萎缩性胃炎课件

萎缩性胃炎诊断、监测和 干预阻断研究 浙江大学医学院附属第二医院 王良静 萎缩性胃炎全球患病情况（） Asaka, M Helicobacter. 2001; 6: 294-9 Gut. 2002; 50: 779-85 Malekzadeh R J Clin Pathol. 2004 ;57:37-42 You WC Cancer Research 1993;15:1317-21 Potet F Gastroenterol Cli Bio 1993;17:103-8 N=3433 N=2081 N=1105 N=451 N=742 癌变调查（） N 5373 3435 1753 ？ Yr 15 3 10 10-20 Cancer letter 2000;161:105-12 Gut. 2002; 50: 378-81 Cent Eur J Public Health. 1997; 5: 117-21 Cancer Research 1993;15:1317-21 潘国宗，曹世植主编.现代 胃肠病学 1998年 萎缩性胃炎的内镜诊断和监测 萎缩性胃炎的病理发生 萎缩性胃炎的干预和阻断 慢性胃炎 非萎缩性胃炎 萎缩性胃炎 特殊类型胃炎 直观模拟评分(visual analogue scales)： H.pylori密度 、炎症、萎缩、肠化程度分级 国际慢性胃炎诊治指南: 1996年新悉尼系统(Updated Sydney System) Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 直观模拟评分(visual analogue scales): 病理学H.pylori密度 、炎症、萎缩、肠化程度分级 Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 慢性胃炎的内镜诊断(大连2003) 中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志,2004,21(2):77-8 慢性萎缩性胃炎特征（Correa，1998） 项目 弥漫性胃体部 弥漫性胃窦部 灶性 部位 泌酸黏膜 胃窦 胃体、窦、底 病理改变 萎缩、DYS/IM 淋巴细胞浸润 萎缩、DYS/IM 基因素质 显性长染色体 异性生殖 隐性长染色体 血型 A型常见 O型常见 血型同人群分布 伴发溃疡 无 十二指肠或幽门 高胃部 胃酸分泌 减少 升高或正常 减少 血胃泌素 升高 正常 变化不定 胃癌危险性 升高 无关 升高 慢性萎缩性胃炎内镜诊断新技术 “胃小凹”模式和粘膜色彩表现 放大内镜，色素内镜 胃表面血管结构识别 （Narrow banding image ， 窄带成像内镜技术） 对内镜图像捕捉信息进行数字化重建 Kudo J Clin Pathol 1994 Yao K. GIE 2002 正常由胃体到胃正常由胃体到胃 窦观察可见胃小窦观察可见胃小 凹由点状经短线凹由点状经短线 状向连续线状过状向连续线状过 度（度（A-B-CA-B-C型）型） 。 胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩 时可呈时可呈ABAB、B B 型，胃窦部萎型，胃窦部萎 缩呈缩呈BCBC、CDCD 、D D等多种类型等多种类型 。 诊断慢性萎缩诊断慢性萎缩 性胃炎与病理性胃炎与病理 符合率达符合率达96.796.7 中、重度肠化中、重度肠化 生诊断符合率生诊断符合率 均均7575 夏玉亭，于中麟 胃炎临床研究进展 2003年 第一版 周丽雅. 中华内镜杂志，2002，18：84-86 点状 短线状 皱绸状 网状 放大胃镜放大胃镜 靛胭脂染色（对比法） 染色内镜（美蓝吸收法） 肠化识别 喷洒碳酸氢钠刚果红 肌注五肽胃泌素 泌酸区萎缩缩部位 染色内镜（刚果红反应法） 小点状 直线状型 伴有轻度弯曲长椭圆型 分枝管状型 绒毛状型 放大色素内镜 Narrow-band imaging 系统统 改变传统视觉成分（红，绿，蓝）为改变传统视觉成分（红，绿，蓝）为 特定窄波长成分特定窄波长成分 Broad band filtersBroad band filters Narrow band filtersNarrow band filters 微血管结构 非肿瘤粘膜: 皮下网状 血管规则排列 肿瘤粘膜: 曲线, 血管不 规则扩张 (分支状, 环状 , 戒指状) 癌与非癌交界处粘膜 Yao K et al. GIE 2002Yao K et al. GIE 2002 慢性胃炎患者微血管检查 平 均 内 镜镜 积积 分 在Hp相关性胃炎中少见规则排列（R）的微血管结构. 在萎缩和肠化患者，血管经常模糊不清 Nakagawa et al. GIE 2003 萎缩性胃炎癌变监测指标 （Screening markers） PGI/PGII比值 增生带的厚度和BrdU标记增生带移行程度 自动化图象分析仪评价腺管与间质、细胞 膜与细胞浆之比 DNA含量、核仁组成区嗜银蛋白（Ag- NoR）、胃癌相关抗原（MG7Ag） 胡家露 中华消化杂志 1996; 16: 14-17 Sanduleanu S Eur J Clin Invest. 2003; 33: 147-54 胃癌前病变的准确诊断 和监测随访 内镜活检： 活检代表性和病理医生的主观偏差 CAG/IM分型分级和中、重度DYS病理标准不一 长期随访： 随访指标的准确性和胃粘膜定标活检技术 姒健敏 新型体腔粘膜定标活检仪 ZL 01276535.X 姒健敏 中华消化杂志 2003；23:645-46 Marking Targeting Biposy （MTBMTB） MTB监测胃癌前病变过程 定标 定标后 33周 定标后 47周 病灶 胃癌前病变定标标记存留时间 2006.10.18 萎缩性胃炎 2007.3.15 胃体中部粗糙 胃体部轻度萎缩性胃炎伴肠化 胃体部腺癌 癌前病变病理判别和发生过程 病理组织学 异型增生(上皮内瘤变)是重要的胃癌前病变。可分为 轻度和重度(或低级别和高级别)两级。异型增生和上 皮内瘤变是同义词，后者是WHO 国际癌症研究协会推 荐使用的术语。 胃癌前病变：CAG伴中重度肠化、中-重 度异型增生 2006年中华消化学会慢性胃炎共识意见 胃黏膜上皮异型增生组织病理学特点的模式图 胃黏膜异型增生组织学分型: 1.腺瘤型异型增生 2.隐窝型异型增生 3.再生型异型增生 球样型异型增生(globoid dysplasia) 球样细胞多位于胃腺颈部和肠化生腺管隐窝部，单个或 成簇存在，极性消失 球样异型增生细胞多在胃印戒细胞癌旁发现，可见到球 样异型增生细胞与印戒样癌细胞移行的组织学图象。一 般认为球样异型增生是胃印戒细胞癌的癌前病变 绝大多数球样异型增生细胞显示CEA阳性，提示其伴有分 化异常 胃黏膜腺瘤型异型增生(重度)-癌变 Mucous neck cell 粘膜上皮修复 增殖区位于颈部和峡部 （MNC、干细胞 ） 特化上皮细胞 （壁细胞 主细胞） 上移粘液产生 下移分化成熟 胃粘膜修复细胞增殖过程 Irvin MJ Med 2003; 52 (2): 134137 胃黏膜上皮异型增生的组织发生 胃型再生型异型增生 胃腺颈部干细胞 球样型异型增生 肠型再生型异型增生 肠上皮化生 隐窝型异型增生 隐窝部增殖区 腺瘤型异型增生 球样型异型增生 浅表扩散型胃癌：起始于胃黏膜腺颈部(干/祖细胞) 促炎症因子 CINC-2 ECL细胞 炎症细胞 胃黏膜细胞 胃泌素 胃黏液颈细胞 EGF EGF 胃粘膜上皮细胞： 粘蛋白MUC6 TFF 主细胞 ： 胃蛋白酶 壁细胞： 胃酸 内分泌细胞 ：胃泌素 胃粘液颈细胞的细胞分化和调控模式 萎缩性胃炎的干预阻断研究 胃粘膜炎性损害修复过程 完全修复 浅表性胃炎 糜烂性胃炎 深层损害 周围腺上皮再生性修复 萎缩性胃炎 不可逆损害 间变、癌变 部分 轻中 重 干细胞保留，主、壁细胞再生 新隐窝正常发育，腺体重新排列 逆转治疗可行 干细胞严重破坏 肠化细胞的过度增殖 逆转治疗困难、癌变倾向 CAG/IM的逆转: 胃粘膜上皮的修复和足够特化细胞产生 Dixon MF. Gut 2001;49:2-4 CAG/IM 能否逆转？ 潜在靶位 减弱攻击因子 增强胃粘膜防 御功能 稳定胃内微环境 制酸剂 前列腺素药物 柱状细胞稳定剂 根除Hp 酒精、药物 萎缩性胃炎 治疗 内、外源性 EGF 硫糖铝 补充抗氧化剂 维生素、叶酸 根除Hp治疗 51项研究荟萃分析：悉尼胃炎分级标化 25个研究CAG改善;11个明显改善;5个长期随访（12月 ）的研究2个改善；28个研究提示肠化的改善，4个为明 显 哥伦比亚胃癌高发地区 852名胃癌前病变患者Hp根除，随访3672月，萎缩、 肠化显著改善 动物实验 蒙古沙鼠早期根除Hp，萎缩、肠化能够完全回复 Hojo Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1923-32 Correa J Natl Cancer Inst 2000;92:1881-2 Keto J Physiol Paris. 2001;95:429-36 Hp根除治疗的效应 粘膜炎症的消退 DNA氧化损伤的清除 细胞更新的正常化 低泌酸的改善 抗氧化剂的增加 改变基因不稳定状态，癌变预防 增强胃粘膜的防御功能 胃粘膜上皮的修复和足够特化细胞的产生 柱状细胞稳定剂 硫糖铝 内、外源性EGF 云母 正常 模型 肠化 治疗后 SelbexSelbex对对CAGCAG模型的干预作用模型的干预作用 正常对照: CAG模型对照 替普瑞酮干预: 制模起始200mg/d共24周 有防止胃腺体萎缩作用有防止胃腺体萎缩作用 A 正常 B 模型 C 云母80mg/kg D云母160mg/kg E 云母320mg/kg PCNA EGFR 云母对AG逆转和细胞增殖作用 补充抗氧化剂 长期补充抗氧化维生素(维生素C和维生素 E)、叶酸和胡萝卜素 机理：DNA的甲基化稳定作用，最终凋亡 途径，清除突变细胞 朱舜时 胃肠病学 2002;7:73-78 Zullo A Aliment Pharmacol Ther 2000;14:13039 852 patients with CAG / IM anti-Hp triple therapy 3 23 factorial design treatment Repeat endoscopies 3 and 6 years ascorbic acid 1 beta-carotene 2 Placebo 4 CAG group IM Group RR = 4.8 RR=5. 1 RR=5.0 Group 3 2 1 RR = 3.