器质性心脏病室性心律失常危险分层课件

器质性心脏病室性心律失常 危险分层 西京医院心内科 刘兵 概况 危险因素 有创电生理检查 无创技术与危险分层 室性心律失常 概况 室性心律失常与心脏骤停 早上 6:02 早上 6:05 早上 6:07 早上 6:11 心脏猝死(SCD)的发病率 地区发病率（/年）生存率 全球9,000,00080%室性心律失常 概况 危险因素 有创电生理检查 无创技术与危险分层 室性心律失常 危险因素 3020105210 (%) 发病率 (%/年) 3002001000 (x 1000) 事件总数 (#/年) 心脏猝死发病率及事件总数 成人总发病率 Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10. 高危冠心病患者 患过冠心病的患者 EF 50% 的高危病人十年内将发生 心脏猝死 肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主 要原因 肥厚性心肌病患者 概况 危险因素 有创电生理检查 无创技术与危险分层 室性心律失常 有创电生理检查 早期EP研究AMI后危险分层有相互矛盾的报告， 近半数研究认为诱发持续VT无助于预测随后的死 亡或心律失常 这些矛盾可能与不同的病人群、刺激方案及AMI 到EP检查之间的时间有关 1 Wellens HJ, et al. Pacing Clin Electrphysiol 1997 ;20:2560-5. 2 Peterson ED,et al. Ann Intern Med 1997;126:561-82. 有创电生理（EP）检查 1 Bourke JP, et al Am J Cardiol 1995;75:431-5. 2 Roy D, et al. Circulation 1985;72:487-94. 例数502150 AMI后（天）11 412 2 刺激部位右室心尖右室心尖及流出道 期前刺激数43 预测意义诱发持续性单形VT， 周期230 ms 预示电 生理不稳定及预后差 可诱发及不可诱发室 性心律失常，预后无 显著差异 Buxton et al. NEJM. 1999, 341: 1882890. MUSTT 有创 相对花费高 需要专业器械及受过培训的人员 不同电生理医生方案不同 危险评价应用价值报告不一致 有创EP局限性 冠心病，从VA诊断的角度出发，EP检查主要适 用于临床症状高度提示VA(例如心悸、晕厥)的 陈旧心肌梗死患者(I类建议) 从危险分层的角度出发，主要适用于存在陈旧心 肌梗死和非持续性室速，而且左室射血分数 (LVEF)40 的患者(II a类建议） 有创EP检查 可疑心律失常性晕厥，如其合并左室功能障碍 (特别是缺血性心肌病)或者器质性心脏病，EP 是获得诊断的重要途径(I类建议) 于心肌病患者，无论是扩张型心肌病、肥厚型 心肌病，还是致心律失常性右室心肌病，EP 检查的价值均非常有限 心脏结构正常，EP检查的价值有限 有创EP检查 概况 危险因素 有创电生理检查 无创技术与危险分层 室性心律失常 无创技术与危险分层 传导减慢：QRS宽度、心室晚电位 心室复极不均一：QT间期、QT离散度、T波点交替 自主神经张力失衡：心率变异性、窦性心率震动、运动 后心率恢复、压力感受器敏感性 心肌损伤和疤痕形成：左室EF、6分钟步行距离 室性异位搏动：长程动态心电监测(Holter） 无创技术与危险分层 EF降低者，QRS宽度是预后不良的标志，尤其 冠心病 一项冠心病注册研究：与正常QRS相比，伴束 支阻滞者，EF更低，2年内死亡率更高 非缺血心肌病中，未证实室内传导延迟与SCD 相关 QRS宽度 结论:缺少针对QRS时限预测价值的 前瞻性临床试验，不推荐QRS时限 对充血性心衰进行危险分层 QT间期延长与MI后及缺血性心肌病的心律失 常危险相关 QT离散度增加在中/重度LV功能不全病人中 与高死亡率相关 QT离散度增加也可见于健康个体 1 Davey, P Prog. Cardiovasc. Dis. 2000， 42, 359384. 2 Padmanabhan, S,et al.Am Heart J 2003 ,145, 132138. 3 Okin, et al.Circulation 2000,101, 6166. 4 Perkimki, et al. J Am Coll Cardiol 1995,26, 174179. QT间期/QT离散度 QT离散度测量有局限性，病人之间，时间之间 变化较大 也有研究未显示QT离散度与心律失常相关 1.Padmanabhan, S,et al.Am Heart J 2003 ,145, 132138. 2.Abbushi, O., 2004. Circadian Variability of QT Dispersion in Healthy Subjects and Patients with Heart Disease. Freie Universitat, Berlin. 3.Gang, et al. Pacing Clin. Electrophysiol 2003,26, 394400. 4. Brendorp, et al.Circulation 2001,103, 831835. QT间期/QT离散度 MADIT-II研究 QT间期变异性增加与自发VT/VF增加有关 QT间期变异性最小区间者仍然有22%的患者 发生VT/VF QT间期/QT离散度 2008年无创性心脏性猝死预测的专家共识 认为：目前还不能用QT间期、QT离散度、 QT间期变异作为SCD的预测指标 TWA是SCD的独立预测指标 TWA的临床检测受到很多因素的制约 仅用于窦性心律（SR）,心率不能太快 需要清晰的ECG（运动状态很难获得） 运动时未达目标心率结果不确定 阳性精确性较低 T波电交替（TWA） ABCD（Alternans before cardiaoverter defibrillator）； 是第一个用MTWA指导ICD植入的多中心，前 瞻性研究 566例冠心病（EF40%） 置入ICD前均行TWA和EPS，置入后随访2年 TWA与EPS阳性预测心律失常价值相同 TWA与EPS阴性，事件发生率很低 T波电交替（TWA） SCD-HeFT亚组 TWA阳性和阴性组间，心律失常事件发生率无 差异 T波电交替（TWA） 微伏级的TWA可以用于VA患者的危险分层 (II a类建议) 窦性心率震荡 室早后窦性周期的短时间内的波动 ATRAMI研究(the autonomic tone and reflexes after myocardial infarction study) 震荡斜率（turbulance slope，TS）单独，TS和震荡起始 联合对SCD具有中高水平的预测意义 窦性心率震荡 AMI后最佳时间检测到 仅用于SR伴显著数量 PVCs 窦性心率震荡的异常和死亡率增加有 关，但其在SCD的危险分层中的临床 应用价值尚需要更深入的研究 (b建议) 窦性心率震荡局限性 运动后心率恢复 运动试验停止后，心率下降通常呈现两个阶段，最 初30s-1min为早期快速下降期 有研究发现：运动后1min内心率恢复12次/分和 全因死亡率增加显著相关 运动后恢复期室早 运动后最初5min内出现频发室早和死亡风险有关 运动后心率恢复/恢复期室早 理想的检测方案：未确定 异常的临界值：未确定 直立位恢复期心率12次/分 坐位恢复期2min心率22次/分 卧位（负荷超声心动图检测）恢复期心率18 次/分 运动后心率恢复/恢复期室早 运动后心率恢复和恢复期室早是预测 死亡的新颖指标，但其在SCD的危险 分层中的价值尚未得到证实 心梗患者，室早 10次/小时、非持续性室速对SCD 的阳性预测价值只有5%15%，阴性预测价值90% 以上 NSVT预测SCD或 总死亡敏感性31-71%，阴性预测 值72-93%，阳性预测值较低20-50% 伴左心功能不全的心梗患者，Holter记录室性心律失 常（室早/NSVT）和猝死风险有相关性 Holter:室早和非持续性室速 Holter对心梗后/扩心病患者进行SCD 的危险分层尚未不明确 (b建议) MPS （ Multicenter Postinfarction Study) 808例 AMI存活者 24-hr Holter记录获得 RR间期标准差（SDNN ） 100 ms比1年死亡 明显增加 Kleiger RE, et al. Am J Cardiol 1987;59:256-62 Pedretti RF, et al. J Am Coll