糖尿病酮症酸中毒（dka）课件

糖尿病酮症酸中毒 （DKA） 糖尿病酮症酸中毒(DKA) nDKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作 用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高， 导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋 白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同 时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床 综合征 n临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等 症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深 大且有酮味、神志不清、失水、休克、 昏迷等。 糖尿病酮症酸中毒的诱因 n各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮 肤、消化道等感染为最常见 n不合理的治疗：未使用降糖药物、中断 降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁 忌的药物、药物抗药性的产生等 n饮食失调 n应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩 时、精神刺激等。 n并发或合并严重疾病 糖尿病酮症酸中毒发病机理 n胰岛素不足 (相对或绝对) n升糖激素增加 n胰升糖素 n肾上腺素 n皮质醇等 血糖升高 FFA增加 细胞外液高渗大量酮体产生 细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒 DKA临床表现 DKA高血糖的病理生理 n高血糖原因 n胰岛素的缺乏 n升血糖激素分泌增多 n脱水等 n高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、 脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压 下降、尿少、休克及意识障碍 n由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等 胃肠道症状 DKA高酮血症的病理生理 n原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗 激素的增加以及细胞因子等因素参与 n脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强 造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化 及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产 生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出 现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、 加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气 体有烂苹果味 DKA酸碱平衡失代偿的病理生理 n酸中毒： n酸性代谢产物的堆积 n碳酸氢根的大量丢失 n急性肾功能衰竭等 n脱水 n渗透性利尿 n酸性代谢产物的排出 n入量不足等 n电解质紊乱 n以低钾为主 n血磷也降低 糖尿病酮症酸中毒的分级 n按程度可分为三级 n轻度：仅有酮症而无酸中毒 n中度：有酮症及轻、中度酸中毒 n重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者 DKA的临床症状 n烦渴、多尿、夜尿增多 n体重下降 n疲乏无力 n视力模糊 n酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) n腹痛(特别是儿童) 、恶心、呕吐 n小腿肌肉痉挛 n精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%) 血糖的实验室检查 n血糖明显升高 n一般在16.7-33.3mmol/L左右 n33.3mmol/L多伴有高渗状态或肾功能障 碍 n极少数病人可达55.5mmol/L以上 血酮体的实验室检查 n血酮体定性强阳性，定量5mmol/L n酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（ 后两者为酸性） n现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感 n在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可 阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反 而呈阳性 n血酮体 n正常0.5mmol/L n0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水 n1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体 n3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗 血糖与血酮体的关系 血酮体（-） 血酮（+） 血酮明显升高 血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入 血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多 血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病 其他实验室检查 nCO2-CP和PH 下降 n酸中毒分度 n轻度:CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35 n中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20 n重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05 nHCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下 ） n尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈 升高，可出现尿糖及尿酮体下降） n电解质紊乱,以低血钾为主 糖尿病酮症酸中毒的诊断要点 nDKA的临床症状 n血糖13.9mmol/L（250mg/dl） n血pH 7.35 n阴离子间隙 n增大：提示为酸中毒 n减低：可能为酸性代谢产物增多 n血酮体阳性 n尿糖、酮体阳性 糖尿病酮症酸中毒的治疗原则 n积极补充液体 n胰岛素的应用 n见尿补钾 n补充镁 n热量的补充 n适当和有必要时补充碱性药物 n及时处理诱发因素 n对症处理 补充液体 n充分的液体补充可使血糖下降2550% n输液量及速度：按体重的10%为第一天的 补液量，一般为40005000ml；严重失 水者可达6000ml 8000ml，头2h补充 1000ml 2000ml，第3 6h补充1000 2000ml； n液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下 降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时， 开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水 n注意个体化原则 胰岛素的应用静脉滴注法 n当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静 脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kg n静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h ，约降低血糖2.84.2mmol/h n如第1h内血糖下降2.8mmol/L，且脱水已 基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍 n当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左 右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素 ，如胰岛素：葡萄糖=1：24u n保持血糖在180mg/dl左右 使用小剂量胰岛素的理论基础 n正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓 度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8min n静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为 20min，血浓度可达100uU/ml nDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为 120uU/ml，其半衰期为24min n静脉滴注胰岛素5u/