角膜病巩膜病课件

第八章第八章 角角 膜膜 病病 （corneal corneal diseasesdiseases） 同济医院眼科同济医院眼科 王震王震 概概 述述 一、角膜的组织学特点一、角膜的组织学特点 A. 角膜上皮 B. 角膜内皮 C. 角膜基质 D. 前弹力层 E. 后弹力层 角膜损伤后以下哪些可以再生： 角膜解剖 角膜屈光70！ 二、角膜的生理特点二、角膜的生理特点 营养：房水营养：房水- -葡萄糖，泪膜葡萄糖，泪膜- -氧氧 周边周边- -角膜缘血管角膜缘血管 氧氧 角膜中央区角膜中央区 感染性角膜病感染性角膜病 角膜周边部角膜周边部/ /角膜缘角膜缘 免疫性角膜病免疫性角膜病 神经：三叉神经分支神经：三叉神经分支 三、角膜的屈光（三、角膜的屈光（74%74%） 角膜屈光手术角膜屈光手术: : 放射状角膜切开放射状角膜切开 radial keratotomy ,RKradial keratotomy ,RK 准分子激光角膜切削术准分子激光角膜切削术 photo refractive keratectomy ,PRKphoto refractive keratectomy ,PRK 准分子激光角膜原位磨嵌术准分子激光角膜原位磨嵌术 laser in situ laser in situ keratomileusiskeratomileusis ,LASIK ,LASIK RKRK PRK LASIK优缺点比较 HazeHaze发生率高发生率高 疼痛著疼痛著 视力恢复慢视力恢复慢 伤口愈合反应轻 视力恢复快 疼痛轻 l炎症 l外伤 l先天性异常 l变性和营养不良 l肿瘤 n n 角膜疾病角膜疾病 ？ n n 为什么角膜移植的成功率较高？为什么角膜移植的成功率较高？ 赦免状态：赦免状态： 无血管无血管 无淋巴管无淋巴管 免疫抑制因子：免疫抑制因子：TGF-TGF- 表达表达FASFAS配体配体 角膜炎症角膜炎症Keratitis 一一 角膜炎总论角膜炎总论 病因病因 分类（病因）分类（病因） n n 感染性：细菌性、病毒性、真菌性、棘感染性：细菌性、病毒性、真菌性、棘 阿米巴性、衣原体等阿米巴性、衣原体等 n n 免疫性免疫性 n n 营养不良性营养不良性 n n 神经麻痹性神经麻痹性 n n 暴露性暴露性 病理病理 四个阶段四个阶段 n n 浸润期浸润期 可痊愈可痊愈 n n 溃疡形成期溃疡形成期 角膜溃疡角膜溃疡 ，角膜穿孔，角，角膜穿孔，角 膜瘘膜瘘 n n 溃疡消退期溃疡消退期 新生血管新生血管 n n 愈合期：云翳，斑翳，白斑愈合期：云翳，斑翳，白斑 粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑 青光眼青光眼 角膜葡萄肿角膜葡萄肿 外界致 病因子 浸润 吸收(愈合) 溃疡瘢痕 角膜云翳 角膜斑翳 角膜白斑 深层弥漫性浸润(非溃疡性角膜炎 ) 深层溃疡 后弹力层膨出 前房积脓 虹膜睫状体炎 穿孔 角膜瘘 虹膜脱出 角膜葡萄肿 粘连性角膜白斑 虹膜睫状体炎 眼球内炎 全眼球炎 眼球萎缩 失明 继发 性青 光眼 角膜炎病理过程 1.1.上皮脱落上皮脱落 2.2.溃疡及前房积脓溃疡及前房积脓 3.3.后弹力层膨出后弹力层膨出 角膜溃疡Corneal ulcer 角膜溃疡进行性演变角膜溃疡进行性演变 虹膜脱出的正面虹膜脱出的正面 与侧面示意图与侧面示意图 角膜浸润（corneal infiltration） 角膜溃疡穿孔 n n 粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑 角膜溃疡（角膜溃疡（ corneal ulcer ） 临床表现临床表现 症状：眼痛、异物感症状：眼痛、异物感 畏光流泪、眼睑痉挛畏光流泪、眼睑痉挛 分泌物分泌物 视力下降视力下降 体征：睫状充血体征：睫状充血( (与结膜充血鉴别与结膜充血鉴别) ) 角膜浸润角膜浸润 角膜溃疡角膜溃疡 （前房积脓、房水闪辉、虹睫膜炎症（前房积脓、房水闪辉、虹睫膜炎症 ） 三叉神经末梢受刺激 虹膜血管炎性孪缩 睫状充血睫状充血 结膜充血 睫状充血与结膜充血鉴别 结膜充血 睫状充血 血管来源 眼睑弓血管表浅 睫状前动脉 位置 角膜缘4mm以后 角膜缘4mm以前 颜色 鲜红 暗红 肾上腺素 充血消失 充血不消失 活动度 血管能移动 血管不能移动 角膜溃疡角膜溃疡 诊断（病因诊断、早期诊断）诊断（病因诊断、早期诊断） n n 病史病史 细菌性角膜炎细菌性角膜炎-外伤史、角膜接触外伤史、角膜接触 病毒性角膜炎病毒性角膜炎-感染史，反复感染史，反复 真菌性角膜炎真菌性角膜炎-植物伤，发病慢植物伤，发病慢 n n 临床表现临床表现 角膜刺激征、充血、浸润、溃疡角膜刺激征、充血、浸润、溃疡 n n 实验室检查：溃疡组织（涂片革兰染色；细实验室检查：溃疡组织（涂片革兰染色；细 菌、真菌培养、药敏）菌、真菌培养、药敏） 组织活检组织活检 共焦显微镜共焦显微镜（真菌、棘阿米巴（真菌、棘阿米巴 ） 免疫因子免疫因子 n n 原则：积极控制感染，减轻炎症反应、促原则：积极控制感染，减轻炎症反应、促 进溃疡愈合，减少瘢痕形成。进溃疡愈合，减少瘢痕形成。 细菌性角膜炎：早期广谱，再选择敏感抗细菌性角膜炎：早期广谱，再选择敏感抗 菌素菌素 真菌性角膜炎：抗真菌治疗真菌性角膜炎：抗真菌治疗 病毒性角膜炎：抗病毒治疗病毒性角膜炎：抗病毒治疗 治疗治疗 治疗治疗 皮质类固醇：慎用；感染性急性期不用皮质类固醇：慎用；感染性急性期不用 、 真菌性禁用真菌性禁用 虹膜睫状体炎：散瞳虹膜睫状体炎：散瞳 手术：药物无效、并发症（角膜清创术手术：药物无效、并发症（角膜清创术 、结膜、结膜/ /羊膜覆盖术、羊膜移植术、角羊膜覆盖术、羊膜移植术、角 膜移植术）膜移植术） 全身、联合全身、联合 二、细菌性角膜炎二、细菌性角膜炎(bacterial (bacterial keratitiskeratitis) ) 球菌性角膜球菌性角膜溃疡溃疡 （葡性（葡性 ） 杆菌性角膜杆菌性角膜溃疡溃疡 （绿脓绿脓 ） 起起 病病较较急、急、发发展展较较快快急、急、发发展迅速展迅速 诱诱 因因外外伤伤、慢性泪囊炎、慢性泪囊炎挑异物、戴挑异物、戴软镜软镜 潜伏期潜伏期1212天天 半天半天11天天 分泌物分泌物脓脓性、性、较较少少 脓脓性、大量性、大量 症症 状状 重重非常非常严严重重 溃溃 疡疡 灰黄色，灰黄色，边边界清界清 中央部中央部圆圆形形 中央稍隆起、表面有光中央稍隆起、表面有光 泽泽 黄黄绿绿色色 早期早期环环形、形、严严重重时圆时圆 形、表形、表 面有面有脓脓性分泌物、有粘性、性分泌物、有粘性、 不易刮下不易刮下 前房前房积积 脓脓 积脓积脓 明明显显、淡黄色、淡黄色 积脓积脓 大量、黄白色大量、黄白色 刮片刮片检检 查查 革革兰兰染色阳性球菌染色阳性球菌 革革兰兰染色阴性杆菌染色阴性杆菌 治治 疗疗 头孢头孢 、喹诺酮喹诺酮 、万古、万古氨基糖氨基糖甙类甙类 、喹诺酮喹诺酮 三、真菌性角膜炎三、真菌性角膜炎（fungal fungal keratitiskeratitis） 细细菌性角膜菌性角膜溃疡溃疡 真菌性角膜炎真菌性角膜炎 起起 病病较较急、急、发发展展较较快快亚亚急、急、发发展展较较慢慢 诱诱 因因外外伤伤、慢性泪囊炎、慢性泪囊炎植物性外植物性外伤伤 潜伏期潜伏期1212天天 2 2天以上天以上 分泌物分泌物脓脓性、性、较较少少 黏液黏液脓脓性、量少性、量少 症症 状状 重重轻轻重不一重不一 溃溃 疡疡 灰黄色灰黄色 中央部中央部圆圆形形 中央稍隆起、表面有光中央稍隆起、表面有光泽泽 灰白色灰白色 不不规则圆规则圆 形，形，卫卫星灶星灶 表面隆起粗糙、干燥无粘性易刮下表面隆起粗糙、干燥无粘性易刮下 前房前房积脓积脓 积脓积脓 明明显显 淡黄色淡黄色 常与内皮相常与内皮相连连 粘稠灰白色粘稠灰白色 刮片刮片检查检查 革革兰兰染色阳性球菌染色阳性球菌 菌菌丝丝 治治 疗疗 抗生素抗生素 抗真菌治抗真菌治疗疗 四、单纯疱疹病毒性角膜炎四、单纯疱疹病毒性角膜炎 （herpes simplex herpes simplex keratitis,HSKkeratitis,HSK） n n 1.1.病源学病源学 HSVHSV n n 2.2.发病机制发病机制 HSVIHSVI型感染示意图型感染示意图 复发感染示意图复发感染示意图 I型 眼外感染 II型 生殖器 未感染者 HSV抗体（一） 初感染 复发 隐性感染 发病 疱疹性眼睑炎、急性 滤泡性结膜炎、点状 和树枝状角膜炎 诱因 发烧、感冒、日光 外伤、皮质类固醇 、感情激动等 潜伏感染 排出病毒 99% 1% 3.3.临床表现临床表现 3.1 3.1 原发感染：原发感染：幼儿，较轻、自限性，发热、幼儿，较轻、自限性，发热、 耳前淋巴结肿大、结膜炎，点状、树状角膜炎耳前淋巴结肿大、结膜炎，点状、树状角膜炎 3.2 3.2 复发感染复发感染 (1) 树枝状和地图状角膜炎 (2) 盘状角膜炎 坏死性角膜炎 新分类（部位、病理生理）新分类（部位、病理生理） n n 上皮型角膜炎：树枝状和地图状角膜炎上皮型角膜炎：树枝状和地图状角膜炎 n n 神经营养性角膜炎神经营养性角膜炎 n n 基质型角膜炎：免疫性基质型角膜炎：免疫性: :盘状角膜炎盘状角膜炎 坏死性坏死性 n n 内皮型角膜炎内皮型角膜炎: : 盘状、弥漫性、线状盘状、弥漫性、线状 治疗治疗 n n 药物治疗：局部、全身抗病毒（阿昔洛药物治疗：局部、全身抗病毒（阿昔洛 韦，更昔洛韦，）韦，更昔洛韦，） n n 手术治疗：角膜移植手术治疗：角膜移植 树枝状和地图状角膜炎树枝状和地图状角膜炎 基质型角膜炎（盘状基质型角膜炎（盘状） 角膜接触镜及相关并发症角膜接触镜及相关并发症 一一 接触镜自身：接触镜自身： 1.1.镜片缺陷：镜片缺陷： 质量、老化、损害质量、老化、损害 2.2.镜片沉积物：镜片沉积物： 蛋白质、粘液性、脂蛋白质、粘液性、脂 质质 接触镜引起角膜、结膜异常接触镜引起角膜、结膜异常 n n 1.1.中毒性结膜炎中毒性结膜炎 化学性化学性 n n 2.2.过敏反应过敏反应 n n 3.3.巨乳头性结膜炎巨乳头性结膜炎 上睑上睑 n n 4.4.角膜上皮损害角膜上皮损害 缺氧缺氧 n n 5.5.角膜基质浸润角膜基质浸润 缺氧、化学缺氧、化学 n n 6.6.角膜内皮变化角膜内皮变化 缺氧缺氧 n n 7.7.角膜新生血管角膜新生血管 缺氧缺氧 n n 8.8.感染性角膜炎：细菌、真菌、感染性角膜炎：细菌、真菌、棘阿米巴棘阿米巴 角膜移植术 手术方法手术方法 穿透性角移、板层角移穿透性角移、板层角移 目的 利用异体正常角膜，取代置换混 浊、病变角膜， 达到复明和控制角膜病变 。 移植片透明成功率 7595% 总结总结 掌握常见角膜炎的病因、分类、临床掌握常见角膜炎的病因、分类、临床 表现、诊断、治疗原则表现、诊断、治疗原则 掌握角膜接触镜并发症掌握角膜接触镜并发症 自学自学 n n 了解非常见角膜炎临床特点了解非常见角膜炎临床特点 n n 了解角膜变性、营养不良的概念及常见了解角膜变性、营养不良的概念及常见 类型类型 n n 了解大角膜和小角膜的定义了解大角膜和小角膜的定义 第九章第九章 巩巩 膜膜 病病 概概 述述 l l 眼球壁外层，胶原纤维和弹力纤维组成眼球壁外层，胶原纤维和弹力纤维组成 l l 巩膜血管神经少，组织修复能力差。巩膜血管神经少，组织修复能力差。 l l 巩膜病以巩膜病以炎症炎症、变性为主，病程进展缓慢、变性为主，病程进展缓慢 ，反复发作。，反复发作。 l l 症状为疼痛、畏光、流泪。症状为疼痛、畏光、流泪。 l l 治疗：炎症：局部（或全身治疗：炎症：局部（或全身 ）糖皮质激）糖皮质激 素、非甾体消炎药；免疫抑制剂素、非甾体消炎药；免疫抑制剂 病例分析病例分析 n n 50 50 yoyo female; otherwise healthy female; otherwise healthy n n Seen for sudden onset pain OD, decreased visionSeen for sudden onset pain OD, decreased vision n n Ocular History healthy35 year old female; healthy n n Seen with 2 day history of red, painful, Seen with 2 day history of red, painful, photophobic eye, ODphotophobic eye, OD n n Ocular history - noneOcular history - none n n On examination On examination Vision: OD 20/50, OS 20/20 Vision: OD 20/50, OS 20/20 Slit lamp - see case image