肾盂肾炎医学课件

肾盂肾炎 广州市中医院肾内科 赵威 肾盂肾炎 返返 回回 七、护理评估 八、护理诊断 九、护理措施 十、健康教育 二、病因及发病机制 三、临床表现 四、实验室及其他检查 五、诊断要点 一、概 述 六、治疗要点 退退 出出 肾盂肾炎（pyelonephritis ）是常见而重要的尿路感 染类型。主要是由细菌引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎 症。肾盂肾炎为上尿路感染，尿道炎和膀胱炎则通称为下尿路 感染。下尿路感染可独立存在，而上尿路感染伴有下尿路感染 。临床上二者不易鉴别，故常统称为尿路感染。 本病好发于女性，女:男约为10:1。尤其是已婚育龄女性、 女幼婴和老年妇女常见，妊娠期患病率最高，其中又以农村妇 女多见。 肾盂肾炎在临床上可分为急性和慢性两大类。 一、概 述 返返 回回退退 出出 二、病因及发病机制 肾盂肾炎是由各种病原微生物感染直接引起的肾小管、肾 间质和肾实质的炎症。 致病菌 感染途径 易感因素 返返 回回退退 出出 二、病因及发病机制 主要是细菌，革兰氏阳性菌和革兰 氏阴性菌均可致病。多为肛门和会阴部 常见菌种，主要为大肠埃希杆菌，其次 为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产 碱杆菌、绿脓杆菌等。偶见真菌、原虫 、衣原体及病毒感染。真菌引起的肾盂 肾炎见于糖尿病、免疫功能低下、长期 使用广谱抗生素及激素的病人。 致病菌 感染途径 易感因素 肾盂肾炎是由各种病原微生物感染直接引起的肾小管、肾 间质和肾实质的炎症。 返返 回回退退 出出 二、病因及发病机制 上行感染 是肾盂肾炎最常见的 感染途径。 血行感染 较少见。 淋巴管感染 直接感染 致病菌 感染途径 易感因素 肾盂肾炎是由各种病原微生物感染直接引起的肾小管、肾 间质和肾实质的炎症。 返返 回回退退 出出 二、病因及发病机制 尿路梗阻：是最主要的易感因素 。 膀胱输尿管返流 尿路手术或器械操作 机体免疫功能低下 尿路畸形或功能缺陷 尿道口周围和女性生殖器官的炎 症，不洁性生活可致肾盂肾炎。 致病菌 感染途径 易感因素 肾盂肾炎是由各种病原微生物感染直接引起的肾小管、肾 间质和肾实质的炎症。 返返 回回退退 出出 三、临床表现 （一）急性肾盂肾炎 （二） 慢性肾盂肾炎 返返 回回退退 出出 三、临床表现 全身症状 泌尿系统症状 尿液变化 隐匿表现 返返 回回 （一）急性肾盂肾炎 （二） 慢性肾盂肾炎 退退 出出 全身症状 多数病人起病急骤，常有突发寒战或畏寒、高热。伴有全 身酸痛、头痛、乏力、纳差、食欲减退等症状。有时以恶心、 呕吐及腹痛等症状为突出表现，易误诊为消化系统疾病。 返返 回回退退 出出 泌尿系统症状 尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等膀胱刺激征，是急性肾盂 肾炎最突出的表现，常伴有腰痛或腹痛，并可向会阴部放射。 身体评估可有上输尿管压痛点和肋腰点压痛、肾区叩击痛阳性 等体征。 返返 回回退退 出出 尿液变化 尿液外观可呈混浊、脓尿或血尿改变。 返返 回回退退 出出 隐匿表现 部分病人可无全身表现，仅有轻度膀胱刺激症状，或以血 尿为主要改变，高龄及体弱者机体反应差，常呈隐匿表现，临 床诊断时易漏诊和误诊。 返返 回回退退 出出 三、临床表现 复发型 低热型 血尿型 隐匿型 高血压型 返返 回回 （一）急性肾盂肾炎 （二） 慢性肾盂肾炎 退退 出出 复发型 常多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路局部表 现及尿液变化等，与急性肾盂肾炎相似，但不如急性肾盂肾炎 典型。 返返 回回退退 出出 低热型 长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸、食欲不振、体重 减轻。无明显的泌尿系统症状。尿液细菌培养有时需反复23 次才有阳性结果。 返返 回回退退 出出 血尿型 以血尿为主要表现，呈镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、 腰酸和尿路剌激症状。 返返 回回退退 出出 隐匿型 无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿菌培养可阳 性，又称无症状性菌尿。 返返 回回退退 出出 高血压型 以高血压、轻度水肿、为首发症状而就诊，常伴贫血，但 无明显蛋白尿和水肿等。 返返 回回退退 出出 四、实验室及其他检查 尿一般检查 细菌学检查 尿液沉渣涂片 影像学检查 肾功能检查 血液检查 尿抗体包裹细菌检查 返返 回回退退 出出 四、实验室及其他检查 返返 回回 尿液混浊，有白细胞、红细胞 增多，尤以白细胞尿，又称脓尿（ 即白细胞5个/HP）最常见。如出 现白细胞管型为肾盂肾炎的有力证 据，尿蛋白含量微量或+。 尿一般检查 细菌学检查 尿液沉渣涂片 影像学检查 肾功能检查 血液检查 尿抗体包裹细菌检查 退退 出出 四、实验室及其他检查 是诊断尿路感染的关键手段。 尿液细菌培养一般采用新鲜清洁中 段尿培养法及菌落计数，是确诊肾 盂肾炎的重要指标，应在使用抗生 素之前或停用抗生素5天之后进行 检查。尿液细菌培养阳性，菌落计 数1108L，即有诊断价值， 若菌落计数结果在（110）107 L之间为可疑，应重复进行培养 。 尿一般检查 细菌学检查 尿液沉渣涂片 影像学检查 肾功能检查 血液检查 尿抗体包裹细菌检查 返返 回回退退 出出 四、实验室及其他检查 直接用尿液沉渣进行涂片检查 ，若每个高倍视野细菌数1个为 阳性，有诊断意义。 尿一般检查 细菌学检查 尿液沉渣涂片 影像学检查 肾功能检查 血液检查 尿抗体包裹细菌检查 返返 回回退退 出出 四、实验室及其他检查 X线检查及肾盂造影检查可了 解肾脏特别是肾盂的形态，以利根 治。但急性期不宜作肾盂造影检查 。B超检查双肾若不等大，提示慢 性肾孟肾炎。 尿一般检查 细菌学检查 尿液沉渣涂片 影像学检查 肾功能检查 血液检查 尿抗体包裹细菌检查 返返 回回退退 出出 四、实验室及其他检查 急性肾盂肾炎一般不出现肾功 能损害，慢性肾盂肾炎可出现不同 程度的肾功能损害，甚至是尿毒症 的表现。 尿一般检查 细菌学检查 尿液沉渣涂片 影像学检查 肾功能检查 血液检查 尿抗体包裹细菌检查 返返 回回退退 出出 四、实验室及其他检查 急性期时白细胞计数增多、中 性粒细胞增多、可有中毒颗粒及核 左移。慢性期时可出现贫血改变， 但白细胞的变化多不明显。 尿一般检查 细菌学检查 尿液沉渣涂片 影像学检查 肾功能检查 血液检查 尿抗体包裹细菌检查 返返 回回退退 出出 四、实验室及其他检查 在荧光镜下观察用荧光素标记 的抗人体球蛋白抗体处理的尿细菌 ，若表面有抗体包裹，则大多属肾 孟肾炎，有定位诊断意义。 尿一般检查 细菌学检查 尿液沉渣涂片 影像学检查 肾功能检查 血液检查 尿抗体包裹细菌检查 返返 回回退退 出出 五、诊断要点 （一）急性肾盂肾炎 （二）慢性肾盂肾炎 返返 回回退退 出出 五、诊断要点 根据全身症状、泌尿系统症状 ，尿液中白细胞数增多，尿液细菌 学检查阳性，诊断不难确定。但需 与急性下尿路感染特别是膀胱炎相 鉴别，因二者治疗原则不同，预后 也不相同。 返返 回回 （一）急性肾盂肾炎 （二）慢性肾盂肾炎 退退 出出 五、诊断要点 返返 回回 慢性病史，尿路感染在1年以 上，尿液细菌学检查持续有阳性结 果者或频繁复发者；经治疗症状消 失后，仍有肾小管功能减退者；X 线造影显示肾盂肾盏变形，肾影不 规则甚至肾外形缩小即可诊断。 若缺乏这些的依据，有必要可 行肾活检确诊。还需与肾、泌尿道 结核，尿道综合征，泌尿道结石以 及慢性肾小球肾炎等疾病相鉴别。 （一）急性肾盂肾炎 （二）慢性肾盂肾炎 退退 出出 六、治疗要点 治疗的目的是对因治疗,杀灭致病菌，控制症状，去除诱因 和避免复发。 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 返返 回回退退 出出 急性肾盂肾炎 返返 回回 一般治疗 急性期有高热者应卧床休息，鼓励多饮水以 保证每天尿量达2 000ml以上。给予易消化又富含维生素饮食。 高热而胃肠道症状明显者，可从静脉补充葡萄糖、电解质和维 生素等。 抗生素 应根据尿液培养的细菌种类及药敏结果针对性 选用抗生素。急性肾盂肾炎抗生素疗法 退退 出出 急性肾盂肾炎抗生素疗法 返返 回回 抗生素的选择：主要选用针对革兰氏阴性杆菌的抗生素 。已有肾功能不全，则避免应用肾毒性抗生素，如氨基甙类抗 生素。选用的抗生素在治疗4872h后无效时，应更换抗生素或 采取联合用药措施。 疗程： 疗程一般为2w，或用药至症状完全消失，尿检阴 性后再继续用药35天。疗程结束后每周复查尿常规及细菌培 养，共23次，6w后再复查一次，若仍为阴性者即可认为临床 治愈。若尿菌阳性，应再用抗菌药一个疗程。 常用药物有：喹诺酮类、氨基甙类、头孢菌素类、青霉 素类、磺胺类等。 退退 出出 慢性肾盂肾炎 去除和治疗对慢性肾盂肾炎的不利因素 最重要的是应 寻找病因，及时排除. 抗生素应用 也应根据尿液培养的细菌种类及药敏结果 针对性选用抗生素，用药种类基本同于急性肾盂肾炎，多采用 联合用药方法，总疗程也比急性肾盂肾炎的长。 对症加强支持疗法，增强机体抵抗力。维持水、电解质 及酸碱平衡。并积极治疗各种并发症。 返返 回回退退 出出 七、护理评估 返返 回回 身体状况 健康史 辅助检查 社会、心理状况 退退 出出 七、护理评估 询问近期有无泌尿系统感染、 憋尿习惯，卫生习惯如何。发病前 有无尿路器械检查史、过度劳累、 妊娠等诱因。有无全身性疾患和传 染病。有无尿频、尿急、尿痛等膀 胱刺激症状及寒战、高热、全身不 适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕 吐，甚至腹痛、腹胀或腹泻等全身 表现和其它系统的表现。尿液外观 有无混浊、脓尿或血尿等异常。 返返 回回 身体状况 健康史 辅助检查 社会、心理状况 退退 出出 七、护理评估 评估病人的精神状况、生命体征 、尤其是体温、血压改变、贫血貌等 。评估上输尿管压痛点和肋腰点有无 压痛，肾区叩击痛是否阳性。 返返 回回 身体状况 健康史 辅助检查 社会、心理状况 退退 出出 七、护理评估 尿一般检查中白细胞、红细胞是 否增多，尿液细菌学检查是否阳性及 药敏试验结果如何，尿细菌定量培养 是否为真性菌尿。血液检查中白细胞 及中性粒细胞计数是否增多。肾功能 检查有无肾功能损害。影像学检查肾 外形是否有改变。 返返 回回 身体状况 健康史 辅助检查 社会、心理状况 退退 出出 七、护理评估 病人面对疾病的严重症状及慢性 过程，影响生活、工作，常引起烦躁 、焦虑及悲观失望消极心理。特别是 青年女性怕累及生殖系统引起性生活 和生育等方面不良后果，又会引起害 羞和精神负担。评估病人及家属对治 疗的态度和信心，以及对治疗配合的 可能程度。 身体状况 健康史 辅助检查 社会、心理状况 返返 回回退退 出出 八、护理诊断 体温过高 与细菌感染引起的毒血症等有关。 排尿异常 与尿路受炎症有关。 疼痛 与膀胱刺激症状、腰痛等泌尿系统感染症状及腹 痛等消化系统症状有关。 焦虑 与起病急骤，症状明显或严重，病人缺乏疾病的 有关知识及对要求治疗的迫切性，疾病反复发作、久治不愈等 因素有关。 潜在并发症 慢性肾功能衰竭。 返返 回回退退 出出 九、护理措施 返返 回回 病情观察 生活护理 用药护理 心理护理 对症护理 退退 出出 九、护理措施 每4h测体温、脉搏和呼吸，尤 其是体温。观察腰痛的部位、程度、 性质、变化，及有无其他伴随症状。 急性肾盂肾炎病人若高热等全 身症状加重或持续不缓解，且出现腰 痛加重等，应考虑是否出现肾周脓肿 、肾乳头坏死等严重并发症，应及时 通知医师。 了解各种检查结果、病人及家 属的心理变化和对疾病的态度。 返返 回回 病情观察 生活护理 用药护理 心理护理 对症护理 退退 出出 九、护理措施 休息与活动 急性发作期病人 应注意卧床休息，慢性肾孟肾炎患者 应注意休息，一般不宜从事重体力劳 动。提供病人安静、舒适的病室环境 。各项护理操作尽可能在一定时间内 集中进行。 饮食:给予清淡而富于高蛋白、 高维生素和微量元素的饮食，鼓励病 人尽量多摄入水分，保持每天饮水量 在2000ml以上。 返返 回回 病情观察 生活护理 用药护理 心理护理 对症护理 退退 出出 九、护理措施 遵医嘱使用抗生素，向病人介 紹所用的抗生素的种类和作用、用法 、疗程及的长短，坚持完成疗程的重 要性。 注意观察药物疗效及不良反应 。 慢性肾盂肾炎病人的用药时间 较长，应做好药物治疗的解释和指导 ，并嘱其要与医护人员密切配合。 返返 回回 病情观察 生活护理 用药护理 心理护理 对症护理 退退 出出 九、护理措施 高热者给予物理降温，必要时 给予药物降温，并观察和记录降温的 效果。肾区疼痛明显者，嘱其卧床休 息，尽量不要弯腰、站立或坐位。可 行疼痛部位按摩、热敷。多饮水是减 轻尿路刺激征的最重要的措施之一。 让病人从事自已感兴趣或轻松愉快的 活动，有利于改善尿路刺激症状。 按医嘱使用碳酸氢钠等药物碱 化尿液，必要时服用解痉镇痛药。 返返 回回 病情观察 生活护理 用药护理 心理护理 对症护理 退退 出出 九、护理措施 对不同病人了解其焦虑与紧张的原因 ，以便主动采取调整行为，进行心理疏导 及健康教育。如对有焦虑不安、悲观情绪 或羞于描述病情的病人，应表示理解，并 耐心向病人解释病情及预防、保健、治疗 知识，消除心理紧张和顾虑。对于慢性肾 盂肾炎早期常常不能引起病人及家属的重 视，应阐明预防保健及正规用药的重要性 ，积极配合治疗。 病情观