糖尿病肾病与营养治疗课件

营养治疗 糖尿病肾病与营养治疗 2003世界糖尿病日主题糖尿病肾病 Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW! 糖尿病会损害您的肾脏 立即行动！ 预防糖尿病肾病 ” 慢性肾衰的主要病因 70年代: 1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病 肾病 90年代: 1.糖尿病肾病 (USA:40%) 2.高血压肾损害 (USA:33%) 3.慢性肾炎 (USA:10%) 4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病 6.其它:囊性肾病变(如PKD) 慢性肾衰竭病因构成的变化趋势 19901992199419961998 0 20 40 60 80 100 120 140 糖尿病 高血压 肾小球肾炎 多囊肾 AJKD, 2002 i 66 132 14 8 22 33 13 23 0. 9 1.3 13 18 糖尿病肾病的地域分布及发病率预测 1997 2010 124 221 百万人口发病率 糖尿病肾病总的发病情况 型糖尿病发生糖尿病肾病 4050% 型糖尿病发生糖尿病肾病 25% 糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 % 其中90%糖尿病肾病为型糖尿病 发病隐匿,早期无症状 肾皮质 肾髓质 肾 盂 输尿管 肾动脉 肾静脉 肾脏的结构 肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万 潜力巨大，但受损后很难再生 集合管 肾小球 肾小管 入球小动脉 出球小动脉 肾脏的微细结构 一部动力强大的超自动化机器！ 通过排泌尿液，清除(蛋白质)代 谢废物和进入人体的有害物资 通过产生尿液，调节体内水，电 解质和酸碱平衡 具有内分泌功能，产生和分解某 些激素（肾素、促红素、维生素 D3等） 肾脏的功能 高血糖 细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性 肾血流量 增生 水份(细胞间液) 基底膜增厚 微量白蛋白尿 超滤过 肾脏超负荷 糖尿病对肾脏的影响 Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 时间 (年) 052030 糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病 结构改变 (肾小球基底膜增夺取系膜扩展) 高血压 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病 (Scr,升高 GFR降低) 初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高) 临床前的肾病 分期时间特点 I增生高滤期 诊断糖尿病 2年以内 GFR升高 血、尿化验正常 肾血流量(RPF)升高 II无症状期2年 早期的形态学的损伤(基底膜 增厚，系膜区扩张) III早期肾病期10-20年 开始出现微量白蛋白尿 GFR正常 高血压(50%) 较显著的肾小球病变 IV临床肾病期15-20年 显性肾病 持续蛋白尿 GFR下降 RPF下降 高血压(60%) V终末肾衰期20-40年 GFR140mmHg ，肾功能将以每年6的速度下降。 膳食高蛋白的摄入：增加肾脏 的负担，导致尿中白蛋白排出增加。 其他因素：吸烟者，高脂血症 如何早期发现糖尿病肾病 肾脏发生损害的最早表 现:尿中出现微量白蛋白 微量蛋白尿检查:定量检测计 时尿液（即时尿、8小时、12小时或者 24小时的尿标本）中的微量白蛋白 肾功能检查:核素显像测定肾 小球清除率（GFR） 糖尿病肾病有哪些临床表现？ 早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。 晚期:下肢或踝间水肿，小腿痉挛； 血尿素氮增高并且肾小球清除率（GFR）下降 胰岛素或口服降糖药用量减少 乏力，面色苍白或贫血 皮肤瘙痒；恶心或呕吐 糖尿病肾病的治疗 目的：延缓慢性肾衰竭的进展 控制血糖 控制高血压 控制饮食 减轻体重 饮食控制-糖尿病患者自我管理的重要环节 糖尿病肾病发展到一定的程 度，饮食的调整变得非常重要 ，特别是蛋白摄入的限制 早期DN营养治疗（微量蛋白尿） 严格控制血糖 最基本、最重要的治疗 可预防肾病进展 目标： HbA1C 1g 125/75mmHg 蛋白饮食：0.8 g/kgd DN营养治疗（显性、持续蛋白尿期） 正常的血糖水平 _ 已不能阻滞或逆转肾病进展，但有助 于预防、改善肾外并发症。 严格控制血压 本期治疗重点 125/75mmHg 低蛋白饮食+开同 严格： 0.6 g/kgd +开同 营养物质比例（%） 碳水化合物 蛋白质 脂肪 1921前 饥饿 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 60 12-20 30 1994 * 10-20 * 不同时期糖尿病营养组成的变化 开同延缓慢性肾衰的独特药物 慢性慢性 肾衰肾衰 营养 不良 肾衰肾衰 加重加重 低蛋白饮食 延缓肾延缓肾 衰进展衰进展 开同开同 单纯低蛋白饮食 蛋白饮食 开同酮酸的独特药理作用 G-酮酸结合氨基合成必需氨基酸 NH2 H3CCH3 CH CH2 C COOH = O H3CCH3 CH CH2 HC COOH +NH2 -酮异己酸亮氨酸 转氨酶 -酮酸制剂（ketosteril）的成分 含5种EAA对应的-酮酸及-羟酸 酮-亮氨酸 酮-异亮氨酸 酮-苯丙氨酸 酮-缬氨酸 羟-蛋氨酸 含3种必需氨基酸：赖氨酸，苏氨酸及色氨酸 含2种非必需氨基酸：组氨酸及酪氨酸 (肾病患者为必 需) 每片600mg，含氮30 mg ，总钙50mg 开同显著优于必需氨基酸 开同 KA必需氨基酸EAA -酮酮酸和必需氨基酸复方， 含氮量低 仅仅含必需氨基酸，含氮 量高 结结合血中BUN合成EAA, 纠纠 正氮质质血症 无 配合低蛋白饮饮食，显显著延缓缓 肾肾衰进进展 临临床疗疗效显显著弱于开同 纠纠正甲旁亢和钙钙磷代谢谢紊乱 ，防治肾肾性骨病，含钙钙 无 高蛋白饮食导致肾小球高滤过 150 -60 0 120 240 (min) 餐前餐后 肾小球滤过率(ml/min) 高蛋白餐 1.8g/kg/d 低蛋白餐 0.6g/kg/d G 酮酸不引 起高滤过 90 110 130 不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿 、改善代谢性酸中毒 改善DN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨 营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等） 延缓肾功能损害进展 糖尿病肾病低蛋白饮食的益 处 糖尿病肾病低蛋白饮食的益处 延缓肾损害进展 减轻肾小球硬 化（与球内高压、 高灌注及高滤过 相关） 减轻肾间质纤 维化 肾小球毛细血管丛 肾小囊 出球小 动脉 入球小 动脉 DN低蛋白饮食的益处 减少尿蛋白排泄，改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，改善碳水化合物代谢 （与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关） 改善脂肪代谢 （与蛋白代谢产物抑制脂酶相关） 减轻代谢性酸中毒 进而减轻营养不良、高钾血症、肾 性骨病及心肌病变 改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进 减少食物蛋白1g将减少磷摄入15mg 若同时口服开同又增加了钙摄入 DN低蛋白饮食的益处 低蛋白饮食减慢肾衰进展 I 低蛋白饮食(0.4-0.6g/kg bw/d)减慢GFR的下降, 而与性别, 年龄, 糖尿病病程, 血压及血糖控制等 因素无关. 0 10 20 30 40 50 80 70 60 50 40 30 20 10 0 低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgBW/天) 普通蛋白饮食 肾小球滤过率 (ml/min) 治疗时间（月） (ZELLER et al.1991) 低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展II 限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性 125100.50.20.1 普通饮食有益低蛋白饮食有益 文献 病例数 (n) Ciavarella et al. (1987) 16 Zeller et al. (1991) 35 Barsotti et al. (1988) 8 Dullaart et al. (1993) 30 Walkers et al. (1989) 19 总计 108 风险率 (PEDRINI et al. 1996) 荟萃分析 开同+低蛋白饮食延缓肾衰进程 KLAHR et al. (1994):. N. Engl. J. Med. N=63, GFR 7.5-24ml/min GMDRD研究结果 低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数 P=0.042 普通蛋白组 低蛋白组 低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23 (P=0.01) Barsotti et al. 1987 开同+低蛋白饮食减少肾病时的蛋白尿 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0.5 普通蛋白极低蛋白加酮酸 P0.005 5.2+/-1.42.8+/-1.1 尿蛋白 (g/day) 糖尿病肾病病人接受饮食治疗12个月 应用ACEI（Ramipril）后改变蛋白摄入量对蛋白尿影响 （Current Opinion in Nephrgl and Hypent 2000.NO3） 非DNDN 10 9 8 7 6 5 3 2 1 0 0 200 400 600 800 酮酸饮食提高胰岛素敏感性 对于给定的外源性胰岛素输注率(8, 16, 32 U/kg bw/2h), 血浆 胰岛素轻微下降 较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。 钳夹试验结果, 应用酮酸饮食3个月后,胰岛素敏感性改善 血浆胰岛素水平(u/ml) 葡萄糖输注速度 (mg/kg/min) 用酮酸饮食前 用酮酸饮食后 (GIN et al. 1991) 低蛋白饮食+开同 减缓GFR降低速度，改善糖代谢 自由饮饮食开同+低蛋白饮饮食统计结统计结 果 营营养状态态 体重（公斤）68.7 10.167.88.1n.s. 肱三头肌皮褶厚度（厘米）1.53 0.341.68 0.24n.s. 上臂中部肌肉周长（厘米）22.6 2.923.5 4.8n.s. 血清白蛋白（g/dl )3.7 0.43.8 0.3n.s. 转铁蛋白（mg/dl )166 72162 75n.s. 肾肾功能 GFR-降低（ml/min/月）0.9 0.620.22 0.21P0.001 蛋白尿（ g/d）4.2 2.62.5 1.8P0.01 葡萄糖代谢谢 血请请葡萄糖快速测测定（mg/dl )174 58121 20P0.05 胰岛岛素需要量（IU/ day)49 2128 10P0.01 低蛋白饮食+开同改善脂代谢紊乱 UPDLPD 不限蛋白饮食 低蛋白饮食+开同 甘油三酯 (mg/dl) M220.1197.1 SD 54.5 24.2 胆固醇 (mg/dl) M 254.6165.1 SD 38.0 21.7 高密度脂蛋白(mg/dl) M 37.938.5 SD 2.7 2.8 降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白 BARSOTTI et al. (1988) 许多研究显示： 应用酮酸饮食的患者 ，血脂指标显著改 善并趋于正常，提示，应用低蛋白饮食+酮 酸治疗可能减少心血管事件的危险因素。 开同+低蛋白饮食的其他有益疗效 纠正DN-CRF代谢性酸中毒 纠正钙磷代谢紊乱，降低PTH，治疗继发性甲旁亢 酮酸饮食仅仅提供7-9mg磷/kg/d 开同提供足量钙质，每片50mg 改善糖代谢紊乱 改善DN-CRF患者胰岛素抵抗 外源性胰岛素敏感性 葡萄糖耐量改善 如何实施低蛋白饮食治疗 2003年美国糖尿病协会（ADA）对 DN病人低蛋白饮食治疗的建议： 从临床DN期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量 为0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量 为0.6g/kg/d 糖尿病肾病饮食方案 分期特点低蛋白饮食方案 I增生高滤期 GFR升高 血、尿化验正常 肾血流量(RPF)升高 限蛋白饮饮食0.8g/kg/d 无需补补充开同 II无症状期 基底膜增厚，系膜区扩张 III早期肾病期 开始出现微量白蛋白尿 GFR正常 高血压(50%) 较显著的肾小球病变 低蛋白饮饮食0.6g/kg/d 补补充开同,每天三次每 次4-6片 IV临床肾病期 显性肾病 持续蛋白尿 GFR下降 高血压(60%) V终末肾衰期 大量蛋白尿 高血压(90%) 鼓励早期透析 低蛋白饮饮食0.6g/kg/d, 或更低至0.4g/kg/d, 补补充开同,每天三次每 次4-6片 糖尿病肾病饮食方案 低蛋白饮食+开同+高碳水化合物饮食 热热量供应应（根据BMI适当调调整）30-35千卡/公斤 体重/天 碳水化合物55-60% 脂肪35-40% 蛋白10% 蛋白摄入量0.8-0.4g/公斤 体重/天 磷摄入量500-700mg/天 钠摄 入量400-1200mg/天 补补充剂剂 开同1片/5公斤 体重/天 钙800-1,200mg/天 液体入量2-3升/天 DN病人尤应注意营养不良发生： 糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊 乱，食欲不佳 糖尿病病人胰岛素缺乏/抵抗，肌肉 蛋白合成减弱 及期 糖尿病肾病病人常有大量 蛋白尿，蛋白丢失严重 如何避免营养不良发生 防止营养不良的关键是保证病人起码蛋白质 入量及足够热量 蛋白质不能低于0.6g/kg/d 热量需达 35kcal/kg；肥胖或老年人可 减少为 30kcal/kg 总热量中，脂肪约占30，蛋白质约占10 ， 其余由碳水化合物供给（可用胰岛素控制血糖） 如何避免营养不良发生 在给DN肾功能不全病人实施低蛋白饮食时 ，还应添加开同，除改善营养外，尚能： -酮（羟）酸在体内转氨酶作用下能与氮 结合生成相应 EAA，减少BUN生成 -酮（羟）酸制剂无增高肾小球滤过率及 尿白蛋白排泄率不良反应 -酮（羟）酸制剂能升高血钙，降低血磷 及血清甲状旁腺素水平 如何避免营养不良发生 开同-拨慢糖尿病肾病进展的时钟 延缓糖尿病肾病肾损害的进程 减少每日蛋白尿的蛋白丢失 改善糖代谢，提高胰岛素