甲状腺炎分类及诊治_1课件

甲 状 腺 炎 江苏省原子医学研究所 江 苏 省 江 原 医 院 无锡市甲状腺病研究所 包建东 概述 甲状腺炎是一组炎症性或类炎症性的甲 状腺疾病 至今仍没有一个理想的分类，所谓急性 、亚急性及慢性甲状腺炎，只反映病程 的长短，它们彼此之间无内在联系，也 不互相转化，各有各的病因、病理改变 、临床特点和预后转归 分类 按病程分类：分为急性、亚急性、慢性甲状腺 炎 按病理改变：可有感染性与非感染性、化脓性 与非化脓性、假结核性肉芽肿型等 按病因分类：感染性甲状腺炎、自身免疫性甲 状腺炎、其他 急性甲状腺炎 甲状腺对感染有明显的抵抗能力 组织中存在大量的碘 甲状腺具有丰富的血供 甲状腺组织产生的过氧化氢 甲状腺所处位置的特殊性 某种情况下，特别是儿童，梨状窦到甲状腺的 瘘管未闭，可能造成左叶甲状腺容易形成脓肿 。在免疫功能受损的病人，可能会发生真菌感 染 病因 细菌感染：链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、沙 门氏菌、类杆菌、巴斯德菌、结核菌等 真菌感染：机体“免疫受损”，如恶性肿瘤或 AIDS时。粗球孢子菌、曲霉菌、白色念珠菌、 诺卡菌等 感染途径：梨状窦通过内瘘直接扩散、直接感 染、败血症 好发部位：甲状腺左叶 好发于结节性甲状腺肿，也可以发 生在正常的腺体 病理 初期有大量多形核细胞和淋巴细胞浸润 ，常伴有坏死和脓肿形成 愈合时有大量纤维组织增生 起病前已有结节性甲状腺肿者易产生脓 肿，如甲状腺本来正常者，广泛化脓多 见。脓液可浸入深部颈组织，甚至进入 纵隔，破入气管、食道 临床表现 全身症状：发热 甲状腺部位疼痛 甲状腺肿大和局部发热、触痛。甲状 腺常为一侧肿大，质地较硬 有脓肿形成时，局部可有波动感 通常无甲亢和甲减的症状和体征 诊断 颈部疼痛应考虑甲状腺炎的可能性 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 亚甲炎：疼痛相对较轻、血沉明显升高、白细 胞正常或轻度升高、甲状腺功能早期可升高 最常用的鉴别手段：甲状腺摄碘率，亚甲炎降 低，局灶性的细菌性甲状腺炎正常。甲状腺显 像：亚甲炎模糊，局灶性甲状腺炎正常 最有效的鉴别手段：甲状腺细针抽吸活检（ FNAB）。CT、B超对于鉴别局部脓肿有帮助， 但CT并不常用 治疗原则 病因治疗 抗生素 抗真菌 手术切除 引流 重复进行脓肿引流以促进愈合， 必要时行外科探查和切开引流 对症处理 包括卧床休息、退热、局部 热等 亚急性甲状腺炎 De Quervain（德奎尔）1904年报告 本病涉及名称有： 肉芽肿性甲状腺炎 巨细胞性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 亚急性疼痛性甲状腺炎 德奎尔甲状腺炎等 病因 病因未明，一般认为同病毒感染有关 病毒感染：包括腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺 病毒、流感病毒等。仅二例患者甲状腺组织培 养出腮腺炎病毒 自身免疫：存在TSH受体的抗体，致敏T淋巴细 胞 病毒易感性基因。有报道，72%的亚甲炎病人 HLA-BW35阳性 有些影响免疫系统的治疗方法也导致了亚甲炎 的发生 病理学 腺体常常是对称性肿大，也有不对称的，以其 中一叶为主 甲状腺腺体可能与自身的被膜或邻近肌肉的包 膜相粘连 病变组织呈黄色或白色，较正常为硬。与癌有 显著的相似性，病变质地坚实、致密，苍白色 ，与正常甲状腺边界不清 镜检最具特征性的改变是肉芽肿，其中由巨细 胞成群集中在退化的甲状腺滤泡中 细胞凋亡机制可能与亚甲炎的形成有关 发病率 亚甲炎是一种不常见的疾病 Woolner等在Mayo医院5年中确诊162例亚甲炎 病人，占同期1250名Graves病人的1/8 很少在儿童中发生，女性发病率高，男女之比 1：3-6 发病年龄集中在30-50岁之间 临床表现 特征性表现：甲状腺部位有疼痛和压痛。急性 起病，亚急性病程 甲状腺腺体肿大、质地中等-硬，触诊可有结 节感、表面平滑 一半病人在起病一周内可出现甲状腺毒症的症 状，约有1/4的病人会发生短暂性甲减，最后 甲状腺功能恢复正常。发生永久性甲减的患者 不超过10% 有时无疼痛，常诊断为不明原因的发热 诊断 典型病例根据症状、体征、实验室检查可作出临床诊 断 Ito Hospital提出的诊断标准为： w 甲状腺肿大、质硬、疼痛、触痛，常伴上呼吸道感染症 状和体征：发烧、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等 w 血沉增快 w RAI-U受抑制 w 一过性甲亢 w 甲状腺抗体：Tg-Ab、Tm-Ab或TPO-Ab阴性或低滴度 w 甲状腺穿刺或活检：有多核巨细胞或肉芽肿改变 符合4条可诊断 鉴别诊断 颈前肿块伴疼痛可见于下列疾病： 甲状腺结节伴急性出血 急性化脓性甲状腺炎 疼痛的桥本甲状腺炎 迅速长大的甲状腺癌 甲状舌骨囊肿感染 腮裂囊肿感染、颈前蜂窝织炎等 亚甲炎、甲状腺结节伴急性出血占全部病例的 90以上 治疗原则 轻症病人可能无需治疗，多数病人必须进行治疗 非甾体类抗炎药物或阿斯匹林可以使症状缓解 强的松治疗原则：大剂量、分次口服、逐步减量、疗 程约12-16周 左旋甲状腺素可能对于已度过甲状腺毒症期的亚甲炎 病人有帮助 恢复过程中有一个明显的标志是24小时吸碘率短暂升 高，可高达Graves病的水平 如反复不愈，可配合中药治疗或皮质激素的甲状腺内 注射治疗，甚至采用手术或131I治疗 少见永久性甲减后遗症，如有发生，需给予替代治疗 预后 超过90%的病人可以完全恢复正常 甲减时，需要终生甲状腺激素替代治疗 甲状腺实质内可能显示出不规则的疤痕 血清Tg升高可能持续一年以上 大约有2%的亚甲炎病人可能触发反应性B 细胞产生TRAb 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 与产后期无关的散发型无痛性甲状腺炎 (sporadic type painless thyoiditis ，SPT)于1975年始被确认 最近10余年来，这种自限性的具有重要 临床意义的综合征得到了更多的重视， 它被认为是自身免疫性甲状腺炎（AITD ）的恶化 组织病理和免疫学研究提示本病病因可能与自身免疫 有关 证据包括 本病的病理改变与桥本甲状腺炎相似 血清中存在TPO-Ab，散发型约50抗体阳性 本病可与其它自身免疫病，例如干燥综合征、狼 疮综合征、自身免疫性Addisons病共存 患者可曾有过自身免疫性甲状腺病，如Graves病 或桥本病的病史 50的SPT缺乏自身免疫血清学证据，可在短期内完 全缓解，提示本病除了自身免疫外，可能还存在其它 因素如感染因素等 病理 淋巴细胞浸润是其特点 可有亚急性甲状腺炎相似的滤泡结构破 坏和纤维化 罕见异物巨细胞和桥本甲状腺炎的特征 性生发中心 临床表现 本病可能占甲状腺功能亢进症的520，23 病人为女性，30-40岁多见 甲状腺功能紊乱的临床过程与亚急性甲状腺炎相 似 甲状腺毒症期，一般不超过3个月 甲状腺功能正常期，很短 甲状腺功能减退期，大多病人无症状，此期一般 为18个月 最后，甲状腺恢复正常功能 极少数病人可永久性甲减。部分病人可反复发作 实验室检查 疾病早期，T3、T4升高、RAI-U降低或少 数正常，与亚甲炎十分相似 甲状腺功能恢复期，RAI-U也渐恢复正常 ，少数病人3月后可高于正常 FNAB有诊断价值，淋巴细胞浸润是其特点 甲状腺彩色多普勒无特征性改变 50%的病人Tg-Ab、TPO-Ab阳性 90%的病人TRAb阴性 诊断线索 当临床遇到甲状腺毒症的病人时，不应立即作出 Graves病的诊断，应考虑到SPT的可能性 甲状腺轻度肿大或不肿大，无血管杂音，质地中等 无Graves病的眼征和眼球外突以及胫前粘液性水肿 甲状腺彩色多谱勒甲状腺内血流量无明显增多、甲状 腺上动脉的流速不高 TRAb正常 RAI-U低于正常或正常 鉴别诊断 和亚急性甲状腺炎的临床过程及实验室 检查相似，需作出鉴别 早期、典型的SPT与Graves病不难鉴别， 当遇到SPT恢复期RAI-U高于正常时，则 不易鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎虽然也可有甲 亢的表现，但其RAI-U常在正常高界或高 于正常，且甲亢症状很少自然缓解 治疗 治疗为对症治疗 有甲亢时，常规剂量心得安或倍他乐克即可 不必用抗甲状腺药物，但PTU抑制T4转化为 T3或一时难以与Graves病作出鉴别时，可以 一试 手术与131I治疗应禁忌 一般不需要用糖皮质激素治疗，但强的松能 明显缩短甲亢病程。甲减期可给甲状腺激素 替代治疗3-6个月，然后停药，轻症病人不必 治疗 产后甲状腺炎 产后无痛性甲状腺炎是一种自身免疫性 甲状腺炎，在产后发病率为5%-10%，产 后1-6个月发病。与散发型无痛性甲状腺 炎极为相似，是发生在产后的亚急性淋 巴细胞性甲状腺炎 发病机理 本病病因可能与自身免疫有关 妊娠期母体免疫功能相对减弱，细胞免疫和体 液免疫均受抑制 患有自身免疫性甲状腺疾病的病人，分娩后可 出现暂时性免疫反跳，甲状腺滤泡急剧破坏， 血中甲状腺激素水平一过性增高而出现甲亢表 现，继而出现甲减表现 50的病人有AITD家族史。HLADR3、DR4和 DR5多见 病理 甲状腺组织淋巴细 胞浸润，无发生中 心和淋巴滤泡形成 ，为本病最显著的 病理学特征 临床表现 特征为产后一过性、无痛性、弥漫性或结节样 甲状腺肿大，有40%病人具有特征性甲状腺功 能演变过程。有些病人无甲状腺功能变化，仅 查体时发现无痛性甲状腺肿大 起病初期多数表现为甲亢，与SPT相比，症状 轻微、持续时间短，一般2-4周甲亢基本恢复 正常 继发甲减，与SPT相比，症状较重、持续时间 长，一般2-6月甲减基本恢复正常，少数病人 发生永久性甲减 临床表现 特征为产后一过性、无痛性、弥漫性或结节样 甲状腺肿大，有40%病人具有特征性甲状腺功 能演变过程。有些病人无甲状腺功能变化，仅 查体时发现无痛性甲状腺肿大 起病初期多数表现为甲亢，与SPT相比，症状 轻微、持续时间短，一般2-4周甲亢基本恢复 正常 继发甲减，与SPT相比，症状较重、持续时间 长，一般2-6月甲减基本恢复正常，少数病人 发生永久性甲减 实验室检查 与SPT相似 鉴别诊断 本病易与Graves病、亚甲炎、慢性淋巴细胞性 甲状腺炎相混淆，应仔细鉴别 甲状腺吸131I率降低有别于其它类型甲亢，对鉴别 十分有意义 与亚甲炎有许多相似之处，主要区别是本病无甲 状腺疼痛，组织细胞学征象也明显不同 临床经过与慢性淋巴细胞性甲状腺炎不同，细胞 学有相似之处，即都有大量淋巴细胞浸润，但本 病无生发中心和淋巴滤泡形成。处甲减期时，需 结合病史，短期给予甲状腺激素替代治疗，停药 后随访观察 治疗 治疗为对症处理 甲亢期，常规剂量心得安或倍他乐克即 可，不必用抗甲状腺药物 甲减期可给甲状腺激素替代治疗2-6个月 ，然后停药，轻症病人不必治疗 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称自身免疫性甲状腺炎 Hashimoto（桥本） 1912年 Volpe（1991）将自身免疫性甲状腺炎细分为： 淋巴细胞性甲状腺炎 桥本甲状腺炎（有甲状腺肿的自身免疫性甲状 腺炎） 慢性纤维性甲状腺炎 儿童及青少年的淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎 无痛性或寂静型甲状腺炎 特发（原发）性甲状腺功能减退（萎缩性自身 免疫性甲状腺炎） 病因及发病机制 HT是器官特异性自身免疫疾病，发病机制尚不十 分明确 环境因素也是发病的重要原因 TPO-Ab能固定补体，可能有“细胞毒”作用 甲减原因是甲状腺刺激阻滞抗体（TSBAb）的产生 、TPO-Ab与过氧化酶结合、细胞毒作用 细胞凋亡在HT的发病机制中起重要作用 吸烟也已经被认定为是甲减的一个危险因素，但 相关的机理不明 病理学 大体形态 双侧甲状腺弥漫肿大，有完整包膜，质地坚韧 ，切面均匀浅红带苍白或棕灰色 镜下形态 甲状腺滤泡减少，不含胶质或含少量胶质。上 皮萎缩，细胞核退形性变 灶性滤泡上皮细胞轻度异型，出现胞浆嗜 酸 性变的腺上皮细胞 间质有大量小淋巴细胞和生发中心细胞，形成 淋巴滤泡，不同程度纤维组织增生 临床表现 实际发病率远高于临床诊断率 女性多见，是男性的420倍，各年龄均 可发病， 3050岁多见 本病可能是青春期甲状腺肿最常见的原 因 HT表现为形态和功能方面的变化 常见有功能正常的甲状腺肿、亚临床甲 减和甲状腺肿、原发性甲减、甲减和甲 亢交替 HT最突出的临床表现是甲状腺肿大，肿 大可轻度至重度 甲状腺肿可多年不发生改变，但通常甲 状腺逐渐增大。少数发展成甲状腺萎缩 ，少数病人甲状腺可迅速增大，但罕见 有压迫颈部器官，导致呼吸困难和吞咽 困难 首诊时有20%的病人存在甲减的症状和体 征 每年约有325%的亚临床甲减发展成明显 的甲减 25%的甲减病人可能在数年后自发地恢复 正常功能 怀孕期间HT可能缓解，包括甲状腺肿大 缩小、甲减好转和抗体下降 分娩后26个月加重，抗体水平升高，这 种现象反映了怀孕期间免疫抑制效应 极少数病人可伴发浸润性突眼，原因不 明。其甲状腺功能状态可正常，减退或 亢进，突眼度可18mm，眼外肌间质有 大量淋巴细胞、浆细胞浸润，成纤维细 胞增生；粘多糖增多，眼外肌水肿、体 积增大，病变常先累及下直肌和内直肌 有报告HT合并癌的发 生率为5-22%，尤 其甲状腺内有孤立结 节者，Off报告146例 CLT有孤立冷结节者 ，手术证实32合并 甲状腺癌 实验室检查 细针穿刺细胞学：吸出物多为灰白色或淡红色糊状物 镜检：早期滤泡上皮破坏较轻，细胞团较小，背景为 大量散在的淋巴细胞 TPO-Ab、Tg-Ab升高 甲状腺功能试验与疾病阶段有关。早期T3、T4可正常， TSH可升高，吸131I率可正常或升高，但可被T3抑制试 验所抑制。后期甲状腺吸131I减低，T4降低、T3可维持 正常，并逐渐降低，此时出现明显甲减表现 甲状腺显像：核素分布可均匀、不均匀或表现为“冷 结节” 高氯酸钾排泌试验60患者为阳性 甲状腺B超：B超对诊断本病无特异性，但对诊断仍有 一定帮助 ESR可增速 诊断 甲状腺肿大、质坚韧，有时峡部大或不对称，或伴结节 FT3、FT4、TSH随不同甲状腺功能状态而不同。TSH升高更 有助于本病的诊断 TPO-Ab、Tg-Ab升高 甲状腺核素显像不均匀分布。高氯酸钾排泌试验阳性 RAI-U可低、可高、可正常。RAI-U升高，可被T3抑制试验 抑制 FNAB方法简便，有确诊价值 以上诊断条件中，国外学者认为，甲状腺抗体阳性和TSH 水平升高对诊断已足够，已开始淡化FNAB的应用。FNAB依 然是确诊的重要手段 甲状腺激素治疗 HT伴甲减者：须长期用L-T4替代治疗 一般从小剂量开始，通常不超过200gd 老年或有缺血性心脏病者，最好用L-T4治疗，并从25 50gd开始，间隔2-4周或更长时间，逐渐增加剂量 妊娠期患者应增加L-T4剂量2550 HT伴亚临床甲减者：治疗同上。一般从小剂量开始，L -T450-100gd治疗1年，约24的病人甲状腺功能可 恢复正常 HT甲状腺功能正常者，如无症状、甲状腺较小，可随 访观察不急于治疗；甲状腺肿明显者，可给L-T4治疗 糖皮质激素治疗 本病为器官特异性的自身免疫病，但一 般不使用激素治疗。当甲状腺明显肿大 、疼痛、质地坚硬时，可加用强的松20 30mgd，好转后逐渐减量，用药2-3月 外科治疗 对于甲状腺肿大有较明显压迫症状,尤其是压迫气管, 呼吸困难者 临床上疑并发肿瘤或FNAB提示为癌者 随访过程中出现单发结节，甲状腺激素治疗后结节不 缩小时 当实质性结节表现为“冷”结节时 B超发现结节内存在砂粒样强回声 出现声音嘶哑、声带麻痹者 颈部淋巴结肿大并有融合 甲状腺肿大明显，病史长，药物治疗效果不佳，本人 要求手术者则应考虑手术治疗 HT并甲亢时，应用抗甲状腺药物治疗， 一般不用131I治疗，也不选手术治疗 桥本伴一过性甲亢，则甲亢为症状性， 对症处理即可 Riedels甲状腺炎 1896年， Riedel描述了一种慢性硬化性 甲状腺炎，女性好发。本病倾向于甲状 腺完全的破坏，以及经常引起颈部的压 迫症状。本病十分罕见。因病变甲状腺 质地坚硬如木故又称木样甲状腺肿 病因 病因不明。可能与自身免疫有关，也可 能与感染或药物有关 抗甲状腺抗体阴性或滴度很低，也有报 道称67%的病人存在抗甲状腺抗体、甲状 腺中存在一定比例的B细胞和T细胞，提 示是自身免疫性疾病或相关的疾病。纤 维化可能与TGF-1的作用有关 病理特征 甲状腺的纤维化改变。受累部分质地坚硬，病 变常侵犯周围组织 腺体结构被破坏，腺体被致密的纤维组织所替 代，这些纤维分散在孤立的滤泡之间，有时在 滤泡中可有少量的胶质，可