精神病学第七版配套课件_10 躯体形式障碍及分离转换性障碍

精神病学精神病学 第 10 章 躯体形式障碍及分离 转换性障碍 西安交通大学医学院第一附属医院 高成阁 第一节 躯体形式障碍 l躯体形式障碍（somatoform disorder）是一种以持久 地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的精神 障碍。病人因这些症状反复就医，各种医学检查未发 现异常，医生的反复解释仍不能打消其疑虑。即使有 时病人存在某种躯体疾病，也不能解释所诉症状的性 质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑 郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件 、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存 在。病程多为慢性波动性病程。 ICD-10中躯体形式障碍主要包括 l躯体化障碍 l未分化的躯体形式障碍 l疑病障碍 l躯体形式的植物神经功能紊乱 l持续的躯体形式的疼痛障碍 l其它躯体形式障碍 疑病障碍 未分化躯体 形式障碍 躯体形式的植物 神经功能紊乱 躯体形式的 疼痛障碍 躯体化障碍 躯体形式障碍的常见类型 一、流行病学情况 目前还不清楚躯体形式障碍的终生患病率、现患病率和 发病率等信息 ，但有一些研究资料显示： 躯体化障碍：社区调查发现患病率少于1% 初级保健机构一般为12% 女性的患病率为男性的2倍 （流行病学汇编领域（ECA）的研究 ） 患病率为0.1%0.4%, 在住院病人中，发病率高达5% 疑病障碍：占内科患者的3%13% 二、病因与发病机制 （一）心理社会因素 l 幼时受到父母过度的照顾，儿童期患病经历 、创伤、长期与慢性疾病患者共同生活、生活 中存在的现实冲突等因素，可能是易患因素。 继发性获益可能是另一个重要因素。 l社会文化环境 l“神经质”的个性 （ 二）生物学因素 l躯体形式障碍可有家族聚集性 l有研究认为，躯体形式障碍的患者可能存在脑 干网状结构滤过功能失调 三、 临床表现 （一）躯体形式障碍的临床特点 1症状复杂、多样、未能找到明确的器 质性依据 2反复检查和治疗、疗效不好、影响医 患关系 3. 诊断名称含糊、多样 躯体形式障碍有如下特征 同时伴有如下心理症状表现: 反复多次就诊 全身不适, 多系统主诉 症状与体症不符 各项检查阴性 常规治疗效果 往往不佳 过分关注 躯体症状 情绪：烦忧疑 对治疗依从性较差 临床上诊断名称含糊、多样 常被诊断为 “植物神经功能紊乱”、以及 某某“综合征”等 综合医院心理障碍 （二）各类躯体形式障碍的临床表现 1. 躯体化障碍（somatization disorder） l 主要表现多种多样、经常变化的躯体症状， 症状可涉及身体的任何系统或器官，最重要的 特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症 状的方式出现。 最常见的是： 胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等） 异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、 酸痛等） 泌尿生殖症状 呼吸循环系症状 常存在明显的抑郁和焦虑 （2组6项） l未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状 l慢性波动性病程，并伴有社会、人际及家庭行 为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓 解。 l女性远多于男性，多在成年早期发病 l病程2年 Clinical Features 泌尿生殖系统症状 l尿频 l月经紊乱 l性功能障碍 消化道症状 l恶心 l腹胀 l腹泻 呼吸循环症状 l胸闷 l呼吸困难 l胸痛 l心慌 异常的皮肤感觉 l 痒、烧灼感 l 刺痛 l 酸痛 l 麻木感 2.未分化躯体形式障碍（undifferentiated somatoform disorder） 病程在半年以上，但不足2年 临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊 断本型 3.疑病障碍（hypochondriasis） 疑病障碍是指病人以担心或相信患严重躯体 疾病的持久性优势观念为主（疑病观念）。病 人因此反复就医，各种医学检查阴性和医生的 解释均不能打消其疑虑。 4.躯体形式的植物神经功能紊乱 （somatoform autonomic dysfunction） l患者有明确的自主神经兴奋的症状，如心悸、 出汗、颤抖、脸红等，这些症状令人烦恼； l常常主诉为部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感 、紧束感、肿胀感 l患者坚持这些症状归咎于某一特定的器官或系 统患了严重的疾病，并由此而感到痛苦； l但这些器官的结构和功能并无明显紊乱的证据 ，医生的反复保证和解释无济于事。 植物神经功能紊乱的躯体化表现 头 眼 耳 口 喉 心血管系统 消化系统 手、腕 生殖系统 足 （头痛、头重等） （耳鸣等 ） （疲劳 ） （异物感、干咳、 阻塞感） （心悸、胸闷、头晕、 发冷、体位性低血压） （恶心、腹胀、腹泻、胃部 不适等） （口渴、味觉 异常等） 呼吸系统 （气喘、憋闷、气 短等） 肌肉。关节 肩酸、疼痛等 （麻木、疼、冷、热等 ） （男性）阳痿 （女性）月经不调、外阴瘙痒等 皮 肤 多汗、无汗、冷 汗、瘙痒等 泌尿系统 尿频、尿急 （麻木、发冷、 发热、疼痛等） 全身症状 乏力、倦怠感、 头晕、僵硬、食 欲下降、失眠（ 易惊醒、起不了 床）等 5 .躯体形式的疼痛障碍（somatoform pain disorder） l该障碍主要表现是一种不能用生理过程或躯体 障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛 l发病高峰年龄为3050岁，女性多见 l疼痛的发生与情绪冲突或心理社会问题有关 l疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官 l 医学检查不能发现疼痛部位有相应的器质性 变化 l并伴有焦虑、抑郁和失眠 l病程迁延，常持续6个月以上 l社会功能受损 四、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 病程标准 社会功能损害 躯体症状 情绪：烦忧疑 症状与体症 不符 各项检查阴性 1. 躯体化障碍的诊断要点 （1）存在各式各样，变化多端的躯体症状至少 两年，且未发现任何恰当的躯体解释； （2）不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾 病解释的忠告与保证； （3）症状及其所致行为造成一定程度的社会功 能损害。 2. 疑病障碍诊断要点 （1）长期相信表现的症状隐含着至少一种严重 躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分 的躯体解释；或存在持续性的先占观念， 认为有畸形或变形。 （2）总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并 不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。 3. 躯体形式的植物神经功能紊乱诊断要点 （1）持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出 汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼； （2）涉及特定器官或系统的主观主诉； （3）存在上述器官可能患严重（但常为非特异 的）障碍的先占观念和由此而生的痛苦， 医生的反复保证和解释无济于事； （4）所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证 据。 4. 躯体形式的疼痛障碍诊断要点 l突出的特点是患者有持续、严重、令人痛苦的 疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解 释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有 关。 躯体形式障碍 焦虑障碍 精神分裂症 （二）、鉴别诊断 抑郁症 躯体 疾病 分离性运动 和感觉障碍 五、治疗 躯体形式障碍病人的治疗比较困难，应采取综 合性治疗。 （一）治疗时应注意的问题 1重视医患关系 2. 重视连续的医学评估 3. 重视心理和社会因素评估 4. 适当控制患者的要求和处理措施 （二）药物治疗 l病人对健康要求高，对躯体反应敏感，宜选用 不良反应小的药物，且以小剂量治疗为宜； l焦虑、抑郁症状明显者可予适量抗焦虑药物或 抗抑郁药； l对有偏执倾向者可使用小剂量非经典抗精神病 药治疗。 （三）心理治疗 心理治疗目的在于让患者逐渐了解所患疾病 之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神 因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康 状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体 不适的合理性解释 。 常用的心理治疗方法有： 认知疗法、认知行为治疗 支持性心理治疗 精神分析 森田疗法等 第二节 分离（转换）性障碍 分离（转换）性障碍 dissociative (conversion) disorders 源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯 底里在非医学界被广泛理解为无理行为的贬义 词，故在中国译为癔症(hysteria)。在ICD-10 中，癔症的概念已经被废弃。取而代之的是分 离（转换）性障碍 。 共同特点是： l部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出 现具有发泄特点的情感暴发。患者可以有遗忘 、漫游、人格改变等表现,症状可具有发作性。 l起病前心理因素常很明显。 l疾病的发作常有利于患者摆脱困境、发泄压抑 的情绪、获取别人的注意和同情、或得到支持 和补偿，但患者本人可能否认。 l反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤 经历有关的事件或情境即可发病。在适当的环 境下，或在催眠或精神分析治疗中，精神世界 分离或“丢失”的部分可以恢复；有时可很快完 全恢复。 患病率： 国外报告终身患病率 女性36 国内12个地区总3.55； 农村 5.0 城市 2.09； 女性明显高于男性； 大多数患者在35岁 以前发病 。 城市 3.55 农村农村 一、病因与发病机制 心理因素 生物因素 遗传 社会文化因素 分离（转换） 性障碍 二、临床表现 （Clinical Features） （一）分离（转换）性障碍 1分离性遗忘(dissociative amnesia) 2分离性漫游(dissociative fugue) 3分离性木僵(dissociative stupor) 4出神与附体（trance and possession disorders） 5分离性运动和感觉障碍 （dissociative motor and sensory disorders) （1）分离性运动障碍 (dissociative motor disorders) 肢体瘫痪、肢体震颤、 抽动和肌阵挛， 起立不能、步行不能， 失音症 （2）分离性抽搐(dissociative convulsions) （3）分离性感觉障碍 (dissociate anaesthesia and sensory loss) 感觉缺失 感觉过敏 感觉异常 视觉障碍 听觉障碍 （二）其它分离（转换）性障碍 1.多重人格障碍 2. Ganser氏综合征 3. 情感暴发 另外，分离（转换）性障碍也可在一些人群中 集体发病 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1.具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特 征； 2.不存在可以解释症状的躯体障碍的证据； 3.有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事 件、问题或紊乱有明确的联系（即使患者否 认这一点）。 （二）鉴别诊断 1癫痫 分离性抽搐应与癫痫发作相鉴别 癫痫发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光 反应消失，可发病于夜间；发作有强直、痉挛 和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽搐 ，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后 完全不能回忆；脑电图检查有特征变化 。 2急性应激反应 急性应激反应症状的发生、发展与精神刺激因 素的关系密切，患者在强烈的应激性事件后立 即发病，病程短暂，无反复发作史。 3诈病 多发生在监狱、法庭、工伤及交通事故中 ； 有明确的目的； 症状受意志控制、因人、因时、因地而异； 无一定的疾病过程其规律。 4. 躯体疾病 躯体疾病病史、阳性体征、实验室检查的阳