脑出血后抗血小板治疗ppt课件

曾 明 脑出血患者的抗血小板聚集治疗 嘉兴市第二医院康复医学中心 2015-7-16 目录录 1.脑出血后是否可以抗血小板治疗？ 2.目前研究现状与指南 3.治疗方案的选择 脑脑出血：原发发性非外伤伤性脑实质脑实质 内出血。 抗血小板聚集治疗疗：属于抗血栓形成的治疗疗。 ? 是否这么简单 由于脑出血后幸存患者通常存在需要进行治疗的缺血 性卒中危险因素（如：高血压病），因此也面临缺血 性卒中风险。 脑出血 高血压压病 颅内动脉瘤 脑动 脉畸形 脑动 脉炎 脑底异常血管网症 血液病 抗凝及溶栓治疗疗 淀粉样血管病 脑梗塞 高血压压病 动脉粥样硬化 糖尿病 高血脂 冠心病 两难： 抗血小板治疗增高脑出血复发风险 不抗抗血小板治疗增高脑梗塞风险 如何去选择 治疗方案？ 查资料与临床治疗指南 反对支持 反对支持 1.高血压性ICH患者应长期服用阿司匹林已达成共识，只是CAA患者(尤其是 罹患ICH的患者)是否应用阿司匹林一直存在争论。 2.虽然服用阿司匹林的脑叶ICH幸存者的ICH复发风险非常高，但与脑叶 ICH后幸存患者的ICH复发风险增高并无肯定的相关性。 3. CAA未必会导致ICH，而且CAA患者发生的ICH并非总是由CAA所致。 4.服用阿司匹林与ICH风险增高相关，但这种增高的风险似乎很低(阿司匹林 治疗10 000例患者可增加12例出血性卒中). 5.尽管现有的资料支持应限制CAA患者服用阿司匹林，但这种支持不具压倒 性。 6. Flynn等 对417例ICH幸存患者出院后应用抗血小板药与预后事件进行了 随访分析。结果显示，这些患者的继发性缺血事件(缺血性卒中和心肌梗死) 比复发性ICH更多见，提示抗血小板治疗带来的预防缺血事件的益处可能超 过ICH复发风险的增高。 7.日本的一项研究显示，尽管服用阿司匹林与CMBs显著增高相关，但这种 相关性在校正高血压后消失 8.由Kwa等 完成的一项研究则得出了不同的结论，对397例TIA和小卒中患 者进行为期38年的随访显示，虽然抗凝或抗血小板治疗可使基线CMI3s 阳性患者的卒中风险进一步增高，但有症状ICH风险的增高并未达到统计学 意义。 9. ，ICH后服用阿司匹林并不会显著增高有症状ICH风险。在ICH发病后重 启阿司匹林治疗不会显著增高ICH复发风险。 10. Chong等 的研究显示，在任何ICH发病后重新开始阿司匹林治 疗的患者全部血管事件(缺血性和出血性)减少一半。 11.对104例脑叶ICH患者随访3年，期间共发生29例复发性ICH，多变量分 析显示在ICH发病后服用阿司匹林与ICH复发相关，但这种相关性主要源于 CMBs的增加 。 12.贾伟华等研究，既往有过脑出血的缺血性卒中患者，通过APD进行缺血 性卒中二级预防可获益，再发脑出血未见增多。 13. 美国麻省总医院神经内科的Viswanathan等进行了一项单中心前瞻性队 列研究，脑出血后的抗血小板药应用较为普遍，并且似乎不会增加脑出血 复发风险。 14.王志敏等认为既往脑出血患者发生脑梗死后，急性期及二级预防中使用 抗栓药物不增加脑出血风险及病死率。 均未提及脑出血后的抗血小板治疗，同时很多抗血小板治疗的临床研究试 验中，都将脑出血患者排除在入选标准之外 指南意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血；INR值升高 的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血 因子治疗纠正INR值，可静脉使用维生素K；凝血酶原复合物(PCC)可以作为 新鲜冰冻血浆的替代治疗；如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险 高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多；如血 栓性疾病风险大，可在脑出血的第710天重新使用华法林；治疗溶栓相关 脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板。 急性脑出血治疗推荐意见 抗凝和纤纤溶相关脑脑出血处处理推荐意见见： 是否恢复抗血栓治疗疗取决于继发继发 血栓风险风险 ，脑脑出血复 发风险发风险 及患者的总总体状态态 如缺血性卒中风险风险 小，出血风险风险 高（如淀粉 样脑样脑 血管病），建议议抗血小板治疗疗(级级推 荐，B级证级证 据) 如血栓性疾病风险风险 大，可在脑脑出血的第710 天重新使用华华法林(级级推荐，B级证级证 据)； 也未对抗血小板治疗做出具体建议 自发性脑叶出血的复发风险相对较高，因此建议避免使用长期抗凝治疗作为非瓣膜性心房 颤动的治疗方法(II a级推荐，B级证据)。非脑叶出血后可考虑抗凝治疗，所有ICH后均可 考虑抗血小板治疗，特别是在有确切适应证需要这些药物治疗时(II b级推荐，B级证据) 。(与前版指南相同) 脑内出血包括脑叶和脑深部出血两种 脑叶 出血 脑深 部出 血 指发生于大脑皮下的白质出血 主要病因：脑淀粉样血管病(CAA) 指基底节、脑干出血 主要病因：高血压病 高血压脑出血 因长期的高血压和脑 动脉硬化使脑内小动 脉因发生病理性的改 变而破裂出血。 在各种非损伤性脑出 血的病因中，高血压 占左右。 高血压性脑出血的两大病理基础 一方面，高血压既是动动脉粥样样硬化的原因之一 ，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管 壁变脆弱，易于破裂； 另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可 导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成 微小动动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉 中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动 脉壁形成夹层动 脉瘤等，可在血压骤然升高时 破裂出血 脑淀粉样血管病性脑出血 自身免疫性疾病 有人称为“免疫性血管病” 脑组织 局限性炎性病变，退行性变及老化，使 小动脉与毛细血管的通透性发生改变，促使血 清中淀粉样物质沉积在脑组织 中与血管壁上。 好发老年人，但家族性CAA除外 年龄依赖性，50岁后增多，40%伴发AD，而AD中 82-96%有CAA。 轻度CAA常存在于正常的老年脑中，而无症状， 重度CAA可反复多发脑叶出血，痴呆及其他神经 系统综合征 70岁以上的颅内出血占15-20%，在脑叶出血中占 1/3-1/2 是高血压和动脉瘤之后的第三位自发脑出血病因 临床可表现为：脑出血、痴呆、脑梗塞 脑淀粉样血管病性脑出血 脑叶出血 脑深部出血 特别是合并认知功能下降的患者 抗凝治疗 特别是合并高血压、糖尿病、冠心病的患 者 抗血小板治疗 避免 可考虑 可考虑 建议 目录录 1.脑出血后是否可以抗血小板治疗？ 2.目前研究现状与指南 3.治疗方案的选择 何时进行抗血小板治疗 指南上均未找到明确建议，我们的经验： 1.脑出血后一个月 2.复查头颅CT未见新发出血 ICH患者发生血栓栓塞性疾病的风险很高 。在证实出血停止之后，卧床的ICH患者 在发病14 d后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素，以预防静脉血栓栓 塞(11 b级推荐，B级证据)。(修订自前版指南) 在一项ICH神经保护研究的安慰剂组中，抗血小板药的使用与血肿增大 和临床转归无关 。 然而，其他研究却提示，根据血小板功能分析测定的血小板功能异常可 能与血肿增大和临床转归有关 。 在血小板计数正常但正在服用抗血小板药或血小板功能异常的患者中， 输血小板或其他制剂的安全性和疗效尚不清楚。 有关先前使用抗血小板药或血小板功能障碍对ICH血肿增大和 临床转归影响的研究得出了相互矛盾的结果。 指南意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血；INR值升高 的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血 因子治疗纠正INR值，可静脉使用维生素K；凝血酶原复合物(PCC)可以作为 新鲜冰冻血浆的替代治疗；如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险 高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多；如血 栓性疾病风险大，可在脑出血的第710天重新使用华法林；治疗溶栓相关 脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板。 口服抗凝治疗与ICH转归不良 和复发风险增加有关，由此提出了在初次 ICH发病后应用抗凝治疗预防血栓栓塞并发症的益处及其风险之间的权衡 问题。 对于一例年龄为69岁、既往有脑叶出血病史的非瓣膜性心房颤动患者， Markov模型预测长期抗凝治疗会缩短其质量调整生存期，原因是脑叶出 血后的复发风险高。深部半球出血后进行抗凝治疗的结果尚不完全清楚 ，这与观察终点是血栓栓塞还是ICH复发有关。 抗血小板药对ICH复发和病情严重程度的影响似乎远远不及抗凝治疗 。 提示抗血小板治疗可能是ICH后抗凝治疗的一种更加安全的替代选择。 ！ 脑出血后的抗血小板聚集治疗情况复杂 目前尚无“傻瓜式”指南 更多的需凭借医师个人判断 治疗前一定要慎重 THANKYOU 谢谢 参考文献： 1. Lewis, B, Morgenstern,等. 自发发性脑脑出血治疗疗指南美国心脏协脏协 会/美国卒中协协会对对医 疗卫疗卫 生专业专业 人员发员发 布的指南J. 国际脑血管病杂志, 2010, 18(8):561-580. 2. 曹贵方. 中国急性脑脑出血治疗疗指南推荐意见见（2011年修订订版）解读读J. 中国全科医学 ：医生读者版, 2012, (10):24-26. 3. 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组. 缺血性脑脑血管病介入治疗疗抗血 小板策略中国专专家共识识J. 中华医学杂志, 2015. 4. 中华医学会心血管病学分会. 抗血小板治疗疗中国专专家共识识J. 中华心血管病杂志, 2013, 41. 5. 王志敏, 王雷. 抗血小板治疗对疗对 伴脑脑出血史的脑脑梗死患者急性期及二级预级预 防的安全性 评评价J. 中华老年医学杂志, 2010, 29(9):718-720. 6. 贾伟华 , 周立春. 伴脑脑出血史的缺血性卒中患者使用抗血小板药药物二级预级预 防的调查调查 J. 中华神经科杂志, 2010, 43(12):828-831. 7. 李江, 励勇, 陈芙庭,等. 急性缺血性脑脑卒中溶栓后脑脑出血J. 中华神经医学杂志, 2014