第八章_口腔颌面部肿瘤课件

第八章 口腔颌面部肿瘤 第一节 概论 一、临床流行病学 发病率和患病率 构成比：全身各部位中居第10位以后。全 身肿瘤的8.2%，有地区差异。 全身良性与恶性的比例为1：1 。口腔颌面 部良性比恶性多。 性别与年龄：男：女 2：1 ， 4060岁 组织来源： 牙源性及上皮性肿瘤多见 其次为间叶组织来源。 好发部位： 良性：牙龈、口腔粘膜、颌骨与颜面部 恶性：舌、颊粘膜、牙龈、腭、上颌 窦、唇 二、病因与发病条件 多种病因和发病条件相互作用，“癌瘤病因 综合作用”。 绝大多数恶性肿瘤的发生与环境因素有关 。 现代医学的认识： 外因 q物理性因素：残冠、残根、锐利牙尖、 不良修复体长期经常刺激（楔合牙尖） q化学因素：烟、酒等 q生物性因素：病毒等 q营养因素：不良或过度，维生素、微量 元素缺乏。 内因 q 神经精神因素：精神过度紧张、心理失衡 q 内分泌因素：内分泌失调 q 机体免疫状态： 免疫监视（immunological surveillance) 功能下降、 免疫缺陷、 长期免疫抑制剂等 q 遗传因素：癌症患者家族史，易感性。 q 基因突变：肿瘤基因或癌基因（oncogene) 抗（抑制）癌基因 q其它：年龄、地区、环境、风俗、生活习惯等 中医学的认识 茧唇、舌菌、舌疳、牙岩、翻花癌 七情郁结和正气虚衰、六淫 里证、虚证、阴虚或气阴两虚 虚热、阴证 三、口腔颌面部肿瘤临床表现 良性与恶性两大类 良性肿瘤和恶性肿瘤的区别是相对的 临界瘤：生物行为界于良性与恶性之间， 如多形性腺瘤、成釉细胞瘤 有的良性肿瘤在一定条件下，可以变成恶 性，如乳头状瘤等。 良性肿瘤 生长慢 膨胀性生长 外表：球型 扁圆或椭圆型 分叶状 结节状或球形 一般无自觉症状，如压迫邻近神经、继发 感染或恶变时疼痛。 恶性肿瘤 癌：来源于上皮组织的恶性肿瘤（牙源 性上皮、腺上皮、其它上皮组织） 肉瘤：来源于间叶组织的恶性肿瘤。 癌 原位癌（carcinoma in situ):癌初起局限 于粘膜内或表层之中。 口腔癌在临床上可表现为： 溃疡型（火山口状） 外生型（乳突状型或疣状型）（菜花状 ） 浸润型（深部不易移动的硬块） 肉瘤 多见年青人 多起自深部组织 早期即呈边界不清、质地较硬、不能移 动的肿块 粘膜或皮肤完整，可伴皮下或粘膜下血 管扩张 皮肤或粘膜充血，生长迅速 长大后可因局部营养缺乏或继发感染发 生溃疡。 生长快，破坏性较大，表面坏死、溃烂出血， 恶臭，疼痛 向周围浸润性生长，破坏邻近器官而发生功能 障碍 q 面N面瘫 q感觉N疼痛，感觉迟钝或消失 q波及骨组织牙松动，病理性骨折 q 侵犯翼腭窝、TMJ、咬肌、翼内肌、颞肌张口 受限 恶性肿瘤 恶性肿瘤 转移-恶性肿瘤细胞侵入附近淋巴管或血管 q癌淋巴途径 q肉瘤血行途径 q远处转移至：肺、肝、骨 恶性肿瘤 口腔颌面部恶性肿瘤易转移的一些原因： 血供丰富 淋巴回流途径丰富 语言、咀嚼、吞咽活动。（舌ca） 恶病质：晚期消瘦、贫血、机体衰竭 良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 任何年龄 生长一般慢 膨胀性生长 有胞膜，不侵犯周围组 织，界限较清，可移动 一般无症状 不转移 一般对机体无影响 细胞分化良好，细胞形 态和结构与正常组织相 似 癌多见老年；肉瘤多见 青壮年 浸润性生长 侵犯破坏周围组织，界 限不清，活动受限 常局部疼痛，麻木，头 痛，张口受限，面瘫， 出血症状 常转移 对机体影响大，恶病质 细胞分化差，细胞形态 结构异形性，有异常核 分裂 四、口腔颌面部肿瘤的诊断 三早 诊断要点： q 区别瘤与非瘤（炎症、寄生虫、畸形或 组织增生所致的肿块） q良性肿瘤与恶性肿瘤 易误诊： 牙龈炎、损伤性溃疡、上颌窦炎、颌骨 骨髓炎、结核等 （一）病 史 相当重要 诱因：损伤史、炎症史 初起症状、部位、时间、生长速度、是否 突然加速生长（恶变） 年龄、生活习惯、职业 家族史 是否治疗及效果 （二）临床检查 全身：营养状况、进行性消瘦 局部： 张口受限、舌活动、眼球活动、面瘫、麻 木、疼痛、头痛、肿胀、膨隆 描述肿块： 大小、质地、边界、基底、活动度、形态 、生长方式、邻近关系 （三）影像学 X线（恶性肿瘤还要拍胸片） 造影：唾液腺肿瘤、血管、瘤腔 CT：平面、三维成形 MRI：对软组织特别好 超声体层：B超（囊性、软组织、腮腺、颈部） 放射性核素：肿瘤细胞与正常细胞在代谢有区别 ，核素分布不同。 ECT：发射型计算机断层仪。（全身有无骨转移 ）（比X线表现早） （四）穿刺及细胞学 非实质（如囊性）、有波动、有液体 囊肿：胆固醇结晶 血管瘤：血液 淋巴管瘤：淋巴液 细针吸取活检 准确率高95%以上 唾液腺或一些深部肿瘤 注意种植、扩散 （五）活组织检查 定义 准确 不绝对，需结合临床综合考虑 原则：争取论断与治疗一期完成；必须先 活检，活检时间与治疗时间越近越好。 （六）肿瘤标志物 放免、生子生物学、生化等方法 血、尿、体液中由肿瘤细胞产生、分泌和 释放的特殊物质： 抗原、激素、受体、酶蛋白、癌基因等 还可监护治疗效果及预后 但有一个特异性和灵敏度问题：假阳性、 假阴性。 六、口腔颌面部肿瘤的治疗 原则：综合治疗 根据肿瘤性质、组织来源、细胞分化程度 、临床分期、临床表现、部位、机体状况 等具体分析决定相应的治疗方法。 良性、临界、恶性肿瘤治疗原则不同。 TNM：国际抗癌协会，一般分四期 原发灶、区域淋巴结、远处转移 手术 目前主要和有效的方法 肿瘤外科原则：完整、界外、彻底、淋 巴转移时颈淋巴清扫术（根治术） 第一次手术最关键（复发） 保存性功能性外科和修复性功能性外科 无瘤操作 姑息性手术（解除并发症救治性外科 ） 放疗 机理：放射线使细胞电离，使病理性组织破坏 ，特别是分化差的。 正常细胞也受损，易恢复/肿瘤细胞受损，不 复生/良性肿瘤一般不放疗 高敏、中敏、低敏 可用于单独治疗、术前、术后（易复发、不能 切净） 放疗前准备（包括拔残冠、残根、肿瘤邻近牙 ，拆金属冠桥等），防止放射性颌骨坏死性骨 髓炎 放射治疗反应（并发症）：皮肤、粘膜、全身 化疗 机理：直接损伤癌细胞，阻止分类增殖 。 化疗药物分类： 细胞动力学，细胞增殖周期（M期、有 丝分裂间期） q增殖细胞：有丝分裂结束后继续增殖。 q休止细胞（非增殖细胞）：暂不增殖， 处静止状态。 细胞周期非特异性、细胞周期特异性 化疗方案：单一化学药物、联合化学药 物 化疗 化疗应用： q晚期术前：缩小后手术（新辅助化疗、诱导化 疗） q术中：防止播散、防止种植 q术后：提高治愈率 放疗与化疗结合有协同作用。 给药方法 给药途径：口服、静滴、静注、插管、肌注、 肿瘤内注射、外敷 不良反应：骨髓抑制、消化道反应 免疫 调节免疫功能，提高生存率、治愈率 非特异性免疫 特异性免疫 过继（继承）免疫 有发展前途，处不断发展阶段 低温 机理：反复、迅速深低温冰结和缓慢融 化，使细胞和细胞膜破裂死亡。 方法（液氮）： q喷射病区 q封闭接触 q插入肿瘤内 q浸泡 优缺点 激光 原理：热效应、压力效应、光效应、电磁 场效应 光刀：热凝止血，防扩散，较安全 凝固、气化来治疗 局限性：浅表、局部 高温 机理：41度延迟DNA合成，45度完全抑制 DNA合成 有一定效果 应用方法： 全身：少用，需全麻，并发症多，病人难忍受 局部：较多用，微波、红外线、射频热疗等 营养 为手术、放疗、化疗等创造条件 提高免疫功能 延长生存期 某些营养成份（微量元素）防复发 中药 活血化淤，软坚散结 基因治疗 前景相当美好，人类征服肿瘤的希望所在 方法： q基因打靶 q基因取代 q基因取代 q基因修饰 q转基因导向 综合治疗 必须坚持的原则 目前三联疗法：以手术为主的综合治疗（ 化疗+手术+放疗） 不能硬凑 口腔颌面部肿瘤的预防 口腔颌面部癌五年生存率50-60%，不高 预防为主 三级预防： q病因 q三早 q处理和治疗病员，根治肿瘤，延长