腹痛_1课件

急腹症临床诊断思维及程序 Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen 急腹症定义 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以手术 治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可 称为急腹症。（广义） “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和 及时处理的腹部疾患”外科学 第6版 “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为 内科性和外科性，后者又称为急腹症” 江绍基胃肠病学 急腹症常规的诊断流 程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检 查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息 急腹症的诊断 遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元 化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析 （一）病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 急腹症的诊断 （一）病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为 多见。 儿童 ：蛔虫或嵌顿疝。 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道 蛔虫症为主。 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆 囊炎、胆石症多见。 男性 ：胃十二指肠穿孔多见。 急腹症的诊断 （一）病史 起病方式和诱因 油腻饮食-胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠梗阻 体位 如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧 屈曲位，厌动 胆道蛔虫，胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹，常 伏卧呼喊，发作间期又如常人 胰腺疾病的病人：抱腹蹲坐位，膝胸位 急腹症的诊断 （一） 病史 腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血 ；穿孔。 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定位明确 ，疼痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛 者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜 炎）；而单纯内脏痛者定位模糊，范围较弥散，常辗 转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、 肠系膜缺血、消化道穿孔）。 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有暴食史 暴力作用常是肝脾破裂 急腹症的诊断 （一）病 史 急腹症的诊断 （一 ）病史 腹痛性质（“定性”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎 症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。 持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜； 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血； 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系） 急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断 炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺 ）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、一般起病较急，腹痛为持续性。 3、炎性病变所在处症状、体征最明显。常有腹膜刺激征，可 出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。 4、全身中毒反应在腹痛后明显， T、P、白血球升高等。 急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断 穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点 1、发病突然，呈突然持续性腹痛 2、腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速 扩展至全腹 3、出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛 4、肠鸣音减弱或消失（“安静腹”） 5、腹部X线检查可见膈下游离气体 6、诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物 急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断 梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、起病急骤，开始症状即剧烈 2、腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 3、多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象： l 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢进或气过水声。 l 胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。 4、化验室检查、X线(肠管扩张积气，肠管 内有液平)及B超检查可提供诊断依据。 单纯性小肠梗阻 单纯性小肠梗阻 绞窄性 肠梗阻 急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊 断 内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体 ） 腹痛特点 1、 有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经 史； 2、为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； 3、并可出现出血性休克征象和移动性浊音； 4、红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降； 5、诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固 血液。 急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断 缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉）， 梗死（肾、脾）腹外疝嵌顿 腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不 符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现 急腹症的诊断 （一）病 史 腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变 脏器所在（见表1）。 腹痛起始和最明显的部位 往往是病变所在的部位 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示） 腹痛部位的鉴别诊断 腹痛 部 位 腹内 病 变 腹外 病 变 上 腹 部 右上 十二指肠溃疡 穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性 肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿 等 右下肺及胸膜炎症、右肾结 石 或肾盂炎 中上 胆道蛔虫症、溃疡 病穿孔、胃痉挛 、急性胰腺炎 、阑尾炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、 酸中毒 左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、 脾梗死、左膈下脓肿 等 左下肺及胸膜炎症、左肾结 石 或肾盂炎、心绞痛 脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛 症、阑尾炎早期 、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引起的腹痛 下 腹 部 右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋 巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结 核、肠肿 瘤等 右输尿管结石 下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎 症、盆腔脓肿 、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺 炎等 左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠 扭转、菌痢、阿米巴性 结肠 穿孔、结肠 癌等 左输尿管结石 表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位 内脏器官感应(牵涉、放射痛) 胃、十二指肠背部 胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺背部 子宫、附件腹股沟、大腿内侧 膀胱腹股沟 输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸脐部 心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下 伴随情况 恶心、呕吐 v阑尾炎：腹痛34小时后出现呕吐 v急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐 v高位小肠梗阻：呕吐早且频繁 v低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味 v幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁 v胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫 v上消化道出血：呕血或咖啡样物 v急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性 肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成) 急腹症的诊断 （一）病 史 伴随情况 小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞 痛肺栓塞 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎 等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻 、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移 ，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水： 化脓性腹膜炎 急腹症的诊断 （一）病 史 既往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手 术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。 胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。 胃十二指肠穿孔多有溃疡史。 月经史 是否正常？末次月经时间？阴道流血？白带情况？ 急腹症的诊断 （一）病 史 （二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮 肤（黄染、淤斑、贫血） 腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。 急腹症的诊断（二）体格检查腹部检 查 视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒 张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴 触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深 叩诊 听诊 脐右 1min 急腹症的诊断（二）体格检查腹部 检查 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首 诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏 诊 有很大帮助。 肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） 量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗 （三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依 赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检 查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变 急性阑尾炎急性阑尾炎 病史：病史： a. a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性转移性 右下腹痛右下腹痛”， 占占70-80%70-80%； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. c. 全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。 体检：体检： a. a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛；肌紧张、反跳痛； b. b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。阑尾定位。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN； b. b. 器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾B B超或稀钡灌肠。超或稀钡灌肠。 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断炎症 性急腹症 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断炎症性急腹症 （2 2）急性胆囊炎）急性胆囊炎 病史：病史： a . a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部 （牵涉痛）；（牵涉痛）； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。 体检：体检： a.a.右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)Murphy sign(+)， 或伴肌紧张，压痛、反跳痛；或伴肌紧张，压痛、反跳痛； b. b. 有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊； 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN； b. Bb. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断炎症性急腹症 （3 3）急性胰腺炎）急性胰腺炎 病史：病史： a. a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。克。 体检：体检： a. a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛； b. b. 可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+ +）。）。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，血、尿淀粉酶，血、尿淀粉酶； b. b. 器械检查：器械检查：B B超、超、CTCT：有助于确诊。：有助于确诊。 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断炎症性急腹症 （4 4）急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性） 病史：病史： a. a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁 性交史；性交史； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. d. 全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。 体检：体检： a. a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN； b. b. 器械检查：妇科器械检查：妇科B B超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断破裂或穿孔性急腹症 （1 1）胃十二指肠溃疡穿孔）胃十二指肠溃疡穿孔 病史：病史： a. a. 多有多有“胃病胃病”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见； b. b. 突发上腹部刀割样疼痛，持续性，短期内突发上腹部刀割样疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹； c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. d. 全身症状：早期少，后期：发热全身症状：早期少，后期：发热 体检：体检： a. a. 全腹压痛、肌紧张，尤以全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为甚右上腹为甚。 b.b. 肝浊音界缩小或消失。肝浊音界缩小或消失。 c. c. 肠鸣音减弱或消失。肠鸣音减弱或消失。 辅助检查辅助检查 a. a. X X线片及腹部透视见膈下游离气体线片及腹部透视见膈下游离气体 b. b. 腹腔穿刺抽得黄色混浊液体腹腔穿刺抽得黄色混浊液体 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断破裂或穿孔性急腹症 （2 2）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性） 病史：病史： a. a. 停经：停经：66周或者数月；周或者数月； b. b. 突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性； c. c. 阴道少量流血。阴道少量流血。 体检：体检： a. a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)(+)； c. c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿 饱满和触痛。饱满和触痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（+ +）；）； b. b. 腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断梗阻或绞窄性急腹症 （1 1）胆道结石并感染）胆道结石并感染 病史：病史： a. a. 多有胆道结石病史；多有胆道结石病史； b. Charcotb. Charcot三联征：三联征：“腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸” c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。 体检：体检： a. a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. b. 黄疸黄疸 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，肝功能：异常；，肝功能：异常； b. b. 器械检查：器械检查：B B超、超、PTCPTC、CTCT有助于诊断。有助于诊断。 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断梗阻或绞窄性急腹症 （2 2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现特点：临床表现“CharcotCharcot三联征三联征+ +休克休克+ +意识障碍意识障碍”，即五，即五 联征。联征。 起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈 持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过4040。常伴。常伴 恶心和呕吐。多数病人有恶心和呕吐。多数病人有黄疸黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性，但黄疸的深浅与病情的严重性 可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏 迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提 示病人已发生败血和感染性休克，是病情危重的一种表现。体示病人已发生败血和感染性休克，是病情危重的一种表现。体 温升高，脉率增快可超过温升高，脉率增快可超过120120次次/ /分，脉搏微弱，剑突下和右上分，脉搏微弱，剑突下和右上 腹有明显压痛和肌紧张。白细胞计数明显升高和右移，可达腹有明显压痛和肌紧张。白细胞计数明显升高和右移，可达2 2 4 4万万/mm3/mm3，并可出现毒性颗粒。血清胆红素和碱性磷酸酶值，并可出现毒性颗粒。血清胆红素和碱性磷酸酶值 升高，并常有升高，并常有GPTGPT和和r-GTr-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常值增高等肝功能损害表现。血培养常 有细菌生长。有细菌生长。 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断梗阻或绞窄性急腹症 （3 3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等） 病史：病史： 临床特点临床特点“痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭”， 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止肛门排气排持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止肛门排气排 便。便。 体检：体检： a. a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波； b. b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失； c. c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：早期（实验室：早期（- -），后期：血），后期：血RT RT WBCN WBCN，生化异常；，生化异常； b. b. 器械检查；透视、器械检查；透视、X X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影 ， 有助于诊断。有助于诊断。 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断梗阻或绞窄性急腹症 （4 4）各种原因所致的肾绞痛）各种原因所致的肾绞痛 病史：病史： a. a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史； b. b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。 体检：体检： “ “体症不符体症不符”症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情 况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RTRT（- -），尿），尿RT RBCRT RBC（+-+-+）；）； b. b. 器械检查：器械检查：KUBKUB、B B超、超、IVPIVP，有助于诊断。，有助于诊断。 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断出血性急腹症 （1 1）消化道内出血）消化道内出血 病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出 血血； 大出血：有无大出血：有无“休克休克”是判断大出血的关键指标；是判断大出血的关键指标； 小出血：小出血：5ml 5ml 大便潜血试验（大便潜血试验（+ +）；）； 50-70ml 50-70ml 出现黑便；出现黑便； 300ml 300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。血胃内潴留，可出现呕吐。 （2 2）腹腔内出血：）腹腔内出血： a. a. 腹部肿瘤自发性破裂；腹部肿瘤自发性破裂； b. b. 畸形；畸形； c. c. 腹部猝中腹部猝中。 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断出血性急腹症 病例：患者，男性,35岁，主诉腹痛2小时。 现病史：2小时前出现右上腹刀割样疼痛，向腰部放射，无发 热，无呕吐腹泻，今日有解大便。既往无肝病史。 PE：体温、血压正常。心肺(-)；脸色苍白,痛苦面容,弯腰抱 腹体位,拒按,腹肌紧张, 全腹压痛,以右上腹压痛为尤，, 反 跳痛不明显,MurPhy 征阳性。腹立位片未见异常（夜间无常规 B超检查），ECG正常，血常规：白细胞1万2，中性分类偏高， Urine Rt(-),拟诊：腹痛待查-胆囊炎？胆石症？予静滴左 氧氟沙星注射液，肌注654-2 腹痛稍缓解10余分钟，30分钟后 症状如初！腹穿，未抽出任何东西，腹立位片未见异常，以腹 痛原因待查收住消化内科。追踪病史得知住院后予肌注阿托品 、曲马多止痛，但腹痛反复。次日早晨，腹痛加剧后，突然腹 痛自然减轻至消失。护士说病人BP低，紧急查看病人板状腹， 腹穿抽出不凝血。 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断损伤性急腹症 （1 1）单纯腹壁损伤）单纯腹壁损伤 （2 2）内脏损伤）内脏损伤 （3 3）消化道异物及损伤）消化道异物及损伤 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断 引起急腹症、急性 腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变 是其中的一个部分） （1 1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗）胸部疾病：如：心绞痛、心梗 （2 2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节 型、腹型、肾型型、腹型、肾型 （3 3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒 （4 4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮 （5 5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症 （6 6）中毒性疾病：如：铅中毒）中毒性疾病：如：铅中毒 （7 7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。 做好诊断、鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性 紫癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹 痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科 急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现 腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限， 缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按；外 科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固 定压痛点及，腹膜刺激征，拒按。 急腹症的临床诊断思维及程序 培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史； 全面体格检查；合理综合分析的基础上。 急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹 痛鉴别 外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出 现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛 急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹 痛鉴别 内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先 有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变 消失 腹外病变的急性腹痛常有其他部位阳性体征 表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别 临床表现外科内科 起病急骤不定 先驱症状一般无有 腹痛由轻到重、由含糊到明确 、由局限到弥漫 由重到轻、间歇发作、 含糊而固定 全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现 腹膜 刺激 征 压痛 反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失 其他部位体征无常有 病例：患者男性，41岁。 因“全腹持续性疼痛19小时”来院急诊。于昨晚饮2瓶黄酒后睡下，今 凌晨起全腹持续性疼痛，无放射痛，恶心，呕吐1次，为暗红色液体， 约300400 ml，无黑便，腹泻，无畏寒，发热，咳嗽，咳痰，无胸痛 ，胸闷，起床小便时摔倒在地，头面部着地。曾在一卫生院查肝，胆 ，胰，脾B超无异常。予抗炎，解痉，止痛等对症处理无好转。发病后 19小时未解小便，无肛门排气排便，故于今晚来本院就诊。给予胃肠 减压，奥美拉唑制酸，头孢他定抗炎，解痉止痛对症处理，腹痛无缓 解。 查体：神志清，痛苦面容，BP150/90mmHg。皮肤巩膜无黄染，无贫血 貌，浅表淋巴结无肿大，左额部面部皮肤挫伤。两肺清，未闻及干湿 罗音。HR86次/分,律齐。全腹平坦，全腹有压痛，轻度肌卫。无反跳 痛及固定压痛点，移动性浊音（）双下肢不肿。病理征（）。 辅助检查：血WBC13.5109/L,N78.7%,Hb134g/L，血淀粉酶171u/L，5 小时后复查血淀粉酶388u/L,再过9小时复查血淀粉酶215u/L,再过3小 时血淀粉酶208u/L，(正常参考值：血淀粉酶220u/L)。腹位立卧位片 正常，血糖，电解质正常，血气分析正常，肝肾功能示 ALT15u/L,A/G1.9,r-GT65.1u/L(5.061.0u/L),Cr204.3umol/L( 正常 参考值：45.0104.0umol/L），Bun16.3umol/L(正常参考值1.7 8.3umol/L).尿常规：肉眼血尿，尿蛋白，尿潜血，RBC ,WBC+,B超：腹腔胀气，胰腺显示模糊，腹腔积液3cm, 上腹部 CT示双侧胸腔少量积液，腹腔积液。 急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹 痛鉴别 通过询问病史、体格检查，综合 分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外 病变引起？腹痛性质是急腹症，或内 科急性腹痛？ 与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）肺、心血管疾病 肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症 放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可 伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征 ；伴发呼吸道症状、发热。 心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律 、心率、心电图变化。 急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴 别 （内科）变态反应性疾病 过敏性紫癜（腹型） 儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病 ，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛 导致腹痛亨诺(Henoch）型紫癜。上感史 及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢 伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹 绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定； 症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸 细胞增多，关节肿痛等。 急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）血液病 白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性 盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、 坏死、黏膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发 生于白细胞减少症、再障、SLE、白血病、 化疗后骨髓抑制。 急性溶血、白血病 急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）神经、精神性腹痛 腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹 部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识 障碍为特点。持续几分钟至数小时，一 年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳 动、恶心呕吐，无发热。 注意询问病史。 急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴 别 （内科）代谢性疾病 糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神 经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉 挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌 紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。 急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 （内科）中毒性疾病 铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现 脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌 紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐； 顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰 蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油） 。 病例：患者，女，44岁。主诉：阵发性腹痛5天，加重6小时。 现病史：近半月无明显诱因自觉腹部涨满，伴嗳气，恶心，不 思饮食，便秘，无呕吐。5天来出现脐周疼痛，呈阵发性发作 ，持续数分钟后自行缓解。今晨腹痛频繁发作，逐渐加重，每 次发作持续0.53小时不等，伴汗出，面色苍白，烦躁不安， 呕吐，膝肘位或按压腹部疼痛稍减轻，病来无发热及盗汗。 既往史：否认高血压，糖尿病，慢性肾病，肝病及结核病。 体格检查：体温：36.8，脉搏：96次/分，呼吸：20次/分， 血压：130/80mmHg，神清，痛苦面容，膝肘位，查体合作。皮 肤及巩膜无黄染，睑结膜苍白，浅表淋巴结无肿大，双肺未闻 及干湿罗音，心界不大，心律齐，未闻及杂音腹平软，未见 肠型及蠕动波，肝脾未及，脐周有轻微压痛，无肌紧张及反跳 痛，四肢活动正常。 辅助检查：血常规：WBC：6.0109/L，Hb:90g/L ；肝肾功， 血淀粉酶正常;无肉眼血尿及镜下血尿；大便常规正常。 急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的 鉴别 妇科疾病 妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因 内出血： 宫外孕 肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎 经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连 子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症 急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴 别 妇科疾病 急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹 痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎 。白带增多、宫颈举痛。 卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见， 1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心 、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏 点，腹肌无紧张。宫颈坚实无触痛。 急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴 别 妇科疾病 卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。 异位妊娠 6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。 病例：患者，女， 67岁 因下腹痛3天，阵发性加重急诊收入院。 三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，无呕吐。持续10分 钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重，伴肛门下 坠和右腰痛。大便后上述症状加重。B超发现右附件囊肿。50岁 绝经。患青光眼和左眼白内障5年。HbsAg（+）5年。无肿瘤家族 史。 查体：Bp16/10Kpa，体温36.6，P16次/分，腹软，脐下3指似 可及肿物，压痛无反跳痛、肌紧张。妇检：外阴、阴道萎缩，子 宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及10*8*8cm囊性肿物，表面 光滑，活动后有压痛，左侧（）。 B超：右附件囊性肿物8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔0.3cm，平 直，右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号，右附件囊肿。 急诊行子宫双附件切除术,右卵巢囊肿扭转360。 急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 泌尿系疾病 肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作 ，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部， 伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安 ；肾或输尿管区压痛、无肌紧张；排尿 异常、血尿。腹平片。 急腹症的临床诊断思维及程序（二）定因诊断 对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位 (腹膜、肠、胃十二指肠 ）后，终将面临定因诊断 ：腹膜炎（原发？继发 ？），结肠梗阻（粪石？肿 瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？ NSAIDs？） 初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、 解剖学 ）及临床各专业知识； 常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原 因。 急诊稀钡灌肠造影；腹平片；腹穿；血/尿糖、淀 粉酶；CT；CTA. 病例：患者，女，农民，34岁。主诉：反复发作性左下腹疼痛半年加 重半天。 现病史：患者于半年前无明显诱因出现左下腹疼痛，呈阵发性，可自 行缓解，疼痛时可见左下腹隆起一包块，包块消失时疼痛缓解，有时 恶心呕吐，大便不规律。无其他明显不适。此次因腹痛加重就诊，来 院前大便无异常。 患者既往有输卵管结扎史，月经正常。 入院查体：T 36.6，P79次/分，R24次/分，BP138/83mmHg。神清， 精神差。心肺（-），腹平，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型及蠕动波， 腹软，左下腹压痛，无反跳痛，腹肌无紧张，腹腔内未扪及异常包块 ，肝脾（-），叩诊鼓音。肠鸣音稍活跃。余（-）。 辅助检查：腹片：左中腹可见2个阶梯壮小液平，未见游离气体。建议 进一步检查以排除肠梗阻。腹部B超：左下腹肠周可见少量积液，最深 约1cm。子宫及附件未见明显异常。血象：白细胞稍高，轻度贫血。 考虑“粘连性肠梗阻”给予肥皂水灌肠，抗生素静滴。自灌肠后出现 频繁呕吐腹泻，且仍腹痛，几乎不到10分钟呕吐腹泻一次，量中等， 为黄色稀水便。且常规止呕止泻药物对其不起作用。急请妇产科及普 外科会诊，HCG（-），内诊宫颈抬举痛（+），复查盆腔B超；大致如 前。但可见肠管扩张。肛诊：未及明显异常。大概在来诊后6小时病人 出现休克。 急腹症诊断思 维及程序 病史 体检 辅助检查 急腹症 定 性 定 位 定 因 内科急性腹痛 腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛 例 女性，51岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水 样便半天于1-22 22:40来院。糖尿病史 5年。查体： 中上腹压痛, 肠鸣音略活跃。血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。便 RT：红色黏液血便， WBC 2-3个，RBC 10-20个。初诊：急性菌痢; 糖尿 病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛无缓 解，于1-24 12:00入院。CT 示小肠扩张积液、肠系膜 动栓塞。于1-25 18:00转入外科，20:30急症剖腹探查 术。 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑 灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部 扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及 右半结肠。 本病例分析 肠系膜动脉闭塞为主症。糖尿病血管病变是动脉闭塞之 原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果。 诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐 “糖尿病假性腹膜炎” 诊断思维缺陷： 1、经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？ 内科惯性思维（） 2、糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？不能一元化 解释（） 诊断程序缺陷： 1、腹痛渐出腹膜炎，动态观察腹部体征？肠鸣音？ 无记载（） 2、若曾怀疑急腹症，腹平片？必要的检查（） 3、若曾怀疑急腹症，他科会诊？（） 急腹症的诊断线索 持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排 除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。 腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。 如属外科急腹症，腹痛先于厌