（妇产科学）前置胎盘7年制课件

产前出血 胎盘早剥 前置胎盘 血管前置 子宫破裂 产科出血分类 产后出血 宫缩乏力 胎盘残留 产道损伤 凝血异常 前置胎盘 Placenta Previa 第九章 胎儿附属物异常 病例摘要 姓名 赵X琼, 33岁,出院日期 2015-8-12 主诉：孕29+2周，无痛性阴道出血2小时 现病史 孕期未定期产检，入院前2小时无明显诱因出现阴 道大量出血，伴血块，就诊多家医院后转入我院，查血常 规：Hb：58 g/L，血压：90/54mmHg, 急诊以“失血性休 克，重度贫血”收入院 孕3个月曾经阴道出血 婚育史：孕6产2。9年前、4年前各剖娩一男活婴，行人工 流产术2次。12年前葡萄胎清宫2次 查体： HR 115bpm,R 20bpm, Bp 90/50 mmHg, T 36.5 H 155cm, W 52Kg ,营养偏差，贫血貌，腹部 软无压痛,阴道无活动性出血, PR: 未查 产科情况：宫高 31cm，腹围 91cm。胎先露头高浮， 胎心150bpm，宫缩未及，胎膜未破。估计胎儿大小 1000g 病例摘要 Bus：双顶径7.0cm,股骨长,5.4cm,羊水指数 12.7cm。胎盘 ：前壁 级,下缘完全覆盖宫颈内口，与子宫前壁下段肌层 分界不清，血供较丰富，胎盘最厚5cm 病例摘要 head placenta cervix bladder amniotic fluid 提示：宫内中孕, 单胎 相当于28+周， 中央型 前置胎盘， 胎盘植入（ 子宫下段为著并累及膀 胱后壁不除外) ,子宫前 峡部切口处浆膜层连续 性欠佳， 胎盘内血池 妊娠晚期 反复出血，出血凶险 经产妇，多次剖宫产，流产 超声胎盘在子宫下段 病例特点 无任何征兆 定义Definition 前置胎盘（placenta previa） 孕28周后 胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖子 宫颈内口 胎盘低于胎儿先露部 妊娠晚期出血的常见原因，致妊娠晚期和产时产后大量出血 而危及母儿生命，是妊娠期严重并发症之一 发生率：0.241.57%（中国）; 0.30.5 % （国外） 8590%为经产妇. 正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁和侧壁 妊娠晚期子宫峡部逐渐拉长形成子宫下段(1-7cm)，成为 宫腔的一部分，也是软产道的一部分，故前置胎盘的诊断 应为孕28周后。 Definition 病因 Etiology 目前尚不清楚,可能与下列因素有关 子宫内膜损伤或病变多次刮宫、多次分娩、感染 、高龄孕妇 子宫瘢痕 升高5倍 胎盘异常 多胎、副胎盘、胎盘薄大 受精卵滋养层发育迟缓 辅助生殖技术 高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟及吸毒妇女 为高危人群 分类 Classification 完全性前置胎盘（ complete placenta previa) 部分性前置胎盘（partial placenta previa) 边缘性前置胎盘（ marginal placenta previa) 低置胎盘 根据胎盘下缘与宫颈内口关系，分为 随着子宫下段的伸展，宫颈管的消失，宫颈口的扩张，胎 盘位置可发生变化，故诊断时期不同，分类不同，目前以 处理前最后一次检查来确定分类 其他种类 低置胎盘（low-lying placenta） 指胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈 内口在1/2 阴道流血少或无少或无较多 贫血不显著与外出血不符出现休克 腹痛轻或无、分娩期持续性加重持续性加重 子宫软、有间歇 大小=妊周 软、有间歇 大小妊周 硬板状，大小妊周 宫缩无间歇 胎位胎心胎位清楚 胎心正常 胎位可及 胎儿存活 胎位不清 胎心消失 国外（sher 1985）分为、 、 度，国内分为轻、重型 胎盘母体面有凝血块 辅助检查 B超 胎盘种植部位 剥离程度 胎儿宫内情况 实验室检查 贫血程度与凝血功能 DIC常规 胎儿监护 诊断与鉴别诊断 诊断： 病史 症状 体征 辅助检查 B超 实验室检查 鉴别诊断： 前置胎盘 子宫先兆破裂 鉴别诊断 前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂 发病有 关因素 经产妇多见常伴妊娠期高血压疾病或外伤史头盆不称、分娩梗 阻或剖宫产史 腹痛无腹痛发病急、剧烈腹痛子宫收缩， 烦躁不安 阴道出血外出血，出血量与 全身失血症状相符 内、外出血，以内出血为主，阴 道出血量与全身失血症状不相符 ，严重时有血尿 少量阴道出血， 可见血尿 子宫子宫软， 与妊娠月份一致 子宫可软可硬，有压痛， 可比妊娠月份大 可见病理性缩复环 ，子宫下段有压痛 胎位胎心胎位清楚， 胎心正常 胎位清/不清， 胎心音弱/消失 胎位尚清楚， 胎儿有宫内窘迫 阴道检查宫颈内口可触及胎 盘组织 未触及胎盘组织未触及胎盘组织 B超检查胎盘下缘低于胎先 露部 胎盘位置正常， 胎盘后有血肿 胎位正常 胎盘检查无凝血块压迹早剥部位有凝血块压迹无特殊变化 并 发 症 1.DIC与凝血机制障碍 2.产前、产后出血，甚至休克 3.羊水栓塞 4.急性肾功衰竭 5.胎儿宫内死亡 处 理 纠正休克 了解胎儿状况 及时终止妊娠 立即中断 阴道分娩 轻型患者，一般状态好，在短时内迅速 分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素 剖宫产 重型胎盘早剥、危及产妇生命、胎儿窘迫 并发症的处理 产后出血、凝血功能障碍、急性肾衰 、胎儿窘迫、死胎 并发症处理 产后出血： 分娩后及时应用子宫收缩药 持续按摩子宫 子宫切除 按凝血功能障碍处理 凝血功能障碍： 抗凝治疗 补充凝血因子 纤溶抑制剂 肾功衰竭： 少尿（17ml/h）或无尿(100ml/24h)时, 应及时补充血容量，予以利尿药 病 例 一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤 后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ” 入院。入院时 ，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显 ，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 1、如何诊断？