临床医学膀胱癌课件_2

膀胱癌 一：解剖 膀胱壁由内向外分 为黏膜层、黏膜下层 和肌层。在肌层外为 脂肪蜂窝组织及覆盖 于膀胱顶部的腹膜。 内腔可分为三角区、 三角后区、颈部、两 侧壁及前壁。 其好发部位为内腔可 分为三角区、颈部、 两侧壁。 解剖 淋巴引流：三角 区收集支、后壁 收集支、前壁收 集支等回流入髂 内、外和骶部淋 巴结。 二 流行病学 （一）发病率 ：为泌尿系统常见肿瘤之 一，在男性高发，男女比例为3：1，男 性中，仅次于前列腺癌，位居于第二位 。好发年龄为50-70岁。占全部恶性肿 瘤的1.5%左右，发病率为男性8/10万、 女性2.5/ 10 万。 美国、欧洲、北美和澳大利亚的发病率 都逐年上升。 在我国泌尿系统肿瘤中，膀胱癌的发病 率也在逐年上升，为死亡率最高的十种 肿瘤之一 。 （二）病因 1 长期接触芳香族类物质：如苯胺类（存 于染料、皮革、油漆、橡胶等中） 2 吸烟：在吸烟患者尿中检测出色氨酸的 代谢物增加50%。 3 体内色氨酸代谢异常： 4 长期膀胱黏膜遭受慢性刺激：感染、结 石。 病因 5 某些药物的长期服用：如 非那西叮类 。 6 寄生虫病：如埃及血吸虫。 7 与种族和环境因素有关 目前较普遍认为：病毒或某些化学致 癌物质作用于人体的原癌基因，使其激 活成为癌基因。 三病理 （一）膀胱上皮肿瘤 良性肿瘤： 1 泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤 2 泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤，内翻 型 3 鳞状细胞乳头状瘤 4 绒毛性腺瘤 病理 低度恶性倾向的乳头状泌尿上皮肿瘤 恶性 1 泌尿上皮癌 （1）乳头状泌尿上皮癌 （2）侵润性泌尿上皮癌 （3）泌尿上皮原位癌 （4）不典型增生 （5） 泌尿上皮癌，亚型 病理 2 鳞状细胞癌 疣状癌 3 腺癌 4 脐尿管癌 5 透明细胞癌 6 小细胞癌 7 未分化癌 病理 二 非上皮肿瘤 三 杂类肿瘤 （一）副神经节瘤 （二）造血和淋巴样肿瘤 （三）癌肉瘤 （四）恶性黑色素瘤 四 转移瘤和继发蔓延肿瘤 五 未分类肿瘤 四 症状 1 间隙性无痛性肉眼血尿是典型和常见的 症状，80%的病人可出现。 2 尿路刺激症状：伴有感染、肿瘤位于膀 胱三角区时可较早出现，否则，出现此 症状时可能为晚期。 3 排尿困难或转移部位的症状或体征。 4 晚期侵润周围器官产生相应的症状。 五 诊断 原则：应先选择无痛性的简单的和非创伤 检查的原则，尽可能取得病理检查的原 则。 完善如下的检查： 尿液常规和脱落细胞检查：收集第二次 新鲜尿液送检，连续3天。检出阳性率为 50-80% 肿瘤标记物检测 BTA(膀胱肿瘤抗原)试剂盒，现多采用BTA Stat （快速定性）和 BTA Trak（酶联免疫定 性）方法。主要是检测尿液中的HCFHrp （ 人补体因子H相关蛋白）。感染、结石、血 尿等可导致假阳性。 Immunocyt实验（单克隆抗体结合免疫荧光细 胞学方法）：在各分级膀胱癌中均有较高的 敏感性，适合高危人群的普查和复发病人的 随访。 FISH技术：荧光标记的核酸探针，可以较早 地发现复发。 六 影像学检查 1 尿路平片和静脉肾盂造影：应作为常规 的检查方法，其目的在于发现可能同时 存在上尿路上皮细胞肿瘤，了解肾功能 ，鉴别来源于肾盂、输尿管的转移肿瘤 。 2 膀胱造影：可显示肿瘤的充盈缺损以及 确定肿瘤有否侵润；还可显示肿瘤的位 置、大小与形态。 影像学检查 3 B 超检查：可作为常规的筛选检查，其 诊断正确率与肿瘤的大小成正比，肿块 直径大于0.5cm，其检出率高。 4 CT 检查：对腔内生长的肿瘤和转移淋 巴结的诊断准确率在80%左右，有助于 膀胱肿瘤的准确分期。 MRI检查 ： T1加权 有助于检查扩散至邻近脂 肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况；T2 加权 有助判断是否存在肌层侵犯； 有助于肿 瘤分期。动态MRI准确性优于非增强MRI。 ECT PET/CT 影像学检查 光敏技术 血仆啉衍生物（HPD）的光敏诊断 放射性核素99mTC标记的HPD技术 膀胱镜检查 1 对于临床怀疑为肿瘤的病例，都应进行 2 可明确肿瘤的部位、形态、单发或多发 、 3 病理诊断明确，尤其可了解肿瘤的分化 程度、局部扩展的范围和淋巴、血管侵 润情况， 八 分期 分期规则： 仅适用于癌、乳头状瘤除外。 T 物理学检查，影像学和内窥镜检查 N 物理学和影像学检查 M 物理学和影像学检查 局部淋巴结：指真正的盆腔淋巴结（位于 髂动脉分叉以下，左右侧不影响分期） 分期 TNM临床分期（2002年） T-原发肿瘤：m加在T后，表示多发肿 瘤； is表示伴有原位癌。 TX原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 TA无侵润的乳头状癌 Tis 原位癌 分期 T1肿瘤侵润上皮下结缔组织 T2肿瘤侵润肌层 T2a肿瘤侵润浅肌层（内侧肌层的 1/2） T2b肿瘤侵润深肌层（外侧肌层的 1/2） T3肿瘤侵润膀胱周围组织 T3a 显微镜下所见 T3b 肉眼所见 分期 T4 侵犯以下器官：前列腺、子宫、阴 道、盆壁、腹壁 T4a 肿瘤侵润前列腺或子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N-局部淋巴结 NX局部淋巴结不能确定 N0 无局部淋巴结转移 分期 N1 单个淋巴结转移最大直径=5 CM M-远处转移 MX 不能确定远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期 PTNM 病理分期：pT pN和pM与T、N 、M相对应 G-组织学分级 GX 分级不能确定 G1 分化好 G2 中等分化 G3-4 分化差/不分化 分期组 0a 期 Ta N0 M0 0is 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2a N0 M0 T2b N0 M0 III 期 T3ab N0 M0 T4a N0 M0 IV 期 T4b N0 M0 T N1-3 M0 T N M1 九 治疗 根据肿瘤分期（TNM）、分级、肿瘤大 小、数目、复发性等决定治疗方法的选 择。 分期Tis：经尿道膀胱肿瘤电切术（ TURBT）+卡介苗膀胱灌注； 分期TA、单发、分级G1或G2：TURBT, 加或不加术后24小时内单次膀胱腔内化 疗 九 治疗 分期TA、多发、分级G3或复发性： TURBT+膀胱腔内化疗或免疫治疗； 分期T1、单发、分级G1或G2：TURBT+ 膀胱腔内化疗或免疫治疗； 分期T1、多发、分级G3或复发性：有争论，有 的采用TURBT+术后膀胱腔内化疗或免疫 治疗；有人主张开放手术甚至根治性膀胱 切除术； 九 治疗 分期T2-T4，N0和M0：可分别选择：单 用根治性膀胱切除术；新辅助全身化疗 +根治性膀胱切除术；根治性膀胱切除 术+辅助性全身化疗；新辅助全身化疗+ 放疗或化疗。 任何T，但N+，M+：全身化疗+选择性 手术或放疗。 九 治疗 （一） 手术治疗 1 膀胱肿瘤局部切除术：适于 I、II期 的患者（尤其适于病变限于黏膜及黏膜 下层、恶性程度较低、基底较细的乳头 状瘤） 2 膀胱部分切除术：适用于范围较局限 的侵润性乳头状癌（位于远离三角区及 颈部区域的肿瘤） 手术治疗 3 全膀胱切除: 肿瘤范围大，分散的或复 发