葡萄膜疾病（附一医游逸安）课件

葡萄膜疾病 Uveal disease 温州医学院眼视光学院 第一眼科教研室 游逸安 *眼科学 1.虹膜 2. 睫状体 3. 脉络膜 Date眼科学 葡萄膜的血液供应 脉络膜血液供应主要由睫状后短动脉（5）供应，前 部由睫状后长动脉（7）供应，动脉之间存在吻合 Date眼科学 第一节 葡萄膜炎总论 Date眼科学 解剖特点 色素组织:能遮隔外界弥散 光，成像清晰 色素组织具有特异性，易 产生自身免疫反应而发病 Date眼科学 解剖特点 同一血源性,常同时发炎。 睫状后短动脉主要供应脉络 膜 互有交通支相连，故炎症易 于蔓延，产生全葡萄膜炎 Date眼科学 解剖特点 葡萄膜具有丰富的血管 ，对全身性疾病的影响 极易产生反应 Date眼科学 葡萄膜炎的病因 Date眼科学 （一）感染 外源性感染：外伤病原微生 物进入眼内葡萄膜炎性反应 继发性感染：角膜、巩膜和视 神经视网膜炎症葡萄膜炎 内源性感染：身体其它部位病 变病原微生物经血行或直接侵 犯致葡萄膜炎 Date眼科学 （二）抗原一抗体反应 免疫源性葡萄膜炎: 外源性或内源性抗原眼 部抗原一抗体反应 Date眼科学 抗 原 葡萄膜组织抗原: 色素细胞 内的一种成分； 晶体抗原: 为、三种晶 体蛋白， 视网膜可溶性抗原（即S-抗原 ）是视网膜粘合蛋白的一个亚 单位。 Date眼科学 （三）氧化反应： 代谢紊乱或损伤等致氧自 由基代谢产物增加组织损 伤和葡萄膜炎 Date眼科学 （四）免疫遗传机制： HLA 抗原 Date眼科学 葡萄膜疾病的分类 Date眼科学 （一）按病变部位分类 前部葡萄膜炎： 中间葡萄膜炎： 后部葡萄膜炎： 全葡萄膜炎： Date眼科学 （二）按炎症性质分类： 肉芽肿型葡萄膜炎：常系病菌直 接感染：如结核、病毒、钩端螺旋体 及真菌等。 非肉芽肿型葡萄膜炎：常系葡萄膜 组织对某种抗原的一种局部过敏反应 。 Date眼科学 （三）按病因分类： 感染性与非感染性 （四）按病程分类： 急性 3月 Date眼科学 急性前葡萄膜炎 （Acute Anterior uveitis ） （一）临床表现 前葡萄膜炎 Anterior uveitis Date眼科学 1症状 （1）怕光、眼痛、头痛 l感觉神经末稍受炎症刺激 。 l反射性三叉神经疼痛。 （2）视力减退 l角膜皮水肿、沉降物、房 水混浊或渗出物遮挡瞳孔，影响光 线透入 (3) 眼睑痉挛 Date眼科学 2体征 o（1）睫状充血： o位置：角膜缘周围 o机理：虹膜、睫状体血管组 织受炎性刺激反应 Date眼科学 （2）前房闪辉： 局部血管扩张通透性增加血浆中 蛋白、纤维蛋白和炎症细胞进入房水 。(Tyndall现象) 成分：房水中有细胞及蛋白成分。 纤维蛋白成分大量增加，可凝成团块 状和絮状 Date眼科学 Tyndall氏现象 Date眼科学 （2）前房细胞： 房水中的白细胞等有形成分因重 量的关系沉积在前房底部，呈黄 白色液面，称前房积脓 大量红细胞称前房积血 Date眼科学 （3）角膜后沉降物（KP） 房水中的细胞和色素，受温差的影 响沉淀于角膜内皮后表面，在下半 部构成三角形排列，即 KP (Keratic Precipitate) Date眼科学 角膜后沉降物（KP） Date眼科学 （3）角膜后沉降物（KP） 白色尘埃状 嗜中性白细胞； 白色小点状 淋巴和浆细胞； 羊脂状 KP 上皮样细胞，灰白色油 腻状 新鲜时常为灰白色，陈旧时因附有色 素呈棕色。 Date眼科学 （4）虹膜纹理不清： 虹膜组织充血、水肿及细胞 浸润，虹膜纹理变得模糊， 色灰暗。 Date眼科学 （5）瞳孔缩小 虹膜水肿及毒素刺激造成瞳孔括 约肌痉挛,瞳孔缩小 渗出物的粘着，使瞳孔的对光反 应更显迟钝。 这是急性虹膜睫状体炎的主要特 征之一 Date眼科学 （6）虹膜后粘连 渗出物聚积于虹膜与晶状 体间的缝隙中，形成粘连 瞳孔闭锁 瞳孔膜闭 散瞳后在晶体表面常遗留环 形色素斑 渗出物机化，仅部分被拉开 ，则瞳孔参差不齐呈花瓣状 Date眼科学 虹膜后粘连 Date眼科学 虹膜睫状体炎可致晶体表面色素沉着，前房纤 维素性渗出物残留 Date眼科学 虹膜膨隆 Date眼科学 （7）眼压 病程早期炎症影响睫状突的分泌 可有短暂低眼压 有时因房水粘稠，排出速率下降 ，眼压可呈短期增高 一旦房水排出完全受阻则表现继 发性青光眼 Date眼科学 慢性前葡萄膜炎 o症状 o体征:虹膜结节 Date眼科学 并发症 （1） 并发性白内障 （2） 继发性青光眼 （3） 低眼压、眼球萎缩 (4) 角膜带状变性 Date眼科学 （二）治疗 Date眼科学 1.散瞳 散瞳为首要措施 作用：瞳孔散大痉挛的瞳孔括约 肌、使睫状肌麻痹，改善循环，减 轻疼痛，防止虹膜后粘连 常用阿托品、双星明点眼 球结膜下注射散瞳合剂（1%阿托 品、4%可卡因、0.1%肾上腺素等量 ） Date眼科学 2皮质类固醇： 具有较强的抗炎作用 局部用药,亦可球结膜下注射 其混悬液 重症者采用全身给药 Date眼科学 其 它 3非激素类抗炎药物：消炎痛等 4免疫抑制剂：环磷酰胺, 干扰素 ,左旋咪唑,环胞霉素A等 5并发症的治疗 Date眼科学 二、中间葡萄膜炎 （intermediate uveitis） 病变相对局限于睫状体平部、周 边部视网膜和玻璃体基部 呈慢性炎症。 多双眼发病 且有自愈倾向。 Date眼科学 （一）症状： 病人无痛感 眼前闪光感,黑点飘动 视力下降，玻璃体混浊加重 视物变形视力锐减(黄斑部受累水肿 ) 夜盲-周边视网膜广泛受损 视野:检查有实性或虚性暗点 Date眼科学 （二）体征 玻璃体内雪球状混浊；睫状体平 坦部雪堤样改变；周边视网膜静 脉周围炎及炎症性病灶。 中晚期常并发晶体后囊混浊，甚 至乳白色完全性白内障。 Date眼科学 诊断: 眼前部：羊脂状或尘状KP 眼后部：下方玻璃体雪球状混浊， 睫状体平坦部雪堤样改变是特征性改 变。 视网膜脉络膜损害：下方视网膜周边 部有出血、渗出或纤维增生等病灶；血 管有白鞘；陈旧时有游离色素斑。 Date眼科学 （三）治疗： 视力大于0.5,无明显炎症者可不必治疗 视力小于0.5,有明显活动性炎症者可口服血 管扩张剂, 地塞米松；半球后注射强地松龙 和妥拉苏林 晶体混浊时行白内障摘除与人工晶体植入术 Date眼科学 三、脉络膜炎 （后部葡萄膜炎） （choroiditis) (posterior uveitis） Date眼科学 （一）分类 按病变范围分 1弥漫性脉络膜炎： 2播散性脉络膜炎： 3局限性脉络膜炎： Date眼科学 （三）体征： 外眼正常 检眼镜下可查见玻璃体内点状、 絮状物悬浮。 急性期有黄白色、斑片状渗出， 部分融合，病灶微隆起。病变相 应处视网膜亦可受累。 Date眼科学 病变吸收后，轻症者不显痕迹 重症者因色素上皮病变产生色 素脱失或繁殖； 脉络膜中、小血管层萎缩，大血 管裸露； 若全层萎缩则巩膜暴露，形成黑 白相间的典型萎缩斑。 （三）体征： Date眼科学 视网膜血管炎：血管白鞘, 闭塞、出血 黄斑水肿 （三）体征： Date眼科学 多灶（播散）性脉络膜病变 Date眼科学 并发症 o网膜新生血管 o增殖性玻璃体网膜病变 o网脱 o视神经萎缩 o视网膜萎缩 Date眼科学 （四）治疗： 1查找病因，去除病因。 2皮质类固醇：口服或静脉滴注。 3免疫抑制剂和非激素类 4全身用药: n血管扩张剂 n能量合剂 n维生素类药物等 Date眼科学 第二节 特殊类型的葡萄膜炎 Date眼科学 强直性脊椎炎 o病因不明 o累及轴骨骼的特发性炎症 o25%并发急性非肉芽肿性前葡萄膜炎, 双眼发病,易复发 oHLA-27抗原阳性 o治疗 Date眼科学 二 Vogt-小柳原田病 Vogt-Koyanagi-Harada syndrome Date眼科学 本病特征 以前部葡萄膜炎为主者称Vogt小柳病（ Vogt-koyanagi） 以后部葡萄膜炎为主者称原田病（Harade ） 伴有脑炎，听力障碍，脱发，毛发变白及 皮肤白癜风等全身症状 Date眼科学 属自身免疫性疾病 （一）病因： Date眼科学 （二）临床表现 （1）小柳病突出表现前部葡萄膜 炎征象 （2）原田病眼底表现为后部葡萄 膜炎:渗出性脉络膜炎、视神经视 网膜炎征象，晚期脉络膜色素脱 失及增殖，呈弥漫粉红色“晚霞 样”眼底改变。 Date眼科学 原田病 Date眼科学 其它表现： 中枢神经系统症状，头昏、头痛 、耳鸣、听力下降； 皮肤表现为脱色素征象，如眉 毛、睫毛、头发变白及白癜风 脑脊液生化检查显示蛋白含量 增加， 脑电图呈病理性曲线改变。 Date眼科学 临床过程 o前驱期 o后葡萄膜炎期 o前葡萄膜炎受累期 o前葡萄膜炎反复发作期 Date眼科学 （三）治疗 前部炎症剧烈时按急性虹膜睫状 体炎治疗 全身大剂量应用激素，或免疫抑 制剂与非激素类抗炎药物。 Date眼科学 交感性眼炎 （sympathetic ophthalmia） Date眼科学 是指一眼发生穿孔伤后，双眼相继 出现的慢性肉芽肿性葡萄膜炎。 定义： Date眼科学 病因： 是一种迟发的自家免疫性疾病 Date眼科学 临床表现 伤眼（称诱发眼）的慢性 葡萄膜炎症状持续不退，并逐 渐加重，出现KP，瞳孔缘可 有小珍珠样灰白色结节 Date眼科学 另一眼（称交感眼）突然出 现类似的葡萄膜炎，视力急剧 下降。眼底可出现黄白色点状 渗出，多位于周边部（称 Dalen-Fuchs结节 ）。 临床表现 Date眼科学 治疗 伤后尽早关闭切口、处理嵌顿 的葡萄膜组织，预防感染 一旦发现本病，应按葡萄膜炎 的治疗方法处理 Date眼科学 二、Behcet 氏病 （一）病因： 原因不明，系自身免疫 性疾病。 Date眼科学 （二）临床表现 复发性前房积脓性虹膜睫状体炎、 口腔粘膜及外生殖器溃疡构成本病 典型的三联症。 皮肤主要改变为结节性红斑，丘疹 和毛囊炎，注射针眼次日出现潮红 和化脓小点。 Date眼科学 国际葡萄膜炎研究小组标准： 1. 复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次） 2. 下列四项中出现两项即可诊断： 1）复发性生殖器溃疡或生殖器疤痕 2）眼部损害 3）皮肤损害（结节性红斑、痤疮样结节 、脓丘疹） 4）皮肤过敏反应试验阳性 诊 断： Date眼科学 （三）治疗 可参照虹膜睫状体炎的局部和 全身用药。早期大量应用皮质 类固醇，免疫抑制剂及非激素 类抗炎药物； Date眼科学 Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎 临床表现： 1）瞳孔区分布中等大小的KP 2）虹膜脱色素或萎缩 3）不发生虹膜后粘连 4）可并发白内障、青光眼 Date眼科学 Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎 Date眼科学 治疗： 一般无需治疗 白内障、青光眼的治疗 Date眼科学 病因：疱疹病毒感染 症状：眼红、痛，视力下 降、眼前黑影 急性视网膜坏死综合症 Date眼科学 急性视