糖基化 vLDL、RTL v高血压 v氧化应激 v吸烟 v感染 血小板聚集及粘附 AS形成 v巨嗜细胞吞噬脂质 v血管平滑肌细胞移动 v局部血栓形成 v纤维斑块、钙化 v高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应 v炎症因子：CRP、SAA v细胞因子：IL、TNF 、 VW v黏附分子：ICAM、VCAM v血小板聚集：各种血管因子、前列腺素 炎症反应与增殖 v白细胞 v血小板 v平滑肌 v胰岛素 v内皮C 五、糖尿病心血管病变临床特点 l糖尿病性冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小、 l心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 l糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降 ） 糖尿病性心脏病 五、糖尿病心血管病变临床特点 l人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 l性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 l病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出 l预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆 糖尿病性脑血管病 l人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* l性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性 l不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展 l预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病性周围动脉病变 五、糖尿病心血管病变临床特点 男女 间歇性跛行 足背动脉波动消失 下肢动脉内钙化 37.7% 34.5% 60.9% 24.3% 37.6% 32.2% *619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版) l原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右 l肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右 l肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 l单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 l单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 l卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差 糖尿病与高血压 五、糖尿病心血管病变临床特点 六、糖尿病心血管病变的防治 A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B-Blood pressure：抗高血压治疗 C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综 合 治 疗 糖尿病的综合治疗 五、糖尿病心血管病变的防治 综合治疗的益处（循证医学资料） 缩写试验名称药物观察项目效果DM亚组 AAPT CAPRIE 抗血小板试验 氯吡格雷：阿司匹林 阿司匹林 氯吡格雷 所有缺血终点 与阿司匹林比 -25% -8.7% BHOT HOPE 高血压理想试验 心脏病后果预防评估 非洛地平 雷米普利 心血管事件 联合终点-22% -50% -25% C4S DAIS 北欧辛伐他汀生存试验 糖尿病AS干预试验 辛伐他汀 非诺贝特 总死亡率 管腔狭窄进展 -32% -40% -43% DUKPDS英国DM前瞻性研究降糖药 阿替洛尔 DM相关终点 大血管病变 -12% -34% E STOP-NIDDM DPP IGT干预试验 糖尿病预防计划 阿卡波糖 双胍/生活 IGT-DM IGT-DM -21% -31%-58% 五、糖尿病心血管病变的防治 生活方式干预 纠正不良生活习惯 保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安 五、糖尿病心血管病变的防治 降糖治疗要点 纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c） 降糖治疗是否利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight） 降糖治疗是否利于纠正多重危险因素（DBI、TZD） 降糖治疗是否加速心血管疾病进展（hypo、SU、INS） 短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除 合并心血管事件初期持续小剂量胰岛素静脉点滴治疗 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在 五、糖尿病心血管病变的防治 调脂治疗要点 关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C） 强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG） 血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切） 兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合 ） 危险水平血脂水平（干预极高危人群的“正常血脂 ”） LDL2.6mmol/L HDL1.0mmol/L TG 1.5mmol/L TC 4.6mmol/L 靶目标 冠心病 等危症 未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险 调脂治疗目标 调脂药物选择 血脂谱分析 LDL2.6 TG1.7 HDL1.0 LDL TG HDL混合 丙丁酚 树脂 他汀 贝特 烟酸 生活方式干预 五、糖尿病心血管病变的防治 降压治疗要点 强调24小时平稳控制血压 首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压 单纯收缩压高的可干预性 高血压和糖尿病执行工作组：（ 2000） （the Hypertension and Diabetes Executive Working Group） 最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHg American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61 降压达标治疗建议措施 American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61 血压超过目标15/10mmHg Scr1.8mg/dl 血压超