视网膜病_retina disease 课件

视网膜病 RETINA DISEASE 天津医科大学总医院眼科 视网膜病 概述 概述 n色素上皮玻璃膜脉络膜毛 细血管复合体 n解剖基础：视网膜色素上皮细胞和神 经上皮之间的粘合不紧密而与脉络膜 的最内层的玻璃膜（膜） 紧密粘连 概述 n血循环障碍与视网膜缺血引起的疾病 概述 n视网膜水肿： 细胞性水肿 细胞外水肿 概述 视网膜渗出： 视网膜硬性渗出 视网膜棉绒斑 概述 n视网膜出血： 深层出血 浅层出血 视网膜前出血 玻璃体出血 概述 n视网膜新生血管 概述 视网膜的色素上皮的病变 色素改变 脉络膜新生血管（CNV） RPE增生 概述 n视神经组织病 视网膜血管病 视网膜动脉阻塞 n视网膜动脉阻塞： n病因：颈动脉粥样硬化、血管狭窄及 痙挛、血管炎症、无脉症、长骨骨折 、眼科手术及治疗 n临床表现： 突发失明；分枝阻塞者为视野某一区 域突然出现遮挡。 发病前病人有阵发性黑蒙现象 视网膜动脉阻塞 n检查所见： n瞳孔直接光反应消失（主干阻塞时） n眼底：a 网膜灰白色 b黄斑呈樱桃红 色 c 动脉变细，血液呈阶段性流动 d 数周后网膜透明 神经节胞 及神经纤维已死亡网膜萎缩 色素沉着血管变细呈白线状 视网膜动脉阻塞 e视神经：视盘色苍白 f FFA:网膜动脉充盈时间延长，血管无 灌注 g 分枝阻塞：该动脉分布区网膜灰白肿 有时可见栓子的阻塞部位 视网膜动脉阻塞 n治疗：视网膜缺血超过90分钟，光感受 器 的死亡不可逆转 1 按摩眼球 2 前房穿刺 3 氧（95%）二氧化碳（5%） 4 硝酸甘油 5 扩张血管球后注射 6 降眼压 视网膜动脉阻塞 n预后 1小时以内抢救者视功能多可恢 复 3-4小时以内抢救周围视力可恢 复 但中心视力不能恢复 4小时以上恢复十分罕见 视网膜静脉阻塞 n病因： 血管外压迫视网膜动脉硬化（高 血 压、动脉硬化） 静脉血流淤滞颈动脉供血不足、 大 量失血、低眼压、青光眼、红细胞增多 症 糖尿病、镰刀细胞性贫血 血管内壁损害视网膜血管炎 视网膜静脉阻塞 n临床表现 视网膜中央静脉主干阻塞位于筛板 或筛板后区。静脉粗大、出血、棉绒斑 、视盘充血、水肿、硬渗、黄斑水肿 视网膜分枝静脉阻塞多为颞上或颞 下 阻塞部位在第一至第三动静脉交叉处眼 底表现同上 视网膜静脉阻塞 n分型 缺血型 出血型 nFFA：视网膜静脉荧光回流缓慢、充 盈时间延长。分枝静脉阻塞可见阻塞 部位、荧光遮蔽、微动脉瘤、渗漏、 静脉壁盈光染色、强盈光、黄斑囊样 水肿、无灌注区 视网膜静脉阻塞 诊断 年龄 眼底表现 鉴别诊断 视盘水肿 糖尿病视网膜病变 视网膜静脉阻塞 n治疗 病因治疗 定期随访 激光治疗 1 局部-光凝黄斑水肿 2 全视网膜光凝-大面积毛 血 管无灌注区或新生血管 3玻璃体切除手术-玻璃体出血 4药物 vit.c E dibazol asprine 视网膜静脉周围炎 nEalse disease n其是视网膜血管炎的一种类型，多发生于是 0-40岁的男性病人，其特征是双眼反复发生 视网膜及玻璃体出血。本病原因不明。 n临床表现 双眼反复发生视网膜及玻璃体出血 周边小静脉出血、血管壁白鞘 视网膜静脉周围炎 广泛血管闭塞，视网膜大面积缺血，新 生血管形成 玻璃体出血 n诊断 一眼突然失明 对玻璃体出血眼的另一眼 散瞳详 查眼底 周边布，如出现周边部出血及静脉血管旁白鞘 可确诊 视网膜静脉周围炎 n治疗 激素 激光 光凝封闭病变血管 玻璃体切除手术-玻璃体出血 n预后 晚期严重的增殖性玻璃体视网膜病变及 全 网膜全脱离者预后不佳 Coats disease n又名 视网膜毛细血管扩张症 n特征 1 多见于男性儿童 2 单眼发病 也有双 眼发病 Coats disease 眼底表现 （1）视网膜大片黄白色脂质沉着物 （2）出血斑、血管畸形 （3）浆液性视网膜脱离 (4)新生血管、视网膜、玻璃体出血和增殖性 玻璃体视网膜病变 （5）全视网膜脱离、继发性虹膜睫状体炎、 并发性白内障或继发性青光眼 （6）FFA：视网膜大片毛细血管扩张 糖尿病视网膜病变 nDiabetic retinopathy n流行病学 单纯型： 微动脉瘤 黄白色硬性渗出 或有出血斑 白色棉绒斑 或并有出血斑 糖尿病视网膜病变 n增殖型 新生血管或并有玻璃体出血 新生血管和纤维增殖 新生血管和纤维增殖，伴牵引性视网 膜脱离 糖尿病视网膜病变 并发症 n虹膜红变(rubeosis iridis) n新生血管性青光眼 n并发性白内障 治疗 n控制糖尿病 n药物治疗 n激光治疗 n玻璃体切除手术 高血压性视网膜病变 n视网膜小动脉反光增强,管径不规则 n小动脉银丝状或铜丝状改变,动静脉交 叉压迫,硬性渗出或线状出血. n动脉管径明显变细,网膜水肿,棉絮斑及 片状出血 n三级改变及视乳头水肿 黄斑病变 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 老年性黄斑变性 黄斑囊样水肿 Stargardt 病 黄斑裂孔 黄斑部视网膜前膜 中心性浆液性脉络膜视网膜 病变 nCentral serous chorioretinopathy n定义 多见于健康男性，女性少见； 病变局限于后极部，是一种自限性疾 病，其预后较为良好。 n临床表现 1 单眼或双眼发病；视力轻度下降切可 用凸透镜矫正 中心性浆液性脉络摸视网膜 病变 2 视物变远、变小、，眼前有黑影 3眼底 黄斑中心凹反射消失；黄斑区可 见细小的灰白色视网膜沉着物；视网 膜盘状脱离区 n发病机理 视网膜色素上皮功能障碍 FFA：于后极部静脉期强荧光点 中心性浆液性脉络膜视网膜 病变 n诊断 1 患者多为男性 2 症状 3 眼底表现 4 FFA n鉴别诊断 网脱可误诊为中浆 中心性浆液性脉络膜视网膜 病变 n治疗 1 禁用皮质类固醇药物 2 无特殊药物治疗 3 激光治疗 n预后 1一般较好 2 也可见长期不愈的迁延性病例 老年性黄斑变性 nAge-related macular degeneration n发病机理：光损伤 视网膜色素上皮吞噬光感受器的外节盘-脂褐 素玻璃膜疣-Buch膜和色素上皮变性或Bruch 膜破裂-视网膜下新生血管膜形成 n类型 1干性 2 湿性 老年性黄斑变性 n临床表现 一干性 1 50岁以上老年人；双眼对称 2 视力缓慢下降 3眼底 后极部视网膜大小不一黄白色边 界不清的玻璃膜疣 色素紊乱 FFA：透见荧光 晚期弱荧光 老年性黄斑变性 n二湿性 1 年龄大于干性患者 两眼先后发病 2 新生血管膜 3出血 深层 浅层视网膜前出血 玻璃体出 血 4 FFA 动脉期可见视网膜下新生血管呈花边状 、辐射状、或绒球状。造影后期呈一片荧光 素渗漏区 5别病程后期形成一片机化瘢痕，表现为黄白 色瘢痕，黄斑中心凹功能丧失殆尽 老年性黄斑变性 n诊断 1 年龄 2 眼底表现 3 FFA n鉴别诊断 高度近视 弓形体病 药物 中渗 老年性黄斑变性 n治疗 干性 无特殊治疗 湿性 激光治疗 手术 1 手术取视网膜下新生血管膜 2 视网膜扭转 n预防 严格监测-Amsler表 n药物： 黄斑囊样水肿 nCystoid macular edema n原因 视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、糖网病、高血压 视网膜病变、视网膜血管瘤、视网膜毛细血 管扩展症、玻璃体牵拉、视网膜前膜、视网 膜炎 n眼底表现 花瓣状囊样改变 黄斑囊样水肿 n症状 势力减退、视物变形 n治疗 1 病因治疗 2 炎症者给皮质类固醇 3 激光治疗 Stargardt disease n常染色体隐性遗传 n年龄特征10岁左右 n视力进行性缓慢下降，最终视力在o.1以下 n眼底表现 黄斑区色素上皮萎缩 后极部透见脉络膜粗大血管 后极部金箔样反光 Stargardt desease FFA 黄斑区椭原形斑驳状透见荧光 有的患者还可有周围视网膜深面的黄色 斑点，称眼底黄色斑点症(fundus flavimaculatus) n无特殊治疗 黄斑裂孔 nMacular hole n病因 外伤、退变、囊样水肿、特发性（无任何原因 ） n眼底表现 黄斑区有一败涂地1/21/4PD大小的 界清晰的圆形裂孔，其中心色暗 病人中心势力很差，有色觉障碍 黄斑裂孔 n治疗 玻璃体切除手术 n鉴别诊断 视网膜前膜当膜厚时可形成假性裂孔 视网膜脱离 n分类 裂孔性 非裂孔性 牵引性 n裂孔性视网膜脱离（ rhegmatogenous retinal detachment)多见 于高度近视、白内障术后无晶体眼、 老年人、眼外伤 视网膜脱离 n临床表现 1 视野缺损 黄斑受累时中心视力减退， 早期有闪电感 2 眼底表现 视网膜隆起呈灰白色，可见到裂孔 视网膜脱离 n诊断 1 病史 2 眼底表现 n鉴别诊断 非裂孔性视网膜脱离、视网膜劈裂 n治疗 手术 视网膜色素变性 nRetinitis pigmentosa n遗传类型：常染色体显性遗传 常染色体隐性遗传 性连锁性遗传 散发病例 n早期：损害杆状细胞和色素上皮细胞 n晚期：损害视网膜所有细胞和脉络膜 视网膜色素变性 n临床表现 1 夜盲 2 视野损害 3 晚期中心视力受损害 4眼底赤道部色素紊乱骨细胞样色素沉着 视网膜青灰色 视网膜血管变细 视网膜色素变性 n FFA:斑驳强荧光 透见荧光 遮蔽荧光 大片弱荧光 可见粗大脉络膜弱荧 光 n 视觉电生理：ERG EOG异常 视网膜色素变性 n治疗 无特殊治疗 小剂量vitA E有助于本病 忌过大剂量 忌强光 防止近亲结婚 视网膜母细胞瘤 nRetinoblastoma n流行病学： 婴幼儿常见眼内恶性肿瘤 发病率：1：15000至1：28000 单眼发病60-82%； 遗传病历40% 视网膜母细胞瘤 n遗传特征 1常染色体显性遗传 患病的父母或父母为突变基因携带者遗 传 正常父母生殖细胞突变 多为双眼发病 易患第二肿瘤 体细胞染色体畸形 -13q14一 视网膜母细胞瘤 该型患者常伴智力低下，发育迟滞及其 他发育畸形 Rb基因 视网膜母细胞瘤 n临床表现 眼内期：白瞳孔(leucoria) 青光眼期：眼压高 眼外期 转移期:局部扩散,血液,淋巴 视网膜母细胞瘤 n特殊病例 伴松果体瘤或蝶鞍区原发性神经母细胞 瘤-三