腹腔鏡膽囊切除術全期護理课件

腹腔鏡膽囊切除術全期護理 組別：第六組 組員：四年愛班 16 凌育涵 17 孫修韻 20 張毓婷 23 陳律君 28 曾婉慈 30 黃冠雯 33 黃詩婷 45 駱瑞鳳 47 謝雅竹 48 韓依儒 指導老師：廖麗琴 目錄 前言 文獻查證 基本資料 護理計劃 參考文獻 前言 傳統的剖腹式膽囊除術術後傷口疼痛、疤痕 雅、住院天長及術後復原緩慢等問題，一 直困擾著醫師及患者。 腹腔鏡膽囊除手術發展以來，迅速為外科醫 師及病患所接受。 此種術式但術後傷口疼痛輕微、疤痕美觀、 住院天減短、病患恢復迅速、增加社會生產 力、醫院更可增加病床使用，實為治療膽囊 結石一種經濟有效而且安全的方式。 文獻查證 膽結石 腹腔鏡手術 腹腔鏡膽囊除術 膽結石 病因 膽結石的成因一般認為是膽汁中三種主 要成份，膽固醇、卵磷脂、膽酸鹽中的 膽固醇或膽酸鹽濃超過飽和界限導致 膽汁無法保持液體態而形成結晶，並 沉澱在膽囊及膽管中。 解剖位置 膽結石 症 大多的膽結石患者是沒有症的， 有症出現，患者多半主訴右上腹疼痛 或輻射至背痛，通常合併黃疸。 當黃疸發生時，病患鞏膜呈黃色，可能 解茶色尿及灰白色糞便。 膽結石 診斷 實驗室檢查：血液檢查中膽紅素、鹼性 磷酸酶、SGOT、SGPT上升或尿液中出 現尿膽紅素，都可能代表膽道阻塞。 內視鏡逆行性膽胰攝影(ERCP) 經皮穿肝膽道攝影(PTC) 腹部超音波 膽結石 非手術治療 結石溶解術 體外震波碎石術(ESWL) 內視鏡括約肌開術(EST) 內視鏡逆行性膽道引流術(ERBD)及內視 鏡鼻膽管引流(ENBD) 經肝穿刺法 膽結石 手術治療 剖腹膽囊除術、總膽管開摘除術 腹腔鏡膽囊除術 肝葉除及T管引流 腹腔鏡手術 腹腔鏡手術是從2至4個0.2至1.0公分的傷口， 將精密的手術器械置入體內對疾病診斷或治療 。 腹腔鏡利用攝影機及纖維光學等影像系統使手 術再是操作者一人以眼睛經內視鏡來窺探腹 腔的視野，而是在電視螢幕上放大且看到腹腔 情形，進而施行各種腹腔手術。 凡是參與者均可藉由電視影像系統一目瞭然， 甚至還可以錄影方便醫生像病人、家屬解釋， 成為病人與醫生的溝通管道。 腹腔鏡手術 腹腔鏡手術 對病人而言的優點 失血量少。 傷口小、具美容效果。 肌肉神經需斷。 住院時間短，增加病床的流動及使用 。 屬侵襲性小的手術，恢復快，術後粘連 情形少且疼痛輕微、較舒適。 腹腔鏡手術 對醫師而言的優點 影像放大18倍以上，會有視力的問題 。 影像共享，參加手術的所有人員在同一 時點，看到同一畫面。 傷口拉扯少，助手像傳統手術，只當 機器人。 腹腔鏡手術 缺點 手術時間較傳統手術時間長。 須在全身麻醉下進行手術，增加麻醉的 風險。 傷口感染。 手術中手術後的出血。 腹腔鏡手術 合併症 肩膀酸痛 腹部脹痛 腰酸背痛 腹腔鏡膽囊切除術 1987年，法國Mouret醫師首創腹腔鏡 膽囊除術。 由於醫療科技進步，根據美國統計，從 1991年後短短四年內，腹腔鏡膽囊除 術之目即超越了傳統的開腹手術。 時至今日，除非因病情無法以腹腔鏡處 理，否則應該沒有醫師與患者願意以開 膛剖腹的方式來處理膽囊結石。 腹腔鏡膽囊切除術 適應症 有合併症之單純膽結石 急性或慢性膽囊炎 有性疑慮之膽息肉 其他須摘除膽囊的特殊考慮 腹腔鏡膽囊切除術 手術方式 將病人麻醉並以同於做剖腹膽囊除的 術前準備方式處理病人，但得再放置導 尿管及鼻胃管以減除膀胱及胃內壓力及 減少套管針所可能造成傷害的危險性。 腹腔鏡膽囊切除術 手術方式 先在肚臍下緣開約2公分的傷口，插入 充氣針灌入二氧化碳做人工氣腹，用以 增大腹內空間，接著插入直徑一公分的 套管，並由套管放進直徑一公分的腹腔 鏡，且與腹腔鏡的視訊螢幕系統連結， 好檢查腹內況。 腹腔鏡膽囊切除術 手術方式 另外於腹部上適當位置再三個口， 口約1公分及0.7公分，以利其他手術器 械進出，然後開始進行膽囊除手術， 最後自肚臍下口取出已抽掉膽汁而縮 小的膽囊，再縫合所有傷口。 腹腔鏡膽囊切除術 與傳統開腹式的比較 腹腔鏡 住院25天 恢復時間約一週 疤痕四個小口 術後疼痛極小 膽管傷害比例高 殘留結石比例高 風險低 傳統剖腹 住院約710天 恢復時間約三到六 週 疤痕約1520公分 術後疼痛較痛 膽管傷害比例低 殘留結石比例低 風險高 腹腔鏡膽囊切除術 腹腔鏡膽囊切除術 與傳統開腹式的比較 與開腹式膽囊除術相比，接受腹腔鏡 膽囊除術的病人在等待回至工作崗位 並從事日常活動時所需的時間減少了。 開刀時造成膽管損傷的危險無疑地與 手術小組經驗有關，但整體而言腹腔鏡 式的危險是開腹術時的五倍之高。膽 管損傷可能會發生在0.31%之病人身上 。 腹腔鏡膽囊切除術 合併症 置入充氣針或套管針 手術中：(1)傷及腸道 (2)傷及血管 (3)傷及橫膈造成壓力性氣胸 手術後：(1)套管針插入口處流血 (2)皮下氣腫 後期：(1)套管針入口處有疝氣形成 (2)腸絞扼的現象 腹腔鏡膽囊切除術 合併症 膽道系統的損傷 手術中：(1)傷及總膽管及肝管 (2)右肝動脈或膽囊動脈出血 (3)膽囊穿孔造成膽汁以及膽石外洩 手術後：(1)肝臟處有出血及膽汁洩漏 (2)剩餘的膽囊管有膽汁漏出 (3)膽管中有殘餘的結石 其他併發症：(1)透熱器或雷射引起腸道受損 (2)手術後肩部發生疼痛 腹腔鏡膽囊切除術 合併症 可能暫時性症包括傷口疼痛、腹瀉及 上述可能之合併症等。到目前為止除少 會長久腹瀉及傷口疼痛外，並無顯著 永久性後遺症的文獻報告。 腹腔鏡膽囊切除術 由於腹腔鏡膽囊除手術視野同於一 般傳統大傷口剖腹式膽囊除手術，因 此當手術部位嚴重沾黏，容出血或解 剖構造辨別，造成以此種方式手術 可能會增加併發症發生的機時，可能 會改成傳統剖腹膽囊除手術，其機 約為3 20。 腹腔鏡膽囊切除術 禁忌症 無法接受全身麻醉者 出血傾向者 曾經接受腹部手術或腹內發炎後引起嚴重腹膜 粘黏者 腹膜炎 過肥胖 懷孕婦女 適合氣腹態，如：心臟及肺臟疾病者 腹腔鏡膽囊切除術 護理指導手術前的準備： 完成檢查：抽血、胸部X光檢查、心電圖檢查。 至病房報到後，護理人員收集個案資料。 醫師將會做身體檢查，詢問病史（有無凝血異常、藥 物過敏、心臟、肺臟疾病等）及有關膽囊結石或膽囊 炎的症。 簽署手術和麻醉同意書。 傍晚麻醉科醫師或護士會來探訪您，並進行評估。 晚上12點以後禁食。如果原來有服用其他藥物，詢問 醫師是否需要照舊繼續服藥。 告知個案手術時間，前6-8小時禁食，幫個案打上點 滴，準備接受手術。 腹腔鏡膽囊切除術 護理指導手術當天的治療： 幫個案打上點滴，直到手術後可以吃東西為止。 手術前禁食，也可以喝水。 換上手術衣，取下身上的東西，如：手錶、戒指、項 鍊、活動假牙.等，如有貴重物品可交由護理站保管 。 等待手術室通知，由工作人員送至手術室。家屬在手 術室外等候。 在手術室由麻醉醫師為個案做全身麻醉。 手術後由工作人員將個案送到麻醉恢復室觀察，再轉 回病房休息。 回病房後個案採半坐臥式姿勢（可翻身），6小時後即 可下床從事輕微活動。 腹腔鏡膽囊切除術 護理指導手術後的照顧： 點滴注射通常於手術後24小時內拔除，改口服抗生素 。 術後個案的腹部會有3-4個小傷口，傷口縫合使用可吸 收線，外貼美容膠帶，需拆線、換藥。需注意傷口 有無滲血情形，隨時通知醫護人員。 術後傷口周圍會有輕微麻木現象，觸摸起來像硬塊是 正常現象。 因手術採全身麻醉，會使肺部分泌物增多，請個案持 續多做深呼吸、咳嗽，幫助肺擴張並有利於痰液咳出 。 腹腔鏡膽囊切除術 護理指導手術後的照顧： 少人術後可能有輕微肩痛及腹漲，是因手術過程中 打入二氧化碳至體內，使橫隔受到刺激所致，告知個 案必過於擔心。 手術後6-8小時，無嘔吐情形，可開始清流質飲食（ 如水、果汁等），排氣後可開始吃低脂軟質食物。 手術後傷口會有輕微疼痛，可依醫囑服用止痛劑。 請個案早期下床活動，以促進傷口癒合。65歲以上老 人手術後下床活動時，請注意安全，避免跌倒發生。 腹腔鏡膽囊切除術 護理指導出院注意事項： 術後24-48小時可出院，出院後一週可恢復正常活動。 傷口需交代個案：除非有滲液，請勿私自拆除，保持 清潔、乾燥即可。可擦澡，避免淋浴；後三天即可 淋浴，浴後立即擦乾。 應持續低脂清淡飲食一個月，避免油膩和會產生脹氣 的食物，如牛奶、地瓜、豆類等。 出院後一周內請至門診追蹤複查。 適當休息、避免便秘、抬重物，做較粗重工作。 有任何緊急問題，如發燒、急性腹痛、嚴重腹瀉、 傷口紅腫熱痛、出血或滲液很多時，請立即返院就診 。 出院後，應定期回醫院複診。 資料收集 個案基本資料 入院經過 現在病史 Goden 十一項功能健康型態 異常檢驗值 個案基本資料 陳如 女性 68歲 158cm，70kg 婚姻況為已婚 入院日期：98年11月24日 入院經過 主訴右上腹反覆疼痛，且最近一個月在 每次晚餐後有腹脹及右上腹悶痛的情形 ，此疼痛同時會傳導至右肩胛，並伴隨 噁心、嘔吐的現象。 於98年11月24日當天中午11點30分，突 然發生右腹劇烈絞痛，送至急診室求診 ，測量體溫：38.9、脈搏：98下/分、 呼吸：20次/分、血壓：138/88mmHg。 現在病史 經一系列檢查後，診斷為急性膽囊發炎且有膽 結石的情況，於是進行經腹腔鏡膽囊除手術 並住院治療與觀察。 手術名稱：經腹腔鏡膽囊除術 Laparoscopic Cholecystectomy 11月25日個案傷口無紅腫、發炎現象，有少量 滲血情形，予傷口護理後，以小紗布覆蓋；主 訴有輕微腹瀉及傷口及肩背疼痛，疼痛指為 3分，給予止痛藥並持續以抗生素治療。 現在病史 11月26日個案傷口癒合情形佳，仍有少 量滲血，但無紅腫、發炎現象，予傷口 護理後，以小紗布覆蓋，持續以抗生素 治療。 11月27日個案傷口癒合情形佳，已無滲 血情形，也無腹瀉及肩背疼痛情形，醫 生評估個案情形與教導個案及其家屬手 術後的飲食原則及注意事項後，即允許 出院。 Goden十一項功能健康型態 健康知覺與健康型態： 自認過去健康況良好，但近十幾年來 因為年紀變老使得腸蠕動減低，降低腸 胃道消化吸收的功能，造成便秘情形產 生，因此為了要使解便順暢，除了多吃 蔬果多喝水以及多運動外，偶爾也會到 藥局購買甘油球，自行灌腸解便，無抽 煙、喝酒等良嗜好，沒有發生藥物過 敏及食物過敏情形。 Goden十一項功能健康型態 營養與代謝型態： 平時在飲食上並沒有宗教或文化之類的限制， 但因跟孫子同住的關係，增加吃速食的機會， 但媳婦會考量到婆婆有便祕、體重過重及甜鹹 味覺辨識降低，而特別設計菜單，例如：多準 備富含膳食纖維的蔬果等，過去沒有食物或藥 物過敏的經驗，家人有定期買維他命複合物供 個案服用，因有便秘的情形，所以盡量每天都 能喝1200c.c.1500c.c.的水。 Goden十一項功能健康型態 排泄型態： 每日排尿次約45次，每次約間隔45小時 ，尿液呈淡黃色量中，排尿過程順暢無解尿困 難或疼痛情形，需靠藥物輔助可自解順暢。 常有便秘的情形，有時還會因為便秘過久而造 成發燒，因此為了避免此情形再發生，超 過一星期尚未排便，便會去藥局購買甘油球， 自行灌腸。排汗功能正常，平時流汗量較少， 做了激烈運動後才會大量流汗，沒有特別的汗 臭味。平時進食後也無發生嘔吐情形。 Goden十一項功能健康型態 活動與運動型態： 平時有散步的習慣，每天晚餐吃完後，會和丈 夫一同出門散步約30分鐘，因為體重過重使得 散步後，會有呼吸急促及心跳加快的情形，但 休息一段時間後皆可達到緩解，過休息時間 要比同年齡的人還要來的久，平時與大兒子和 媳婦同住，日常生活大多由自己打理，偶爾媳 婦會給予協助，活動功能正常無受限，需他 人協助及可自行完成。 Goden十一項功能健康型態 認知與感受型態： 雙眼視力因年紀關係，稍有老花情形，但沒有 矯正治療，右眼有白內障，但沒有經過手術治 療，聽力清晰無困難，甜鹹味覺因老化的關係 ，有退化的情形，因此飲食有過甜或過鹹的情 形產生。主要語言為台語，能清楚了解他人說 話的意思並表達自己的想法。表示家庭支持系 統良好，因此沒有老年憂鬱以及焦慮的況。 Goden十一項功能健康型態 睡眠與休息型態： 每日睡眠時間大約為六小時，早上大約五點起 床，偶爾會協助媳婦準備早餐，或者與丈夫去 運動，無失眠的情形。 自我感受與自我認知型態： 自覺身體健康況良好，唯有便秘及體重過重 情形困擾著自己，因與大兒子及媳婦同住的關 係，較無經濟壓力，家庭支持系統發展完善， 所以無焦慮以及老年憂鬱的情形。 Goden十一項功能健康型態 角色與關係型態： 育有兒子兩名，女兒三名，現與媳婦及大兒子 同住，小兒子及女兒們常利用週休二日或特殊 節慶回來探望、關心，家中發生重大事件， 大多是由孩子們共同商量後決定，雖此次入院 是由大兒子及媳婦陪同，但在個案住院期間， 其他家屬也有到醫院來關心及陪伴。平時會和 鄰居及媳婦一同上街買菜，也會一同閒話家常 ，在家人的鼓勵下，與丈夫一同前往社區大學 讀書，因此個案與鄰居及朋友之間互動關係良 好。 Goden十一項功能健康型態 性與生殖型態： 因於55歲時停經，體內女性荷爾蒙減少，使得 性慾減低，因此和丈夫已經十幾年沒有性生活 ，但會有愛撫及擁抱的情形，過去沒有因疾病 或藥物造成性生活方面的問題。 因應壓力與耐受型態： 這幾年便問題及體重過重的情形一直困擾著自 己，因家庭支持系統發展完備，將困擾自己的 問題與家人們討論，決定採取多蔬果多喝水少 脂肪多維生素的原則，媳婦也有遵照討論結果 ，調整烹飪食物的方式以及對於家裡飲食些微 的修改，現在就希望自己可以趕快好起來，生 活要因為此次住院而產生巨大改變。 Goden十一項功能健康型態 價值與信念型態： 沒有特別信仰哪一派的宗教，遇民俗節慶或 祖先崇拜會隨著祭拜，但平常並會特別去參 加宗教活動也會特別依賴宗教，對宗教沒有 特別的看法。目前就希望自己可以趕快好起來 ，生活要因為此次住院而產生巨大改變。 異常檢驗值 Neutrophilic Segments：85% Lymphocytes：7% SGOT：50 SGPT：58 Bilirubin total：1.5 U/A：WBC：5-10 護理計劃 焦慮/導因於手術對身體健康之威脅有關 潛在危險性感染/皮膚完整性受損 疼痛/組織創傷 營養況改變：潛在危險性多於身體需 要/體重過重 知識缺失/對疾病瞭解 便秘/老化 參考文獻 1.中國醫藥大學附設醫院(無日期)。腹腔鏡膽囊除手術須知。民98年12月2日。取自 :.tw/medicinalHealth/center/surgery/02.html 2.KingNet國家網路醫院(民94年2月4日)。每日醫學指南膽結石的成分及 解剖的分類！。