腹痛课件

腹痛 万守谦 一、概述 （一） 概念 （二） 病因 （三） 发病机制 （一）概念： 腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏 器的病变，而表现为腹部的疼痛，可分为急性 和慢性。急腹症是以急性腹痛为突出表现的急 性腹腔內脏器病变。 急性腹痛是临床上最常见的症状之一，病 因很多，涉及病种广泛，包括了内、外、妇、 产、儿等多门学科，临床鉴别诊断困难、复杂 ，极易误诊，延误治疗。因而，对急性腹痛必 须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊 、漏诊及误治。 （二）病因 腹腔内脏器疾病 器质性病变：炎症、溃疡、穿 孔、梗阻、扭转、破裂、出血 腹腔外脏器疾病 功能性失调：痉挛、麻痹、神 经功能紊乱及功能暂时性失调 （1）腹腔脏器的急性炎症：急性胃炎、胃肠 炎、胰腺炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、出血坏死 性肠炎、腹膜炎。 （2）消化道溃疡：胃及十二指肠溃疡、溃疡 性结肠炎。 （3）急性消化道穿孔：胃及十二指肠溃疡穿 孔、肠穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔。 1、腹腔内脏器疾病引起的急性腹痛： （4）腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆石症、 胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转、胃扭 转、大网膜扭转。 （5）腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、宫外孕、 卵巢破裂。 （6）腹腔脏器血管病变：肠系膜静脉血栓形成 、腹主动脉瘤、脾栓塞（脾梗死）、肾梗死。 （7）腹腔脏器其他疾病：胃扩张、胃痉挛、肠 痉挛、痛经、肠易激综合症、胃神经官能症。 （1）胸部疾病： 心脏心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎； 肺、胸膜下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、 气胸、癌。 （2）中毒及代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒 、尿毒症、慢性铅中毒、急性铊中毒、低血糖状 态、原发性高血脂症、低钙血症与低钠积血症、 血卟啉病。 2、腹腔外脏器疾病引起的急性腹痛： （3）变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜 、腹型风湿热、结缔组织病 （4）神经原性与神经官能性急性腹痛：腹性癫 痫、神经官能性腹痛、脊髓痨胃肠危象。 1、内脏型疼痛：腹腔内空腔脏器的粘膜因炎症、溃疡、 充血、缺血等刺激，引起肌层痉挛性收缩或因腔内压力增高 而被伸展、扩张而产生疼痛。亦可因实质性器官的肿胀使包 膜受到牵张，或病变涉及包膜等引起疼痛。痛觉自内脏感觉 神经末梢经交感神经通路传入中枢。由于传入神经往往进入 几个脊髓段。使病人感觉到的疼痛部位常不明确。（脏层腹 膜，内脏N支配。） 如：阑尾对应脊髓T10，体表对应脐周到中上腹。 （三）发病机制： 2、躯体性疼痛：指腹部皮肤、肌肉、腹膜壁 层及肠系膜根部受到病变刺激时分布于这些部位 的脊神经末梢将痛觉传入中枢所感知的疼痛。疼 痛定位较为清楚。（壁层腹膜，周围N支配。） 3、牵涉性疼痛：是因内脏感觉神经与进入同一 脊髓段的体神经在丘脑束内汇合，故当内脏感觉 神经传入腹痛时会在由该体神经支配的部位发生 牵涉痛。如胆囊的内脏感觉神经纤维进入脊髓T5 -T9节段，而进入相同节段的体神经支配右肩与 肩胛区。故在胆囊炎时会感到右肩与肩胛区痛， 通常称之为放射性疼痛。 二、诊断思路 （一）病史收集 （二）体格检查 （三）实验室和器械检查 （四）腹痛的分科 （一）病史收集： 病史的收集在急腹症的诊断中占有相当重要 的地位，是诊断急腹症的重要手段。 1、腹痛的定位 2、腹痛的性质 3、腹痛的程度 4、腹痛的放射 5、腹痛的伴随症状 6、其他情况 1、腹痛的定位： 是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛 的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵 涉痛的部位。 腹部分区：9区 左上腹、右上腹、上腹部及脐周； 左腰腹部、右腰腹部； 左下腹、右下腹、下腹部； 弥漫性或部位不定 腹部分区示意图 急性腹痛的部位腹内病变腹外病变 右上腹肝：肝脓肿穿破、肝癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破 裂 胆囊与胆管：胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、 胆石绞痛、胆囊扭转、胆囊穿破 结肠肝曲：结肠癌梗阻 右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心 肌梗塞、急性右心衰竭 上中腹及脐部胃十二指肠：急性胃肠炎、胃粘膜脱垂症、胃十二 指肠急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胃扩张、急性 胃扭转 胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿 小肠：急性出血性坏死肠炎 肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、急性肠系膜淋巴结 炎、肠系膜静脉血栓形成 腹主动脉与门静脉：腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤、 急性门静脉或肝静脉血栓形成 急性心肌梗塞、急性心包炎、脊髓痨 胃肠危象 左上腹脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭转 结肠脾曲：结肠癌梗阻 左膈胸膜炎、左肋间神经痛 腰腹部肾：肾结石绞痛、肾梗塞、急性肾盂肾炎、肾破裂 输尿管：输尿管结石绞痛 右下腹阑尾：急性阑尾炎 回肠：急性局限性肠炎、回肠远端憩室炎、右侧钳 闭性腹股沟疝或股疝 卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂 、右侧输卵管炎 下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经 左下腹结肠：急性乙状结肠憩室炎 左侧钳闭性腹股沟疝或股疝 卵巢输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢囊肿破 裂、左侧输卵管炎 弥漫性或部位不 定 腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎 肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、缺血性结肠 炎 大网膜：大网膜扭转 慢性铅中毒、急性铊中毒、尿毒症、 急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血 糖状态、原发性高脂血症、麻醉品肠 道综合症、腹型过敏性紫癜、腹型风 湿病、结缔组织疾病、低钙血症、低 钠血症、腹型癫痫、神经官能性腹痛 表 急性腹痛部位与疾病的关系 腹痛的部位 腹内病变 腹外病变 右上腹肝：肝脓肿 穿破、肝癌破裂、肝脏海绵 状血管瘤破裂 胆囊与胆管：胆道蛔虫病、急性胆囊炎与 胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转、胆囊穿破 结肠 肝曲：结肠 癌梗阻 右膈胸膜炎、右肋间神经 痛、急性心肌梗塞、急性 右心衰竭 上中腹及脐 部 胃十二指肠：急性胃肠炎、胃粘膜脱垂症 、胃十二指肠急性穿孔、胃癌急性穿孔、 急性胃扩张 、急性胃扭转 胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿 小肠：急性出血性坏死肠炎 肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、急性肠 系膜淋巴结炎、肠系膜静脉血栓形成 腹主动脉与门静脉：腹主动脉瘤、夹层 主动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成 急性心肌梗塞、急性心包 炎、脊髓痨胃肠危象 左上腹脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭转 结肠 脾曲：结肠 癌梗阻 左膈胸膜炎、左肋间神经 痛 腰腹部肾：肾结 石绞痛、肾梗塞、急性肾 盂肾炎、肾破裂 输尿管：输尿管结石绞痛 右下腹巢阑尾：急性阑尾炎 回肠：急性局限性肠炎、回肠远 端 憩室炎、右侧钳闭 性腹股沟疝或股疝 卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转 、右侧卵巢破裂、右侧输 卵管炎 下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子 宫扭转、痛经 左下腹结肠 ：急性乙状结肠 憩室炎 左侧钳闭 性腹股沟疝或股疝 卵巢输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、 左侧卵巢囊肿破裂、左侧输 卵管炎 弥漫性或部 位不定 腹膜：急性原发性或继发 性腹膜炎 肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻 、缺血性结肠 炎 大网膜：大网膜扭转 慢性铅中毒、急性铊中毒、尿毒症、 急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血 糖状态、原发性高脂血症、麻醉品肠 道综合症、腹型过敏性紫癜、腹型风 湿病、结缔组织 疾病、低钙血症、低 钠血症、腹型癫痫 、神经官能性腹痛 （1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或 脏器穿孔、破裂出血等。 （2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛 引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石 、胆道蛔虫症。 （3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又 有梗阻。 2、腹痛的性质： （1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧 烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、 胆道蛔虫症。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕 （3）急性炎症更次之。 3、腹痛的程度： 腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特 定参考价值。急性胆囊炎、胆石症放射 右肾或背心；急性胰腺炎左腰背部；尿 路结石下腹部及会阴部放射。 4、腹痛的放射： 5、腹痛的伴随症状： （1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕 吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。 呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物 有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。 （2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主； 先腹痛后发热外科疾病为主； （3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎 、盆腔炎。 （4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血 性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔 内大血管 急性阻塞。 （5）血尿：泌尿系统结石或感染。 （6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆 管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠 溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。 6、既往史、月经史、起病诱因、起病 的情况 7、与年龄、性别、婚否、职业的关系 1、腹部检查 （1）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟 嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或 消失弥漫性腹膜炎；舟状腹急性胃、 十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀 肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满 急性胃扩张；肠型和蠕动波肠梗阻。 （二）体格检查 （2）触诊：检查的重点是压痛、反跳痛、腹肌 紧张的部位和程度。是检查腹部疾患的重要环节 。急性胃肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌紧张呈 板状腹；局限性腹膜炎局部肌紧张；弥漫性 腹膜炎全腹硬如板状；结核性腹膜炎腹 壁呈柔韧感。 注意：应先检查腹部其它部位，最后检查主 诉疼痛部位；疼痛的部位考虑相对应的疾病，通 过触诊定位，与病人的自诉有差异；病人不敢触 摸的地方多数是腹部病变的部位；老年人、肥胖 者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。 （3）叩诊：移动性浊音内脏出血、 腹膜炎；肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔 或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音肠梗阻； 肾区叩击痛结石。 （4）听诊：主要检查肠鸣音存在、亢进 或消失。肠鸣音减弱或消失腹膜炎、肠 麻痹；肠鸣音亢进肠道炎症；气过水声 机械性肠梗阻；上腹部震水声幽门 梗阻或急性胃扩张。 2、一般检查：即生命体征，T、P、R、BP、 神志、面容、体位等。血压的变化在急腹症诊 断中有重要意义。 早期血压下降SAP、脏器穿孔、破裂；晚期 血压下降弥漫性腹膜炎伴中毒性休克；心 率紊乱、血压下降心梗。 3、胸部检查：心肺的体格检查。 4、直肠指检：对诊断盆腔内炎性肿块、脓 肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。 较常引起休克的急性腹痛 1、血常规：例行检查。WBC、N升高感染性； 2、尿常规：例行检查。血尿尿路结石；脓尿 尿路感染；尿糖尿酮阳性糖尿病酮症酸中毒 ；尿胆红素阳性梗阻性黄疸；尿妊免试验。 3、大便常规：OB 4、生化检查：血、尿淀粉酶、血糖、电解质。 （三）实验室和器械检查 5、X线检查：应用广泛。 6、B超检查：例行筛选检查，对胆道疾病诊 断正确性较大，有助于腹腔内积液、肿块、 结石的诊断，也是妇科疼痛的辅助常规检查 。 7、心电图:常规检查。 8、诊断性腹腔穿刺：有移浊而诊断不明的常 规检查。 9、内镜检查：是临床研究上的一大进展。 诊断性腹腔穿刺适应证： 腹部挫伤疑有内脏出血者； 病势加剧伴有休克疑有肠管绞窄坏死者； 有腹膜炎体征而不能确定病变，如坏死性胰腺 炎等。 禁忌证：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、 囊肿、血管瘤等 内科门诊或急诊遇见下列情况时，应即请 相关临床科医生会诊解决，特别是具有手术指 征的，应及时手术治疗，不能盲目保守。 1、急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位 明显，并伴有腹膜刺激征者。 2、腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑 有内出血者。 （四）腹痛的分科 3、伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性 腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。 4、妇女病人发生急性下腹痛，伴有月经失常 、白带或白带增多、或阴道出血者。 5、病人发病前健康状态相当良好，而突然发 生腹痛，诊断未明，且经内科处理并无好转 者。 三、临床常见急腹症 的鉴别诊断 1、急性胃肠炎： 有不洁饮食史，伴腹泻、恶心、呕吐，腹 痛部位多为上腹或左下腹疼痛，无肌紧张及反 跳痛，腹泻后疼痛可有减轻，肠鸣音活跃，大 便常规异常。 2、胃痉挛： 进食刺激性食物或因天气寒冷，既往有胃 痛史，表现为中上腹痉挛性腹痛（阵发性腹痛 ），中上腹压痛，无肌卫。 3、胃、十二肠溃疡及穿孔： 好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性 隐痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特 点，体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛 ，频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性，胃肠钡餐检查或内 镜检查可以确立诊断。 若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发 生中上腹部剧痛，如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时 全腹压痛，腹肌紧张、呈“板样强直”，有反跳痛，肠鸣音 消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提 示胃、十二指肠穿孔，腹部X线平片证实膈下有游离气体 ，腹腔穿刺得炎性渗液，诊断可以确定。 4、急性胆道疾病： 包括急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎，多因 进食油腻而发病，持续性中上腹、右上腹疼痛，可伴阵 发性加剧，向右肩背或腰背部放，可伴寒战、发热、恶 心、呕吐等症状，合并胆道梗阻时可有黄疸；体检示右 上腹压痛，有时可触及肿大的胆囊，炎症明显者右上腹 压痛、反跳痛、肌紧张，莫非氏征（+）、WBC上升，N 上升。 化脓性胆管炎夏科氏三联征（charcot）,易引起 中毒性休克，转外科手术治疗。 5、急性胰腺炎： 有暴饮暴食，酗酒史，大多数有胆石症 病史。表现为突然中上腹偏左持续性剧痛（ 腹膜后壁神经丛）、向腰部放射，弯腰疼痛 减轻，伴恶心呕吐，甚至休克，持续性伴阵 发性加剧，血尿淀粉酶升高。 6、急性阑尾炎： 是误诊较多的急腹症。其症状是由于腹膜 刺激与毒血症所引起。疼痛特点由内脏型疼痛 变化为躯体型疼痛，表现为转移性腹痛。 症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹 部疼痛恶心、呕吐 腹痛转移或集中在 右下腹，右下腹有明显压痛体温升高 白细胞增高与核左移动现象。体检：右下腹麦 氏点固定压痛，反跳痛、肌紧张。 深部阑尾可压迫右侧输尿管，导致尿常规 异常。 7、泌尿系统结石： 多为下腹部的阵发性剧痛，疼痛剧烈，放 射至会阴，肾区可有叩痛。尿常规可见血尿，X 线检查是诊断此病的重要方法。注意与阑尾炎 鉴别。 8、急性肠梗阻： 痛、吐、胀、闭四大证。腹痛部位多在脐 周或全腹弥漫性疼痛，体检示腹部膨胀明显， 叩诊鼓音，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢 进，有气过水声。多数有缺水的临床表现，X线 辅助检查有液平面。 9、腹腔脏器破裂： 常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结 节因外力作用或自发破裂、宫外孕的自发破 裂等。 发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴 休克，检查多见全腹压痛，可有肌紧张、反 跳痛，常可发现腹腔积血的体征。穿刺得积 血即可证实。急诊手术。 10、腹膜炎： 根据部位分局限性、弥漫性，根据病因分 原发性、继发性。 临床症见剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀 、发热、