腹腔感染的治疗进展ppt课件

单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 * * 细菌性腹膜炎 病原学及治疗进 展 安徽医科大学第一附属医院感染病 科 叶 英 解剖生理 腹膜腹膜 是一层很薄的浆膜，主要由间皮细胞组成。 表面积与全身面积相等，有很强吸收能力。 腹膜腔腹膜腔 是脏层腹膜与壁层腹膜之间的潜在间隙， 男性是封闭的，女性则经生殖器官与外界相连。 正常腹腔有少量液体约50-100ml。 2 2 概 况 细菌性腹膜炎是指由细菌引起的壁层腹膜和 脏层 腹膜的炎症。临床上现分为原发性腹膜 炎、继发 性腹膜炎和第三类腹膜炎。 在肝脏病病房、普外科病房、重症监护 病房 ，都是常见的严重并发症。 3 3 概 况 从19世纪以来,尽管对细 菌性腹膜炎有了明确 的认识 ,进行了有效的治疗,然而 仍有30%左右的病死率。 随着抗菌药物的广泛应用,目前致病菌种类和 耐药性已经有了明显的变化。 4 4 概 况 下面分别介绍 自发性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis，SBP） 继发 性腹膜炎（Secondary Peritonitis） 第三类腹膜炎（Tertiary Peritonitis） 5 5 自发性腹膜炎（SBP） l l流行流行现现状状 l l病原菌特点病原菌特点 l l治治疗疗与与预预防防 6 6 lSBP绝大多数发生在腹水的基础上。 l感染腹水的途径是多渠道的，可通过血道 途径、淋巴途径或通过肠 壁从肠腔迁移至 腹腔。 l在女性还可通过生殖道途径播散。 流行现状 9 9 l肝硬化病人SBP发生的主要途径： ：血行途径（门脉途径）：肠道细菌-肠壁毛细 血管-门静脉系统-体循环。 ：淋巴途径：肠道细菌-肠淋巴循环-体循环。 ：透壁途径：由于细菌移位，肠粘膜屏障作用 削弱，肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透。 流行现状 1010 60年代，病死率100% 90年代-至今 住院病死率33% 1年内复发率70% 早期诊断抗生素的发展 SBP，至今仍是难题 1111 远期预后极差 1212 SBP的主要角色:加重原发病 原发肝病原发肝病其他诱因其他诱因 SBP 内毒素 启动启动TNF-TNF- 与与Il-6Il-6为主的瀑为主的瀑 布式炎症反应病理过程布式炎症反应病理过程 肾功能衰竭肾功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭 1313 病原菌特点病原菌特点 儿童： l几十年前，病原菌多是肺炎链球菌和A组 链球菌 l近年来，链球菌比例下降，而革兰阴性细 菌和葡萄球菌比例上升。 1414 成人： l90%以上的SBP为单 一细菌感染 60-70% 需氧革兰阴性菌感染； 20-30% G+菌感染； 厌氧菌或微需氧菌极为罕见。 l内源性条件致病真菌感染率上升 病原菌特点病原菌特点 1515 1063例SBP腹水培养结果分析 1616 需氧革兰阴性菌感染： l大肠杆菌最为常见，几乎占45%-50%； l其次为克雷伯氏菌，大约占11%左右； l其它如肠杆菌属、假单胞菌属、不动杆 菌属、变形杆菌属等约占11%左右 病原菌特点病原菌特点 1717 l革兰阴性菌变迁 大肠杆菌仍是首位病原菌。 产气肠杆菌比例下降 克雷伯、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞 菌等机会性G-菌引起的SBP比例上升 病原菌特点病原菌特点 1818 l G+菌变迁 总体以链球菌属感染为主。 肠球菌、葡萄球菌感染率上升 尤其粪肠 球菌和表皮葡萄球菌多见。 金葡菌约占2-4%，多发生于肝硬化并发脐 疝糜烂的病人，主要为MRSA。 病原菌特点病原菌特点 1919 l厌氧菌或微需氧菌引起的SBP极为罕见 病原菌常为脆弱拟杆菌、吉氏拟杆菌、 梭状杆菌、消化链球菌等 SBP罕见厌 氧菌的原因是 腹水中存在 一定的内源性抗菌活性 腹水的含氧量 丰富，不利于厌氧菌生长 病原菌特点病原菌特点 2020 l真菌感染率上升 SBP治疗选 用的抗生素往往起点高，用量大 ，疗程长，增加了真菌医院感染的危险性。 为内源性条件致病菌，主要为念珠菌，白色 念珠菌居首位，其它为曲霉菌等。 病原菌特点病原菌特点 2121 关于腹穿的时间 早期早期诊诊断是关断是关键键 肝硬化合并腹水患者入院时。 有腹水的患者出现发热 毒血症状、肝性 脑病、肾功能不全时。 所有发生上消化道出血的腹水患者 诊断诊断 2222 如何提高诊断率？ 床旁直接取样加入培养瓶 同时作需氧与厌氧菌培养 腹水标本量至少10ml PMNPMN增高且有增高且有SBPSBP临临临临床表床表现时现时现时现时 的的 腹水培养阳性率也不超腹水培养阳性率也不超过过过过60%60% 2323 l典型SBP腹水表现 腹水PMN计数250/mm3 腹水细菌培养阳性 开始合适的抗菌药物治疗 确诊的临床SBP 2424 培养阴性的SBP l不典型SBP腹水表现 PMN250/mm3 腹水培养阴性 开始经验 性抗菌治疗 2525 菌性腹水 定义：腹水培养阳性，PMN250/mmPMN250/mm 3 3 , , 开始抗菌治疗开始抗菌治疗 腹水腹水PMN75%为厌 氧菌及需氧菌的混合感染。 病原菌特点病原菌特点 4646 最常见感染菌群为大肠埃希菌、铜绿 假单 胞菌、肠球菌、脆弱拟杆菌、消化链球菌 及梭状芽孢杆菌。 大肠埃希菌为最常见的需氧菌 脆弱拟杆菌为最常见的厌氧菌 肠球菌在混合感染中检出率高 病原菌特点病原菌特点 4747 肠球菌 l单一肠球菌也可引发腹膜炎，尤其长期住 院、严重基础疾病、腹腔手术、肾功能减 退、肠导 管留置等病人易出现。 病原菌特点病原菌特点 4848 肠球菌 l 在混合感染中，肠球菌起显著的协同作用，使脆 弱拟杆菌和大肠杆菌感染加重，死亡率上升。 l 是否需要特异的抗生素治疗仍然有争议，进行特 异性地抗肠球菌治疗是否能降低这些高危病人的 死亡率尚无资料提供。 病原菌特点病原菌特点 4949 何时考虑继发 性腹膜炎 有影像学证据 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌 或真菌） 腹水生化检查至少存在以下两项： 糖10g/l LDH血清正常水平 诊断诊断 5050 治治疗疗与与预预防防 继发 性腹膜炎的治疗分两方面 l药物治疗 l手术治疗 5151 治治疗疗与与预预防防 l药物治疗包括： 抗菌药物治疗 支持治疗 免疫治疗 5252 治治疗疗与与预预防防 l抗菌药物治疗是最重要方面 联合应用抗菌药物,抗菌谱需覆盖需氧菌 和厌氧菌，最好兼顾肠 球菌。对需氧菌应 至少选用一种具有较好抗菌活性药物,另一种则 为致病菌对之无高度耐药者。 5353 治治疗疗与与预预防防 l 需氧G-菌经验 性治疗常选用 (1)三代头孢或单环类 ：抗菌谱广，对-内酰胺酶 高度稳定，是目前最常选选用的抗生素。 (2)喹诺酮类 ：对G-菌和G+菌有强大抗菌活性 (3)氨基糖苷类药物：对G-菌和G+菌均有效,杀菌活 性和抗生素后效应都是浓度依赖性的。 5454 治治疗疗与与预预防防 l随着三代头孢 菌素的广泛应用，G-菌耐药 性 急剧上升,在住院时间长 、使用抗生素、手术 后腹膜炎中产AmpC酶或/和ESBLs的G-菌已 逐 渐成为医院感染的流行菌株。 l这些MDR治疗同前。 5555 治治疗疗与与预预防防 l需氧G+菌 克林霉素常有较好疗效。 万古霉素 利奈唑胺 利福平 5656 治治疗疗与与预预防防 l肠球菌 是否需要治疗仍有争论,但血培养和腹水培养同 时时分离出,或是腹水感染的主要致病菌应该进 行 特异抗菌治疗。 肠球菌难以治疗原因在于 天然耐药性，如头孢菌素，喹诺酮类 后天耐药性，如对万古霉素、青霉素和氨基糖苷 的高度耐药性 一般治疗；青霉素或氨苄青霉素加氨基糖苷类 屎肠球菌 5757 治疗与预防 l厌氧菌的治疗 脆弱拟杆菌对克林霉素的耐药药率已达到令 人难以接受的水平，而且克林霉素治疗后 易出现艰难 梭菌感染。 甲硝唑唑目前作为首选药 物 5858 治治疗疗与与预预防防 l甲硝唑或克林霉素联合单环 -内酰胺类或第 三代头孢 菌素是目前治疗腹腔内混合感染的 首选方案 l重度的院内感染，尤其是多重耐药菌治疗， 推荐选用亚胺培南或-内酰胺酶/-内酰胺酶 抑制剂复合制剂或四代头孢联 合甲硝唑。 5959 治治疗疗与与预预防防 真菌感染 l在继发 性腹膜炎中不多见见。 手术之后、使用广谱抗生素治疗、医源 性侵袭操作和免疫力低下的人群真菌感 染发生率高。 6060 治治疗疗与与预预防防 l院内真菌主要是念珠菌感染。 治疗首选氟康唑,但部分克柔念珠菌、热 带念珠菌对氟康唑具有耐药性，而且白念 的耐药性也逐渐增强。耐药菌治疗常选用 两性霉素B，或卡泊芬静或伏立康唑等 6161 治治疗疗与与预预防防 l继发 性腹膜炎病人手术后应用抗生素 疗程一般为5-7天 l在严重感染、临床反应差、WBC计数 水平高的情况下应延长疗 程至2-3周。 6262 治治疗疗与与预预防防 外科手术 治疗的进展已能显著提高继 发性腹膜炎病人的生存率。 6363 治治疗疗与与预预防防 l外科手术治疗要遵循 3个原则 l控制感染源（如穿孔的修补） l腹腔净化，即清除种植的细菌和脓液 l减压，以治疗腹腔间隔室综合征 6464 第三腹膜炎 l l发发病机理病机理 l l病原菌特点病原菌特点 l l治治疗疗 6565 第三腹膜炎定义 原发性腹膜炎和继发性腹膜炎经积极治疗72小 时后，仍持续或反复出现的腹腔内感染，常伴有 全身炎性反应综合症（如发热和代谢亢进），而 检查或剖腹探查仅见 散在的稀薄浑浊液。称为第 三腹膜炎。由于其临床表现具有医院感染的特点， 又将其归于一种复杂的外科感染。易感者：防御能 力低下的患者，重危病人，多脏器功能衰竭者等。 6666 发病机理 (1)引流不充分，残留病灶在抗生素的选择压 力下， 产生了典型的耐药药菌株，由此导致感染的复发。 (2)其菌谱分布与医院ICU流行菌一致，因此推测外因 是：医院获获得性感染所致。 (3)致病菌与上消化道细菌类似，这是由于细菌在上 消化道定殖,而重危病人胃肠道屏障功能受破坏，细 菌异位至血液。因此第三种原因是肠肠道菌群异位。 6767 病原学特点 l患者的腹水细菌学检查 多为阴性， 偶为条件致病菌，如凝固酶阴性葡萄球菌， 低致病性革兰阴性菌，真菌，肠球菌、铜 绿假单胞菌等。 6868 治 疗 l手术治疗的进展 1. 经皮脓肿