肾内科基础知识与高血压（）课件

肾内科基础知识与肾性高血压常识 山东中医药大学第二附院肾病中心 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 学习目的 l了解肾脏基本结构,功能 l了解肾科常用检查 l了解肾脏与高血压的关系 l肾科选择降压药物的基本考虑 l络活喜在肾科用药的优势分析 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 肾脏的解剖 膈 膈 下腔静脉 右肾 腹主动脉 输尿管 直肠 左肾上腺 左肾 肾动脉 肾静脉 膀胱 肾位于腹膜后脊柱两 侧的脂肪囊中，11胸 椎2腰椎之间 肾为实质性器官，红 褐色，蚕豆样 大小约为10-12CM长 、6-7CM宽、3-4CM 厚 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 肾单位肾单位是肾脏的基本功是肾脏的基本功 能单位，共有能单位，共有170 - 240 万个，由肾小体和肾小万个，由肾小体和肾小 管组成。管组成。 皮质肾单位和近髓肾单位皮质肾单位和近髓肾单位 皮质肾单位占皮质肾单位占90%90%， 近髓肾单位占近髓肾单位占101020%20% Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 肾小球 入球小动脉 出球小动脉 肾小管 生成原尿 肾小球内血管总面积达1.5 2.0m2以上 血液中的水和小分子溶质可 以滤过而形成原尿（180L/D) 单位时间（每分钟）两肾生 成的原尿（超滤液）量称为 肾小球滤过率（GFR） 影响GFR的因素：滤过面 积、通透性、肾小球毛细血 管血压、肾血浆流量等 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 肾小管和集合管 肾小管细分为近端小管、髓袢、 远端小管 重吸收：原尿中约99的水、葡 萄糖100、钠、尿素等 分泌：肌酐、尿酸、钾离子等 最后终尿约为1.5L左右 各种利尿剂作用的部位 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 肾 小 球 旁 器 足细 胞体 入球 微动脉 致密斑 出球 微动脉 出球 微动脉 球旁细 胞 次级 突起 毛细血管腔 肾小 囊壁 E:内皮细胞 M:内系膜细胞 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 肾脏的基本功能 排除代谢终产物：水、代谢产物、废物 保持机体内环境稳定： 调节体液量和渗透压 维持电解质与酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素:肾素 (肾素-血管紧张素-醛固酮系统), 前列腺素族 促 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 肾单位 肾小体 肾小管 肾小球 肾球囊 近端小管 细段 远端小管 曲部 直部 曲部 直部 髓襻 肾单位结构及功能 滤过功能，分泌激素 重吸收：水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶 逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡 集合管 远端肾单位 异常:细胞,高蛋白,高糖,细菌终尿 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 肾脏肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统 X ARB 保钠排钾 ACEI X Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 肾脏疾病的实验室检查 尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化 检查 （蛋白、酶学） 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 肾功能检查法 功能定位标标准检查检查 法临临床常用检查检查 法 肾肾小球滤过滤过 功能菊粉清除率 内生肌酐清除率（Ccr) 放射性核素GFR测定 血尿素氮、血肌酐 血2微球蛋白(2-MG)浓度 近端肾肾小管功能肾肾小管最大葡萄糖重吸收 量（TmG） 肾肾小管对对氨马马尿酸最大排 泌量（TmPAH） 尿NAG、 2-MG、1-M、溶菌酶 、钠、氨基酸、糖、滤过钠排 泄分数（FeNa） 远远端肾肾单单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次 性尿渗量（少尿）、晨尿比重 肾肾血流量对对氨马马尿酸盐盐清除率 碘锐锐特清除率 131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾 血浆流量（ERPF） 肾肾小管性酸中毒 诊诊断试验试验 氯化铵负荷试验 碱负荷试验 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 蛋白尿 l正常人尿液中每日蛋白质排泄量100mg l蛋白尿： 150mg/d 。 l肾小球性蛋白尿：肾小球因受到炎症、毒素等的 损害，引起肾小球毛细血管壁通透性增加，滤出 较多的血浆蛋白，超过了肾小管重吸收能力所形 成的蛋白尿 。 原因多种：肾小球滤过膜的机械损害、电荷的变 化、血流动力学变化等。 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 尿微量清蛋白 l正常人尿清蛋白排出率（UAE）为5-30mg/24h， 超过30mg/24h称微量清蛋白尿。 l临床意义 糖尿病微量清蛋白排出率持续大于20- 200g/min(24小时尿分率70g/min，相当于 30-300mg/24h)为早期糖尿病肾病的诊断指标； 尿微量清蛋白也可见于大多数肾小球疾病、狼 疮性肾炎、小管间质疾病等；高血压、肥胖、 高脂血症、吸烟、剧烈运动与饮酒也可致微量清 蛋白尿。 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 尿蛋白导致肾功能恶化 v蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化； v肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减 少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱； v蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂； vT-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受 损和肾小球硬化。 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only l是进展性肾损害的预测因子 l是心血管整体发病率的预测因子 l蛋白尿是高血压患者肾脏受损害的一个客观征象 l肾内血管反应性扩张减弱的标志，肾小管间质损 害的初始和促进因素 lWHO/ISH 高血压防治指南 蛋白尿354 mol/L(40 mg/L)时应禁用 ACEI。但如果病人已发展至终末肾衰竭进入透析后，为了 控制高血压又可应用ACEI。 咳嗽、支气管痉挛、血管性水肿等 妊娠禁用 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 钙通道阻滞剂(CCB) 有学者认为，双氢吡啶类CCB虽能降低系统高血压，但它扩 张入球小动脉强于扩张出球小动脉。故而肾小球内“三高 ”不但不能降低，反而可能增加，对保护肾脏不利。 近年临床研究的结果显示：用双氢吡啶类CCB治疗肾实质性 (主要是肾小球疾病)高血压时，对肾脏有无保护作用关键 要看能否将系统高血压控制到目标值。只要把系统高血压 降达目标值，双氢吡啶类CCB肯定对肾脏具有保护作用，此 时该药降低血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端 ，而使肾小球内“三高”的血液动力学变化得到改善。 双氢吡啶类CCB的非血液动力学的肾脏保护作用：该类药能 减轻肾脏肥大，减少系膜组织对大分子物质捕获，减弱生 长因子有丝分裂反应，抑制自由基形成，改善线粒体钙负 荷及降低残存肾单位代谢等，它们都可能对保护病肾有益 。 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only CCB对出入球小动脉作用的新证据 Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353. 通常的观点通常的观点 CCBCCB主要扩张入球小动脉主要扩张入球小动脉肾小球压力肾小球压力 对肾小球产生不利影响对肾小球产生不利影响 新证据新证据(2007(2007年发表年发表) ) 不同不同CCBCCB对出、入球小动脉的作用不同，对出、入球小动脉的作用不同， 取决于取决于CCBCCB作用的作用的CaCa2+ 2+通道亚型 通道亚型 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only N-N-型型Ca Ca 2+ 2+通道 通道 同时分布于出同时分布于出/ /入球小动脉入球小动脉 L-L-型型Ca Ca 2+ 2+通道 通道 仅分布于入球小动脉仅分布于入球小动脉 Koichi Koichi Hayashi,etHayashi,et al.Circulational.Circulation Research.2007;100:342-353. Research.2007;100:342-353. 络活喜同时作用于络活喜同时作用于 L,N,-L,N,-型通道型通道 硝苯地平仅作用于硝苯地平仅作用于 L-L-型通道型通道 通道亚型的分布 36(4):642-7 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only AbernethyAbernethy DR. J DR. J CardiovascCardiovasc PharmacolPharmacol. 1991;17 . 1991;17 SupplSuppl 1:S4-7 1:S4-7 最大浓度Cmax (ng/ml) (服药第一剂 ) 半衰期T1/2 (h) (服药最后一剂 ) 氨氯地平药代动力学不受肾功能下降影响 肌酐清除率CrCl (ml/min)肌酐清除率CrCl (ml/min) Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only l对于肾移植患者 l络活喜与环孢菌素无 药物相互作用，可安全使用 络活喜:适于肾病患者的降压药 / 络活喜产品说明书 环孢菌素:肾移植患者重要药物 全球器官移植病人环孢菌素使用率 50万 中国器官移植病人环孢菌素使用率 1万2千 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only G. G. Kungys,etKungys,et al.Eural.Eur J J clinclin Pharmacol.2003;59:291-295 Pharmacol.2003;59:291-295 络活喜不被透析清除，透析患者无需调整剂量 血液透析的高血压患者服用络活喜5mg/日，第15天时测量透析液和血浆中的络活喜浓度 5.94 0.12 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 同期血药浓度同期透析液药物浓度 络活喜药物浓度(ng/ml) ) 透析液的络活喜浓度仅为 血药浓度的2.33% Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 络活喜:适于肾病患者的降压药 l对于透析患者 l络活喜不被透析清除 ，无需调整剂量 络活喜产品说明书Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 有文献报道：透析后硝苯地平控释片血药浓 度显著降低 l合并高血压的血液透析患者接受硝苯地平控释片20-40mg/日治疗4周 硝苯地平控释片血药浓度(ug/L) P0.05 Masayoshi Kojima et al. Nephron Clin Pract 2004;97:c49-53. 56 22.5 0 10 20 30 40 50 60 血液透析前血液透析后 Internal Discussion Use OnlyInternal Discussion Use Only 有文献报道：透析后硝苯地平控释片组血压 显著升高 P0.05 血压水平mmHg l合并高血压的血液透析患者接受硝苯地平控释片20-40mg/日治疗4周 Masayoshi Kojima et al. Nephron Clin Pract 2004;97:c49-53. 128.4 66.4 157.5 78.2 0 20 40 60 80 100 120 14