经皮内镜下胃造口术专题培训课件

北京京煤集团总医院 经皮内镜下胃造口术 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,PEG 北京京煤集团总医院内四科 肖健存 北京京煤集团总医院 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 北京京煤集团总医院 营养支持 营养支持途径 肠外营养 Parenteral Nutrition PN 肠内营养 Enteral Nutrition, EN 1只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A级） 2经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考 虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（A级） 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006年5月 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 肠内营养（Enteral Nutrition, EN） 定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢 需要的营养基质及其它各种营养素。需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时, , 应首选肠内营养。应首选肠内营养。 国内：国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 EN 的历史 1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲; 1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠; 1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液; 1973年Delany介绍空肠造瘘; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 每年美国有大约 20 万例病人施行该项技术 近年来，出现腹腔镜下空肠造口术 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 肠粘膜屏障 机械屏障： 肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液 化学屏障： 肠腔内的化学物质如胃酸、胰酶、胆盐、溶菌酶等 生物屏障： 肠道的正常菌群及其产物 免疫屏障： 肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 内毒素及细菌内毒素及细菌 （损害）损害） 肠粘膜屏障肠粘膜屏障 （对抗损害（对抗损害 ） 内毒素内毒素 & & 细菌细菌 肠粘膜屏障 1.5 kg1.5 kg 2020 m m 2 2 通过淋巴管或通过淋巴管或 血管的移位血管的移位 对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间 G A L TG A L T 北京京煤集团总医院 肠内营养的优点 保护 肠粘膜 屏障 增加肠粘膜血流增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 肠内营养的优点 n符合生理 n易于消化吸收 n抗原性弱 n营养全面 n价格低 n安全 n并发症少 n方法简便 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 EN与PN的比较 Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。 Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间 。 Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间 ,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。 Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1. Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487. 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 1.鼻胃管 肠内营养途径 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 2.鼻空肠管 肠内营养途径 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 3.手术胃肠造口 肠内营养途径 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 4.经皮内镜下胃肠造口 肠内营养途径 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 5.经皮透视下胃肠造口 肠内营养途径 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 6.腹腔镜下胃肠造口 肠内营养途径 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 什么是理想的长期喂养的途径? 6 - 8 周 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 PEG相对于外科手术置管的优势 n无需进行手术 n置管后进行喂养时间更早 n死亡率更低 n并发症更少 n费用更低廉 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 PEG相对于鼻胃管喂养的优势 n不损伤食道 n无肺和咽喉部的并发症 n不增加发生鼻窦炎的危险性 n用大口径管道使营养输注更方便 n管道位于腹部更易被患者/护理者接受 n总体费用更低廉 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 经皮内镜下胃造口 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 适 应 症 PEGPEG适用于适用于 长期肠内营养的病人长期肠内营养的病人 也可用于胃减压术也可用于胃减压术 神经疾病： 吞咽反射损伤(多发性硬化，肌萎缩性脊髓侧索 硬化，脑血管意外等) 中枢性麻痹 意识不清(重症监护室病人等) 痴呆 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 适 应 症 躯体疾病： 耳鼻喉科肿瘤(咽，喉，口腔) 颌面部肿瘤 液体需求增加或严重分解代谢 食管穿孔、食管气管瘘或各种良、恶性肿瘤 所致食管梗阻者。 严重的胆外瘘，须将胆汁引回胃肠道以助消化 者。 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 适 应 症 营养不良： 由治疗(化疗、放疗等)引起的恶病 质 全身性疾病致严重营养不良，需要 营养支持，但不能耐受手术造口者 北京京煤集团总医院 绝对禁忌证 凝血功能障碍、腹膜炎、腹膜透析、胃 壁静脉曲张、无胃及任何不能行胃镜检查 的疾病 禁 忌 症 北京京煤集团总医院 相对禁忌证 以前认为是绝对禁忌证，但是通过超声 成像、良好的术前准备及积极的治疗后能 够行 PEG 术的疾病 禁 忌 症 北京京煤集团总医院 潜在禁忌证 手术后、扩张的小肠袢、脑室腹腔分流及严重 的心脏疾病。假如能够精确的操作并能看到透 光点，腹部术后也不是禁忌证，但此类病人穿 刺时必须找到一个安全的穿刺部位 禁 忌 症 北京京煤集团总医院 PEG的部件 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 手 术 刀 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 套 管 针 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 拉 线 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 胃 造 口 管 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 术前准备 向患者及其家属告知，签署知情同意书！ 胸部X线及最近的血液检查：凝血象 与胃镜相同:禁食4- 6小时 、清洁口腔！ 预防性抗生素: 置管时及置管后12小时 局部麻醉： 皮肤麻醉 、会厌部麻醉、镇静剂 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 操作步骤 易弯的带有活检钳的胃镜 消毒纱布 皮肤消毒剂 针筒和麻醉药 长针 伤口敷料 PEG与做胃镜一样，病人处于仰卧位，最好向病人解释整 个过程，以取得病人的配合 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 胃镜插入胃中并注气 将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透照的最亮点 此为穿刺点。通常于胃的左上1/4。触诊腹壁，确认结 肠没有阻挡胃的穿刺通道 消化肿瘤科 69842525-36172 操作步骤 北京京煤集团总医院 消毒整个腹部，铺消毒巾 。用带长针的针筒在腹壁 各层注入局麻药。将针头 刺入胃腔。用活检钳钳住 长针。 穿刺点处作一个45mm 的切口。用套管针从切口 处刺入腹壁进入胃腔，用 活检钳钳住套管针。 消化肿瘤科 69842525-36172 操作步骤 北京京煤集团总医院 立即拔除长针。抽去套管 针针芯，套管留在原处。经 套管将拉线插入胃内，用活 检钳钳住拉线。 将造口管的顶端在消毒液 中浸泡约10秒钟，使顶端的 润滑材料激活后变得更润滑 。将导线的襻穿过管道的襻 紧密连接。 消化肿瘤科 69842525-36172 操作步骤 北京京煤集团总医院 将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，利用激活的 造口管顶端扩张穿刺点，使管子由口腔进入胃内，并从 腹壁的穿刺点将管子拉出胃腔。管子的胃内固定片留在 胃内，紧贴胃壁。 消化肿瘤科 69842525-36172 操作步骤 北京京煤集团总医院 剪去圆锥形部分下方的管子，用腹壁固定盘片将 管子固定在腹壁上。保持盘片紧贴皮肤至少24小时。 在医疗护理记录上记下管子的商品名，管径数字和进 入体内的PEG管的长度。经胃造口管开始喂养应在置 管后6-8小时，最好是在24小时后。 消化肿瘤科 69842525-36172 操作步骤 北京京煤集团总医院 置PEG后24小时，腹壁固定盘片和安全夹可以 放松。腹壁固定盘片和皮肤之间允许有约2mm距离。 消化肿瘤科 69842525-36172 操作步骤 北京京煤集团总医院 PEG 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 PEG 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 PEG 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 PEG 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 PEG 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 PEG 就是这么 容易 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 放置后的即时护理 监测各项生命体征参数： 在放置后的最初若干小时内监测各项生命体征非 常重要：意识、脉搏和血压 提示有无出血特别是内出血 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 控制胃造口管的位置： n在护理记录中记下造口管的长度和管径。从管道内抽吸 出胃内容物并用pH试纸测定其pH值。 n胃液的pH值必须小于7。 在护理记录中记下测得的pH值 。测得值将在以后用作比较。当对管道的位置有任何怀 疑时， 应用对照液X线检查或内窥镜检查以确定管道在 正确位置。 消化肿瘤科 69842525-36172 放置后的即时护理 北京京煤集团总医院 每日常规护理 每天监测造口情况： 造口周围皮肤的发红或肿胀都可能是感染的早期征象 。因此，移开腹壁上的固定盘片并对造口进行彻底的消毒 是十分重要的。 不要移走蓝色的安全夹：它表明了腹壁固定盘片的正 确位置，保证在造口护理完成后管道能在原先的位置。 造口完全愈合后，造口周围皮肤用肥皂水清洗就足 够了，并需彻底冲净及干燥。 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 防止被“包埋”： 胃壁内层细胞能将胃内留置的内固定盘片 “包埋”掉，这种现象称为“包埋”综合征。 松开造口管上的腹壁固定盘片，蓝色安全 夹应保持原位。 向上滑动腹壁固定盘片并用肥皂水和无菌 生理盐水或灭菌水清洁局部皮肤。 消化肿瘤科 69842525-36172 每日常规护理 北京京煤集团总医院 n 防止被“包埋”： 将管道向造口内推进约1.5cm以防止胃壁内面的损伤。 将管道转动180并轻柔地从造口拉出。 让皮肤和造口管彻底干燥。 消化肿瘤科 69842525-36172 每日常规护理 北京京煤集团总医院 n 防止被“包埋”： 将腹壁固定盘片滑行回原来的位置，即刚好在蓝色安全夹前 面，并以90角固定胃造口管。 消化肿瘤科 69842525-36172 每日常规护理 北京京煤集团总医院 下列情况，应监测胃内容物的pH值，并核对胃造口管插入的长度 ： 每次更换新的一袋或一瓶肠内营养液时 给予一次性喂养 给予药物 每次护士换班时都应至少检查一次 当上述二个检查结果有任何一个提示管道已经移动， 应立即停止一切营养液输注或给药并通知医师。 监测胃造口管的位置： 消化肿瘤科 69842525-36172 每日常规护理 北京京煤集团总医院 置管准则 n在护理/医疗记录中记下置入体内的胃造口管的 品牌名，管径和长度。 n在放置胃造口管6-8小时后，最好24小时后再开 始进行营养液的输注。 n每当连接一袋/瓶新的肠内营养液或对管道是否 位于正确位置有任何怀疑时，应用pH试纸来确 定管道的位置，且每天至少检查三次。在有疑问 时: 通过X线检查了解管道位置是否正确 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 在管饲喂养及给药前后都应用至少25ml无菌生 理盐水或灭菌水冲洗管道，且至少每8小时冲洗一次 以防止管道阻塞。 消化肿瘤科 69842525-36172 置管准则 北京京煤集团总医院 n不应在置管后10天内将PEG管去除，应在胃瘘道形成 后，才能将管去除。 n置管后8-10个月后用内窥镜检查胃内固定盘片的情况 以及胃造口管的位置。 n重置或拔除胃造口管应视造口管的状况而定和/或按医 师的医嘱进行。 n去管时,在腹壁皮肤处将管子割断。用胃镜将胃内剩余 部分管子及固定片取出。 消化肿瘤科 69842525-36172 置管准则 北京京煤集团总医院 并发症及相关处理方法 创面感染 恰当的创面护理 切口渗液 更好地进行创面护理 置入更大口径的PEG管道 吸入 防止返流措施 更改喂养方案 气腹 腹膜炎 抗生素 撤除PEG管道 剖腹手术 包埋综合征 不要将管道与胃壁固定得过 紧 撤除管道 消化肿瘤科 69842525-36172 北京京煤集团总医院 肠内营养的制剂选择 配 方 主要营养物组成 特 点适用病人 碳水 化合 物 氮 源脂 肪 整蛋白配方双糖完整蛋白长链 或 中链脂肪酸 营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者 预消化配方糊精短肽或 短肽+氨基酸 植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者 单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者 免疫营养配 方 双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤 病人、大手术后病人 匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正 常 饮食 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于 正常 功能 组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分 低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适