规范化治疗幽门螺旋杆菌课件

L/O/G/O 规范化诊治幽门螺杆菌感染 北京大学第一医院消化科 王蔚虹 不规范的检测：非适应证 不规范的治疗： 不经检测即开始治疗 长期（2周以上）单一或同时使用几种抗生素 小剂量或大剂量的使用某种或某几种抗Hp药物 单独使用抗酸剂或加阿莫西林 没有期限的疗程或断断续续用药 H pylori诊治中的临床问题 两个重要问题待共识 治疗适应证 治疗方案 幽门螺杆菌诊治的共识 欧洲共识 1996年Maastricht-1 2000年Maastricht-2 2005年Maastricht-3 我国共识 海南三亚共识（1999年） 安徽桐城共识（2003年） 江西庐山共识 （2007年） 庐山共识根除的适应证 证据级别 设计完善、随机对照研究 设计完善、有对照，但研究 结果是间接证据 病例报告，间接证据 属于临床经验 不足以形成观点的证据 推荐强度 按三层次划定 、必须治疗 、建议治疗 、不明确 推荐必须根除的幽门螺杆菌阳性疾病 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃黏膜相关淋巴样组织 (MALT) 淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 推荐支持根除的幽门螺杆菌阳性疾病 计划长期使用非甾体消炎药 (NSAIDs) 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 其他幽门螺杆菌相关性胃病 ( 如淋巴细胞性胃 炎、胃增生性息肉、Mntrier 病 ) 个人要求治疗 问题 胃食管反流病患者？ 体检发现的感染者？ 幽门螺杆菌现症感染的诊断 胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、 细菌培养三项中任一项阳性； 13C或14C-UBT阳性 ； HpSA检测(单克隆法)阳性； 血清抗体检测阳性提示曾经感染(根除后抗体滴 度在5、6 个月后降至正常)，从未治疗者可视 为现症感染。 有时需要结合多种检测方法 胃黏膜活动性炎症；活动性消化性溃疡排除 NSAIDs因 素后，如 H. pylori 检测阴性，应不同时间或多种方 法检测可取得更可靠结果 消化性溃疡出血、MALT 淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或 正在应用 PPI 或抗生素时，可能使许多检测方法 ( 血 清学检测除外) 包括 RUT、细菌培养、组织学以及UBT 呈假阴性，此时推荐血清学试验或多种方法检查确认 庐山共识治疗方案 一线方案 PPI + 两种抗生素，7-14天 RBC + 两种抗生素，7-14天 甲硝唑耐药率40% 时，首选PPI+M+C/A 克拉霉素耐药率15%20%时，首选PPI+C+A/M 四联疗法作为一线治疗方案 我国幽门螺杆菌对常用抗生素耐药情况 我国2005年多中心流行病学调查显示： 甲硝唑 50%100%(平均 75.6%) 克拉霉素 040%(平均 27.6%) 阿莫西林 02.7% 抗生素的耐药率地区差异大，尤其甲硝唑 胃肠病学，2006；11：385 庐山共识治疗方案 二线方案/补救方案 PPI + RBC + 两种抗生素，7-10天 避免用过的抗生素 治疗方案选择的抗生素 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑、替硝唑 呋喃唑酮 四环素 左氧氟沙星、莫西沙星 拟实施幽门螺杆菌根除前的注意事项 符合根除适应证者仔细检测，确定诊断 严格掌握根除适应证，非适应证不检测 不明情况，不给治疗 根除治疗前至少2周，不用对H.pylori有抑 制作用的药物PPI、H2受体拮抗剂和铋剂 确定幽门螺杆菌根除方案的注意事项 使用规范的有效治疗方案 力争首次根除成功 选用品质好的药物 幽门螺杆菌根除中的注意事项 各方案均为2次/d，7d 或10 d疗程，耐药 严重地区可考虑适当延长到14 d，但不超 过14 d PPI早晚饭前服用，抗生素饭后服用 影响Hp根除率的主要因素 Hp根除率 Hp耐药性胃内pH 抗生素 治疗方案（包括 用药时间及方法） 吸烟病人依从性 治疗前已用过PPI 胃内pH值的提高可增加抗生素的稳定性 药物 胃液中的半衰期（小时） pH=1 pH=7 阿莫西林 克拉霉素 15 1.0 167 205 Erah, et al. JAC. 1997; 39: 5-12. 胃内pH值的提高可增加抗生素的敏感性 幽门螺杆菌在不同pH条件下对抗生素的MIC90 几种疾病的抑酸最佳水平 疾病 pH 每天时限 消化性溃疡 3 18h 胃食管反流病 4 18h 根除H pylori 5 18h 溃疡出血 6 20h 功能性消化不良 3 12h Sach G. Alim Plar Ther 2000.14:1383 埃索美拉唑抑制胃酸作用更强 Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 (Suppl. 1): 1015. 埃索美拉唑起效更迅速、持续时间更长 耐信服药第1天，胃内pH4的时间较其他PPI延长约2小时 1. Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004; 60: 531-539. 2. Rohss K, et al. Drg Dis Sci. 2002; 47:954-958. 耐信 雷贝拉唑 耐信 奥美拉唑 耐信 兰索拉唑 耐信 泮托拉唑 P=0.002 n=35 P4的时间（小时） 埃索美拉唑为基础的根除方案优于其他PPI 1.Wang X, et al. Digestion. 2006; 73: 178-186. 2.Tulassay Z, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 1457-1465. 3.Veldhuyzen Van ZS, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14:1605-1611. 11项随机对照临床研究荟萃分析以埃索美拉唑为基础 的根除方案疗效优于其他PPI 支持其他PPIs 1 支持埃索美拉唑 OR=1.38（95%CI=1.09-1.75） OR固定 95%CI 11项临床对照研究 PPI剂量对根除率的影响荟萃分析 第一代：OME20, LAN30, PAN40 第二代：ESO20，REB20 大剂量增加含克拉霉素方案根除率 埃索美拉唑 40mg 优于一代标准剂量PPI RR 1.12(1.04-1.20),P = 0.002 同代PPI标准剂量与大剂量差异不显著 (rab20/eso20 vs.eso40 或 ome20 vs. ome40) RR1.02(0.94-1.09), P = 0.68 Aliment Pharmacol Ther 2008; 28, 868877 标准剂量 H.pylori根除方案的评价 级别ITT评价 A 95%极好 B 90-94% 好 C 85-89% 可接受 D 81-84% 差 F 80%不可接 受 级别PP评价 A 95%极好 B 90-94% 好 C 85-89% 差 F 85%不可接 受 10天序贯治疗 PPI+AMX 5天， PPI+CLA+Tin 5天 89%(序贯) vs.77%(标准三联) 克服克拉霉素耐药 Ann Intern Med. 2007;146:556-563. 序贯疗法优于传统三联疗法 Helicobacter 13 (Suppl. 1): 3540 经典序贯 广义（不规范）序贯 2+3 或 3+3 方案各5天 10天序贯治疗 国内10天序贯疗法的临床实践 作者方案对照结果(%) 陈国平OA 5d + OCT 5dOAC 10d97.6 vs.73.3 刘健OA 5d + OCT 5dOAC 10d92.4 vs 78.1 马春曦OA 5d + OCT 5dOAC 7d91.8 vs 69.5 ?OA 5d + OCT 5dOAC 7d93.9 vs 76.7 钱邵红OA 5d + OCL 5dOAC 7d90.5 vs 73.7 陈文提OA 5d + OEM 5dOAC 10d95.5 vs 86.6 赵大国OC 5d + OAF 5dOAC 7d90.7 vs 71.4 王靖飞OC 5d + OAL 5dOAC 7d95.9 vs 85.4 赵太云OAT 5d + OCL 5dOAT 10d OCL 10d 94 vs 74 vs 80 后续的三联继续使用MAX? 延长疗程7+7天？ 10天序贯治疗 序贯疗法的优点 提高根除率，克服三联疗法失败的危险因素， 如克拉霉素耐药、CagA 基因缺失、有吸烟史或 非溃疡性消化不良；但不适合双重耐药 避免PPI + 三种抗生素的不良反应 避免或减少耐药性的产生 10天序贯疗法不适合补救治疗 ITT根除率 p0.01 0.01p0.05 PP根除率 成功失败合计ITT根除率 PPI-A+PPI-CT18183650% PPI-AM2683476.47% 成功失败合计PP根除率 PPI-A+PPI-CT18163452.94% PPI-AM2683476.47% Concomitant therapy 合并疗法（四联 ） PPI+3种抗生素 3-7天（5天） PPI(常规剂量) + AMX 1000mg bid CLA 0.25-0.5 bid (Roxithromycin 150mg bid) MET 250-500mg 或 Tin 500mg bid 随机对照研究：concomitant therapy根除率 87.5-94.5%，三联疗法59-90.5% 多次根除失败的处理个体化措施 详细了解既往用药(包括服法)、依从性 疾病的解释 停止任何根除用药3-6月 细菌培养+抗生素MIC试验 选用敏感及未使用过的抗生素 考虑方案的复杂性、不良反应 病例 男性，62岁。 半年前因上腹不适行胃镜检查，病理示胃黏膜慢性 炎症，腺体轻度萎缩，轻度肠化 曾3次接受H.pylori根除治疗 1月前完成末次治疗，复查13C-UBT(+)，尿素酶(+) 曾使用方案： 奥美拉唑+克拉霉素+胶体铋，1周 雷尼替丁铋+克拉霉素+阿莫西林，2周 雷贝拉唑+枸橼酸