脑瘫外科手术概况课件

脑瘫外科手术概况 一病区 强锋 左冠超 2018/11/2711 脑瘫总的治疗原则 脑瘫总的治疗原则应该以康复治疗为主， 手术治疗通过解除痉挛、纠正畸形为康 复治疗提供条件或起辅助作用。病例选 择和术前全面临床评估是决定预后至关 重要的因素，可以最大限度地改善症状 ，避免引发新的缺陷或畸形对于复杂 的涉及多个关节痉挛的患儿，一般采用 腰骶部脊神经手术，痉挛缓解率可达95% 以上，但手术创伤较大，发生严重并发 症的机会较多。目前我国脑瘫的综合外 科手术治疗达到国际先进水平。主要创 新之处： Date21 目前对传统的腰骶段脊神经后根选择性部分 切断术（SPR手术）进行多项改进，行限制 性、跳跃式椎板切除，大大减少了椎板切除 范围，手术均在高放大倍数手术显微镜下进 行，应用先进的神经肌电生理刺激仪精确确 认各脊神经后根行高选择性切断， 随着科技的发展软性神经内窥镜应用到SPR 手术中，可以更准确识别脊神经的前后根， 发现神经共干、出口异常等变异，进一步缩 小椎板切除范围，将手术创伤和并发症降到 最低 Date31 SPR术 SPR手术是“高选择性脊神经后根切断术 ”的英文缩写。研究证明，痉挛性脑瘫 是因为大脑皮质中的上运动神经元受损 后，失去了对脑干网状结构中抑制区的 始动作用，使与抑制区相拮抗的界化区 兴奋性增强，致使其所支配的肢体肌张 力增高。 Date41 在参与肢体痉挛的神经环路中，神经 后根中的Ia纤维起主要作用，是导 致痉挛的“祸根”。SPR手术就是密 切结合患者肢体痉挛程度，经过仪 器测定，寻找出这类“祸根”，然 后有选择地将其切断，彻底解除肢 体的痉挛状态，降低过高的肌张力 。 Date51 多种周围神经选择性部分切断术 多种周围神经选择性部分切断术（又称显微 缩小术）。针对单纯膝、踝、肘或腕、指关 节痉挛的患儿，采用周围神经显微缩小术具 有手术切口小、时间短、创伤小、出血少的 优点, 尤其适用于症状和体征比较单一、局 限的痉挛型脑瘫患者,疗效满意,总有效率达 99%以上，病人通常第2天即可下地活动, 大 大缩短了住院时间, 减少了住院费用. 另外 对于已有肌腱挛缩和骨关节畸形的患者，在 行骨科矫形手术之前先行周围神经显微缩小 术，可以增进后者的疗效并预防复发。 Date61 双侧颈动脉鞘交感神经切除术 ， 对于存在斜视、流涎、言语不清、手足徐 动、扭转痉挛等复杂症状的严重混合型 难治性脑瘫患者采用双侧颈动脉鞘交感 神经切除术，可获良效。 Date71 此外,在应用各种外科术式综合治 疗脑瘫的过程中, 探讨出一整套针 对每个病人不同情况详细术前临床 评估、选择合适术式进行个体化、 规范化治疗的方案, 并强调术后坚 持长期正规康复训练的重要性, 是 保证疗效、防止复发的关键. Date81 显微神经外科手术均在精良的手 术显微镜放大下进行，可将手术 创伤和术后并发症降至最低，疗 效满意，与康复治疗相结合，能 在最大程度上为脑瘫患儿缓解痛 苦，带来希望。 Date91 典型的临床体征 Date101 图示1马蹄内翻足及病理症 Date111 图示2交叉腿现象 Date121 图示3大腿外展受限、马蹄内翻足 Date131 图示4膝关节屈曲痉 挛、马蹄内翻足 Date141 图示5肘、腕、指痉挛性屈曲 Date151 SPR术 Date161 图示1体位和切口 Date171 图示2跳跃式、限制性椎板切除 . Date181 图示3术中神经根分束 Date191 图示4术中缝合硬脊膜 Date201 图示5切口缝合 Date211 周围神经显微缩小术 此外,在应用各种外科术式综合治疗脑瘫的过 程中, 探讨出一整套针对每个病人不同情况 详细术前临床评估、选择合适术式进行个体 化、规范化治疗的方案, 并强调术后坚持长 期正规康复训练的重要性, 是保证疗效、防 止复发的关键.手术情况如图：胫神经（针对 踝痉挛）、坐骨神经（针对膝痉挛）、肌皮 神经（针对肘痉挛）、正中神经针对（腕、 指痉挛）、闭孔神经（针对大腿内收肌痉挛 ）、臂丛神经（针对肩关节内收痉挛）。 Date221 图示1切口（胫神经缩小术） Date231 图示2体位 Date241 图示3术中分离神经 Date251 图示4术中显微操作 Date261 示5显微镜下缩小神经 Date271 图示6术前术后症状比较 Date281 图示1体位和切口（坐骨神经缩小术） Date291 图示2翻开臀大肌 Date301 图示3显露坐骨神经 Date311 图示4显微镜下缩小神经 Date321 图示1术中神经电刺激（胫神经） Date331 图示2术中神经缩小 Date341 颈动脉鞘交感神经网剥脱术 Date351 图示1显露颈动脉 Date361 图示2切除外膜 Date371 图示3去交感神经后 Date381 脑瘫患者住院及术后注意事 项（颈动脉鞘剥脱术式） 1 住院时间： 1014 天 2 术前检查：入院后第二天晨禁食水，护士抽 完血后上午查心电图、胸片等术前检查，然 后等待手术 3 手术需全身麻醉，术后当天禁食水，次日再 逐步恢复正常饮食 Date391 4 术后第 1 天或第 2 天换药一次，第 7 天左右拆线 5 术后 4 天如无发热等异常即可出院， 回家后拆线 6 术后第 2 天即可下地活动，并开始康 复运动训练，需一直坚持至 18 岁以后 ，否则症状易复发或效果不好 7 术后进食时注意防止汤水污染伤口 Date401 脑瘫患者住院及术后注意事项（ 腰骶段 SPR 术式） 1 住院时间： 15 天 2 术前检查：入院后第二天晨禁食水， 护士抽完血后上午查心电图、胸片、腰 部平片等术前检查，然后等待手术 3手术需全身麻醉，术后当天禁食水，次 日再逐步恢复正常饮食 4 术后第 1 天或第 2 天换药一次，术 后 7 天如无发热等异常即可出院，术后 第 10 天去当地大医院外科拆线，术后 1 年复查 Date411 5 术后第 3 周后方可坐起，第 4 周后方可下 地行走，但术后第 2 天即应开始康复运动训 练，一开始运动量及力度亦小，以后逐步增大 ，需一直坚持至 18 岁以后，每天保证练 3 小时以上，否则痉挛易复发或效果不好 6 术后需订作矫型支具（腰及腿），其中腰部 支具必须配带至少 3 个月以保护腰部（坐及 站立行走时带），腿支具则在睡觉和休息时配 带以辅助康复 7 术后卧床期间要轴线翻身以防扭伤腰部，可 以仰卧、侧卧或俯卧 8 术后 37 天可能有低烧、头痛、头晕、呕 吐、腰痛、下肢麻木疼痛无力等情况，属正常 现象，以后会慢慢消失 Date421 9 手术一般不必插尿管，如术后小便困 难可予下腹部热敷，必要时再下尿管； 如已插尿管则可在术后第 2 天由护士拔 除 10 术后卧床期间要注意防止大小便污染 腰部伤口，进食易消化食物以免大便干 燥 Date431 脑瘫患者住院及术后注意事项 （周围神经显微缩小术） 1住院时间： 1014 天 2 术前检查：入院后第二天晨禁食水， 护士抽完血后上午查心电图、胸片等术 前检查，然后等待手术 3 手术需全身麻醉，术后当天禁食水， 次日再逐步恢复正常饮食 Date441 4 术后第 1 天或第 2 天换药一次，第 14 天左右拆线（可出院后再拆） 5术后 4 天如无发热等异常即可出院 6 术后第 2 天即可下地活动，并开始康复 运动训练，需一直坚持至 18 岁以后，否则 痉挛易复发或效果不好 7 术后需订作矫型支具以辅助康复 8 术后 7 天内有肢体疼痛、麻木等感觉异 常属正常现象，可慢慢消失 Date451 手术适应症 n 痉挛型脑瘫或部分以痉挛型为主的混 合型脑瘫，肌张力 3级或以上，痉挛较严 重，影 响病人日常生活和康复训练； n 肢体随意运动功能尚好，无明显肌无 力、固定关节挛缩和不可逆性骨关节畸形 ； n 痉挛状态已趋于稳定； n 智力正常或接近正常以利于术后康复 训练。 Date461 手术禁忌症 n以强直表现为主； n 肌力差，运动功能不良； n 存在严重的固定挛缩、骨关节畸形 （可行矫形手术）； n 智商 50%或学习、交流能力较差 。（为相对禁忌） Date471 牵张反射（痉挛程度）的评估 l HELD评分标准 l 0 无肌肉收缩 l 1 可见的肌肉收缩 l 2 持续数秒的肌肉收缩 l 3 出现阵挛 l 4 持久阵挛 l 5 强直 l Date481 肌张力评估 n 0级级无肌张张力的增加。 级级肌张张力轻轻度增加，受累部分被动动屈曲时时，在 ROM之末呈现现最小的阻力或出现现突然卡住和释释放。 +级级肌张张力轻轻度增加，在ROM后50%范围围内出现现 突然卡住，然后在后50% ROM均呈现现最小的阻力。 级级肌张张力较较明显显地增加，通过过ROM的大部分肌 张张力均较较明显显地增加，但受累部分仍能较较易地被移动动 。 级级肌张张力严严重增高，被动动运动动困难难。 级级 僵直，受累部分被动动屈曲时时呈现现僵直状态态而 不能动动。 Date491 关于手术的相关问题 n 1.何种病人适合做SPR手术？ SPR手术即“选择性脊神经后根阻断术”，主要的 效果是缓解肌肉的痉挛状态。因此，痉挛型脑瘫病人 适合做此手术。一般来讲，出生时早产和轻度窒息易 造成痉挛型脑瘫；除此之外，由脑外伤、脑出血造成 的愈后痉挛状态也可做此手术。 Date501 n 2.SPR手术有哪些风险、后遗症以及创伤？ 15年的临床实践证明，只要严格掌握适 应症，SPR手术无明显并发症。腰部手术后 对脊柱稳定性有轻微影响，但并不致出现脊 柱不稳的情况，而且疗效持久稳定，无痉挛 反弹的现象。 Date511 n 3.手术的最佳时机和年龄段，手术前后还应配合哪些治疗？ 手术的最佳时机是在肢体痉挛稳定，同时未出现明显关节畸形 的情况下实施；最佳年龄段是48岁。因为脑瘫患儿3岁以内其脑 瘫类型还不稳定，且有可能通过康复治疗症状改善，而且年龄过小 ，承受手术创伤的能力较差。由于肌肉长期痉挛易造成肌肉发育迟 缓而出现关节畸形，所以，尽早手术有可能通过一次手术就较彻底 地改善运动功能，一旦出现关节畸形，往往还需二期矫形手术处理 。如单纯从改善痉挛状态的角度，对手术年龄并无要求。脑瘫的治 疗是一项系统工程，手术应在康复训练的基础上选择适当时机进行 ，手术必须和康复训练密切结合。 Date521 n 4.不是痉挛痉挛 型脑瘫脑瘫 能不能治疗疗？包括哪些内容 ？ 除痉挛痉挛 型脑瘫脑瘫 以外，其他脑瘫脑瘫 病人以肌张张 力不