第八章口腔颌面部肿瘤口腔医学系课件

第八章 口腔颌面部肿瘤 蒋 新 来 主讲 第一节、概论 【要求】 1、掌握：口腔颌面部肿瘤的命名、发生发展 规律、病理分类、临床分类分期以及各种 诊断预防措施和治疗原则 2、熟悉：口腔颌面部恶性肿瘤的化疗和放疗 方法 3、了解：口腔颌面部肿瘤的免疫治疗及其他 治疗方法 【内容】 1、肿瘤的定义及命名原则 2、肿瘤的病因及发病条件 3、肿瘤的临床表现及其诊断 4、治疗方法的选择原则 5、肿瘤的三大疗法（手术、化疗、放疗） 6、生物治疗（中药、免疫、基因） 7、 特殊技术治疗（冷冻、激光、热疗） 【重点及难点】 1、肿瘤的临床表现 2、良恶性肿瘤的鉴别 3、肿瘤的治疗原则 定义：肿瘤是人体组织细胞由于内在 和外界致病因素长时间的作用，使细胞的 遗传物质DNA产生突变，对细胞的生 长和发育失去控制而发生异常增生和功能 失调所造成的一种疾病。 根据国际抗癌联盟UICC建议应用于临 床的分类中，头颈部癌瘤正式分为七大解 剖部位：唇、口腔、上颌窦、咽、唾液腺 、喉和甲状腺，其中大部分都位于口腔颌 面部。 一、临床流行病学 1、发病率和患病率 不同国家、不同肿瘤，发病率有很大差别。 2、构成比 我国口腔颌面部肿瘤与全身肿瘤的构成比，排序在全身各部 位中居第十位以后。印度，口腔癌在全身恶性肿瘤中占比高 达40%以上。全身肿瘤中良性与恶性肿瘤比约为1：1，口腔 颌面部肿瘤良性多于恶性。 3、性别和年龄 我国男性多于女性，比例约为1：2，4060岁多见 4、组织来源 良性肿瘤以牙源性和上皮源性为多见；恶性以上皮组织来源 最多，尤其是鳞状上皮细胞癌（约占口腔颌面部恶性肿瘤的 80%以上），其次为腺源性和未分化上皮癌 5、好发部位 良性多见于牙龈、口腔粘膜、颌骨和颌面部。 恶性肿瘤在我国以舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌、腭癌、 上颌窦癌等为常见 6、分类与命名 根据其生长部位、组织来源和生物学特性进行分类和 命名。按其生物学特性和对人体的危害分为良、恶性两类 。良性肿瘤一般称之为“瘤”如脂肪瘤、纤维瘤等。来自上 皮的恶性肿瘤称为“癌”，来自来源于间叶组织的恶性肿瘤 称之为“肉瘤”。某些肿瘤病程虽较长，但有局部浸润性， 其生物学行为介于良恶性之间，称为“临界瘤”。 命 名 良性：发病部位+组织来源+瘤 例如：左下颌骨+成釉细胞+瘤 恶性：发病部位+组织来源+癌 （肉瘤） 例如：左下唇+鳞状细胞+癌 二、病因及发病条件 “癌瘤病因综合作用” 恶性肿瘤的发生是一个极为复杂的生物学 现象 （一）现代医学的认识 1. 外来因素 (1)物理性因素：热、损伤、紫外线、X线 及其他放射性物质，以及长期慢性刺激等 ； （2）化学因素：烟草、酒精等 （3）生物学因素：恶性肿瘤可以由病毒引 起 （4）营养因素 2.内在因素 （1）神经精神因素 （2）内分泌因素 （3）机体免疫状态 （4）遗传因素 （5）基因突变 （二）中医对口腔颌面部肿瘤发病的认识 七情郁结 正气虚衰 三、口腔颌面部肿瘤的临床表现 良性肿瘤和恶性肿瘤 主要鉴别依据是瘤细胞的分化程度 （一）良性肿瘤 1.生长缓慢 2.膨胀性生长 3.多为球形 4.与周围组织分界清楚，多能移动 5.除骨肿瘤外，一般质地中等 6.一般无自觉症状 7.不发生淋巴结转移 龈瘤 牙瘤 牙骨质瘤 造釉细胞瘤 毛细血管瘤 海绵状血管瘤 蔓状血管瘤 淋巴管瘤 囊状水瘤 神经鞘膜瘤 神经纤维瘤 嗜酸性淋巴肉芽肿 骨化纤维瘤 腮腺混合瘤 （二）恶性肿瘤 1.生长较快 2.边界不清，肿块固定，不能移动 3.可表现为溃疡型、外生型、浸润型 4.有较大破坏性，常发生表面坏死、溃烂出血， 并有恶臭、疼痛，可破坏组织器官发生功能障碍 5.易发生淋巴结及血循环转移 6.产生毒素，可引起代谢紊乱 良、恶性肿瘤的鉴别 口腔颌面部肿瘤的临床表现（见表） 发病年龄任何年龄癌4060 肉瘤青壮年 生长速度缓慢生长快 生长方式膨胀性生长，压迫邻近组织浸润性生长（溃疡 型、外生型 、浸润型） 与周围组织 关系 分界清楚、有包膜、能移动边界不清、无包膜、粘连固定 症状质中硬、无自觉症状、压迫 神经、感染或恶变 可疼痛 表面坏死、溃烂 、出血有恶臭 、疼痛出现功能障碍 转移不发生转移常发生转移（癌：淋巴转移 肉 瘤：血循环转 移） 对机体影响 对人体危害小、生长在重要 部位如：舌根、软腭或发生 并发症可危及生命 对机体影响大、常因发展迅速 、转移浸及重要脏器、发生恶 病质死亡 复发 切除后一般不复发早期根治效果好，否则易复发 组织结 构 细胞分裂良好、形态结 构与 正常组织 相似 细胞分化差、形态结 构异型性 、有异常核分裂现象 良 性 恶 性 成骨肉瘤 溶骨性骨肉瘤 骨肉瘤 软骨肉瘤 横纹肌肉瘤 口底肉瘤 舌平滑肌肉瘤 纤维肉瘤 脂肪肉瘤 神经纤维肉瘤 腮腺区鳞癌腮腺腺癌 腺泡细胞癌 腮腺恶混 腮腺粘液表皮样癌 腺样囊性癌未分化癌 A B C D A.左下颌横纹肌 肉瘤（女，14岁） B.口腔局部表现 C.X线表现 D.病理组织学表现 * A.右上颌窦癌临床表现 B.右上颌窦癌X线表现 (瓦氏位） A B 四、口腔颌面部肿瘤的诊断 早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。 诊断应将症状、体检和各种检查所取得的多方 面资料加以综合分析 在诊断时，首先要区别肿瘤和 非肿瘤疾病，其次要鉴别良性 和恶性肿瘤 诊断方法 1、采集病史 2、体检 视诊：部位、大小、颜色、 有无溃烂、 分泌物及功能障碍。 触诊：形态、边界、深度、 软硬度、活动度、温度、 有无压痛、波动、搏动、压缩性 。 闻： 臭味 听： 血管搏动、杂音。 3、影像学检查 1） X线检查：a.主要用于了 解骨组织肿瘤性质及其侵犯范 围。是原发灶还是继发灶；是 良性或是恶性。由破坏部位， 可确定为颌骨原发的肿瘤抑或 邻近组织肿瘤的侵蚀。b.对恶 性肿瘤应常规摄胸片检查肺部 有无转移。 CTCT具有较高的空间分辨率和密度分辨率，对判断具有较高的空间分辨率和密度分辨率，对判断 有无肿瘤及肿瘤累及范围、大小和性质有重要参有无肿瘤及肿瘤累及范围、大小和性质有重要参 考价值考价值。 2）磁共振成像MRI：对软组 织和血管的病变显示特别好 ，能充分显示病变的全貌及 立体定位。 3 3）超生体层检查）超生体层检查UTUT：对口腔颌面部囊性肿：对口腔颌面部囊性肿 瘤和软组织肿瘤，如原发性腮腺和颈部肿瘤瘤和软组织肿瘤，如原发性腮腺和颈部肿瘤 的诊断有帮助。它能准确的提示有无肿块的的诊断有帮助。它能准确的提示有无肿块的 存在及其大小，亦能提供肿块属于良性抑或存在及其大小，亦能提供肿块属于良性抑或 恶性的证据。超生检查无痛苦无损伤。恶性的证据。超生检查无痛苦无损伤。 4、穿刺及细胞学检查 对触诊有波动感或非实质性含有液体的肿 瘤，可用注射针做穿刺检查。 5、活检 通过观察细胞的形态和结构，确定病变的 性质、肿瘤的类型及分化程度。从原则上 说：应争取诊断与治疗一期完成；必须先 行活检明确诊断者，活检和治疗时间应越 接近越好。 6、肿瘤标志物检查 是指一些主要由肿瘤 细胞产生、分泌和释放， 通常以抗原或酶蛋白以及 各种癌基因形式出现在恶性肿瘤病人体液 、尿或其他体液中的特殊化学物质。 五、治疗 首先树立综合及多学科治疗的观念 根据肿瘤的性质及其临床表现，结合病员 的身体情况，具体分析，确定采取相应的 治疗原则和方法。 第一次治疗常是治愈的关键 （一）治疗原则 1、良性肿瘤 一般以外科治疗为主。肿瘤切除后，都 应送病理检查，若证实有恶变，应按恶性 肿瘤进一步处理。 良性肿瘤：手术治疗 2、恶性肿瘤 应根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度 、发展速度、临床分期、病员机体状况等全面研 究后再选择适当的治疗方法。 （1）组织来源：肿瘤组织来源不同，治疗也不同 。如：淋巴造血组织来源的肿瘤，宜采用放疗、 化疗和中草药为主的综合疗法。骨肉瘤、纤维肉 瘤、肌肉瘤（胚胎横纹肌肉瘤除外）、恶性黑色 素瘤及神经系统的肿瘤，应以手术治疗为主。鳞 状细胞癌和基底细胞癌，根据全身情况，选择不 同的治疗方法。 (2)细胞分化程度：细胞分化程度好的肿瘤 对放射线不敏感，一般以手术治疗为主； 分化程度差或未分化的肿瘤对放射线较敏 感，一般以放疗和化疗为主；当肿瘤迅速 发展，广泛浸润时，手术前应考虑放疗和 化疗 （3）生长及侵犯部位 （4）临床分期 根据癌瘤侵犯范围，国际抗癌协会设 计了TNM分类法.T是指原发肿瘤，N是指区 域性淋巴结，M是指有无远处转移。一般临 床均划分为四期。 早期病员不论何种治疗均可获得较好 的疗效，晚期病员以综合疗法为主。临床 分期也可作为预后估计的参考。 恶性肿瘤的TNM分类法 (UICC国际抗癌协 会） T原发瘤 Tumor N区域淋巴结Node M远处转移 Metastasis T: T0未见原发肿瘤。 Tis原位癌。 不同部位的癌瘤T1 T4有不同的含义 以口腔癌为例： Tx 原发肿瘤不能评估 T0 原发灶隐匿 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大直径2cm T2 肿瘤最大直径2cm，但4cm T3 肿瘤最大直径4cm T4 唇：肿瘤侵犯邻近区域 穿破骨密质， 侵犯舌、颈部皮肤 口腔：肿瘤侵犯邻近组织 穿破骨密质， 侵犯舌深部肌层及舌外肌，上颌窦、 皮肤 Nx 不能评估有无区域性淋巴结转移 N0 无区域性淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移，直径3cm N2 同侧单个淋巴结转移，直径3cm，但 6cm；或同侧多个淋巴结转移，但其中 最大直径6cm；或双侧淋巴结转 移，其中最大直径6cm N2 a 同侧单个淋巴结转移，直径3cm，但 6cm N2 b 多个同侧淋巴结转移，其中最大直径6cm N2 c 双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径 6cm N3 转移淋巴结之最大直径6cm Mx 不能评估有无远处转移 M0 无远处转移； M1 有远处转移； M1 可进一步标明以下各部位： 肺 PUL 淋巴结 LYM 皮肤 SKI 骨 OSS 骨髓 MAR 肝 HEP 胸膜 PLE 脑 BRA 腹膜 PER 其它部位 OTH （二）治疗方法 1、手术治疗 最重要而有效的首选治疗，使用于良性或放疗及化疗不能治 愈的恶性肿瘤。 手术治疗时应遵循肿瘤外科原则，即：1）安全边界原则， 包括肿瘤周围一定范围的正常组织一并切除。2）无瘤原 则：a保证切除手术在正常组织内进行；b避免切破肿瘤， 污染手术野；c防止挤压瘤体，以免播散，应行整体切除 不宜分块挖出；d对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、封包；e 表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过 程中污染种植；f缝合前应以大量生理盐水或化学药物做 冲洗湿敷；g创口缝合时，必须更换手套和器械；h为了防 止肿瘤扩散，还可采用电刀 对恶性肿瘤必须完全、彻底的切除。可能 有淋巴转移的肿瘤，应行根治性颈淋巴清 扫术。 第一次手术是关键 保存性功能性外科 恢复性功能性外科 赝复治疗 救治性手术 Tongue Reconstruction Mandible Reconstruction 2 2、放射治疗、放射治疗 目的：放射线的电离作用可使细胞的生长受到抑 制、损伤 、退化、萎缩或坏死。 原理：1、肿瘤组织细胞的放射损伤大于正常组织 细胞。 2、正常组织细胞照射后恢复较快。 影响放疗疗效的主要因素： 1、各种肿瘤的放射敏感性不同。 2、同一肿瘤分化程度越低，对放疗越敏感。 3、早期肿瘤、局部及全身情况好者疗效好。 对放射线敏感的肿 瘤有：恶性淋巴 瘤、浆细胞肉瘤 、未分化癌、淋 巴上皮癌、尤文 肉瘤等。 对多数口腔瘤癌，放疗常为综合治疗的一 部分 放射治疗前准备：拔除口内病灶牙，拆除 金属套冠及牙桥。注意口腔卫生，防止口 腔猖獗性龋病的产生。 放射治疗的不良反应 放疗有“治癌”和“致癌” 的双重性 3、化学药物治疗 抗癌药物的基本作用原理： 直接损伤癌细胞，破坏已合 成的DNA，组织DNA的合成 ，阻止有丝分裂，阻止干扰 转录及翻译过程，以及阻止 蛋白质的合成。 细胞周期 细胞周期非特异性药物：可用于细胞增殖 周期的各期。主要为细胞毒素类和抗生素 类药物。对肿瘤和正常细胞选择性小，对 癌细胞和正常造血细胞有相似毒性。 细胞周期特异性药物：只要是一些代谢类 和植物类药物，仅对迅速增长的肿瘤有效 治疗方案有单独化学药物治疗，化疗合并 其他疗法 给药方法：序贯疗法；冲击疗法；中剂量 脉冲治疗 给药途径：静脉推注或滴注；颈外动脉分 支插管推注或滴注或口服 化疗的不良反应主要是骨髓抑制 化疗的优点 全身治疗；提高治愈率；设备要求低 影响化疗效果的主要因素： 选择性不高；医务人员认识不到位；易产生 耐药性；副作用较大 化学药物治疗 药物分类 细胞毒类（烷化剂）： 环磷酰胺 抗代谢类 ： 甲氨喋呤 抗菌素类：平阳霉素 激素类：肾上腺皮质激素 植物类：长春新碱 杂类：顺铂、卡铂 4、免疫治疗 原理：通过调节人体的防御能力，提高对肿瘤的 免疫能力，达到治疗肿瘤的目的。 肿瘤的免疫治疗可分为一下几类： 1、非特异性免疫治疗 使用一般性免疫反应刺激剂，提高机体的免疫反 应能力和对肿瘤的免疫应答 2、特异性免疫治疗 针对肿瘤抗原的免疫治疗 3、过继免疫 通过具有免疫力、有抗肿瘤效应的完整活细胞及其 产物，传递抗肿瘤的细胞免疫信息 5、低温治疗 原理：肿瘤经过反复的、迅速深低温冰洁 和缓慢融化，可引起细胞和细胞膜的破裂 死亡。血流瘀滞和血栓形成组织局部缺血 坏死也被认为是原因之一 口腔粘膜恶性黑色素瘤 原发病灶的首选治疗方法 6、激光治疗 原理是继光对生物组织能起到凝结、 气化和切割的作用。 具备热效应、压力效应、光效应和电 磁效应。