肥胖症（进修生课程）课件

肥胖症 人体脂肪细胞 v脂肪细胞的数量与分布 总数：26.2109 直径:6798m 分布：皮下层、网膜系膜、肾脏周围及骨髓 女性：胸、臀、股前部， 男性：颈、背、三角肌、腰臀部 脂肪细胞分布图 脂肪组织 脂肪细胞的分类 v白色脂肪细胞：单泡脂肪细胞 v棕色脂肪细胞：多泡脂肪细胞 白色脂肪细胞 v细胞中含有一个几乎与细胞等大的脂滴，血 管、神经不发达，体内绝大部分细胞属于此 类。圆形或卵圆形，直径25200m。 v功能：贮存脂肪 v脂肪来源：1.食物中的脂肪 2.肝细胞内由葡萄糖合成 3.自身用摄入的糖和氨基酸合成 棕色脂肪细胞 v特征：存在于颈、肩、腋窝和背部，血液供应富。 v形态结构：直径60m，胞浆内含数量很多的腺粒体 及脂肪滴 v生物学特性：可产生大量热量，使体温升高，受肾 上腺素能交感神经控制 v棕色脂肪组织在消瘦、正常和肥胖三者中呈顺序递 减 v功能：产热，内分泌功能 棕色脂肪组织白色脂肪组织 单泡脂肪细胞和多泡脂肪细胞超微结构模式图 脂肪细胞的生长、增值 v增生性生长：通过前脂肪细胞的有丝分裂使 脂肪细胞数目增多。 v肥大性生长：由于脂肪在细胞内大量沉积而 使细胞体积增大。 v青春期前，有2种生长方式，增生性生长只有 3次：胎儿期（妊娠30周至出生前），乳儿期 （出生后到1岁），青春期；青春期后，主要 为肥大性生长 脂肪细胞数目增多 脂肪細胞數目過多（hyperplasia）：脂肪細胞數目增加。 好發於胎兒期、幼兒期（1-4歲）、青春前期（7-12歲）。 脂肪细胞体积增大 脂肪細胞體積增大（hypertropy）：脂肪細胞體積變大。 好發於成年期、懷孕期、老年期。 病因和发病机制 v遗传因素 v精神神经因素 v内分泌因素 v环境因素 遗传因素 v流行病学：双方肥胖者，其子女患肥胖率比 正常人高58倍 v肥胖相关基因：瘦素基因，瘦素受体基因， 神经肽Y基因，3-肾上腺素能受体基因，解 偶联蛋白基因 v肥胖发病相关途径：瘦素和瘦素受体途径， 食物摄取中枢途径，外周产热途径，激素调 节途径 瘦素 v发现：1994年，zhang等用酵母菌克隆出ob/ob小鼠 的肥胖基因（ob基因），位于6号染色体上，编码 4.5kbmRMA，其表达的产物称瘦素（leptin）。 v分泌：白色脂肪组织分泌，其分泌呈脉冲式，并具 有昼夜节律 v生理功能 1.调节摄食：将体内脂肪贮存的信息传送到下丘 脑和弓状核，使神经肽Y减少而使摄食减） 2.增加能量消耗 3.抗肥胖作用 瘦素 vOb/ob小鼠由于缺乏ob基因，早期即有多食， 肥胖，高血糖和高胰岛素血症 v单纯性肥胖患者ob基因的表达正常或升高， 因此猜想可能存在瘦素抵抗 精神神经因素 v中枢神经系统为瘦素作用的重要部位：下丘 脑的腹内侧核 刺激 拒食 破坏 多食 v周围神经系统对摄食也具有调节作用：进食 后的饱感，悲伤或过于兴奋等因素 内分泌因素 v甲状腺激素：增加耗能 v胰岛素：可调节瘦素分泌 v糖皮质激素：可升高瘦素 v性激素：雌激素，雄激素 v神经肽Y：刺激食欲和胰岛素分泌 环境因素 v吸烟：吸烟者BMI0.4为内脏脂肪型肥胖，25%，女30% 肥胖 v体重指数（BMI） 我国：BMI 23 超重，BMI 25 肥胖 欧洲：BMI 25 超重，BMI 30 肥胖 v相对标准体重： 正常：10%；超重：10%；肥胖： 20% v描述脂肪分布的标准： 中心性肥胖 腰围100cm（男）或90cm（女） WHR0.9（男）或0.8cm（女） 肥胖程度BMI（kg/m2） 相关疾病危险 性 体重过低102cm（男性）和W88cm（女性）判断为 腹内脂肪增加；中国肥胖工作组建议采用W85cm（男性）和 W 80cm（女性）作为腹内型肥胖的诊断切点。 v精确的测量方法包括应用CT和MRI法测定局部体脂，一般采 用第45腰椎间水平扫描计算腹内脂肪面积，通常把腹内脂 肪面积100cm2作为腹内型肥胖分诊断标准，也可根据CT和 MRI测定的腹内脂肪面积（V）和腹部皮下脂肪面积（S）的 比值0.4来定义腹内型肥胖，若20%,脂肪百分率30，BMI25 v 除外继发性肥胖所需的检查： 1.X线检查碟鞍 2.血皮质醇 3.T3、T4、TSH 鉴别诊断 v皮质醇增多症 v多囊卵巢综合征 v下丘脑性疾病 v甲状腺功能低下 v胰岛素瘤 v药物所致 并发症 v阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（SAS） v高脂血症 v糖尿病 v高血压 v胆囊疾病 v痛风 v骨关节炎 治疗 v治疗目标 v饮食治疗 v运动治疗 v教育与行为治疗 v药物治疗 治疗目标 v至少减去5的体重，这是足以带来健康益处 的减重幅度 v防止体重反弹，或尽可能的降低反弹幅度 v防止伴发病的发生或改善伴发病的病情 v改善生活质量 饮食治疗 v合理控制热能 v限制脂肪 v限制糖类 v足够的维生素和矿物质 v限制盐类和嘌呤 v烹调方法和餐饮 饮食治疗 v减肥的饮食有两种：极低热卡饮食；低热卡饮食。极低 热卡饮食是每日供应热卡为3000kJ（800kCal）。此种饮食 可完全用流汁饮料，但含有供人体需要的最低的能量。用此 种饮食治疗平均每周可使体重减轻1.52.5kg。如果用此种 饮食治疗1216周，则体重可减轻约20kg。 v由于肥胖者难于坚持此种饮食治疗，因此有人采用极低热卡 饮食与低热卡饮食交替，比用极低热卡饮食治疗体重减轻得 少些，但较易被肥胖者接受和坚持。 v低热卡饮食治疗是每日供给热卡为5000kJ（1200kCal），或 者根据年龄、性别及体重计算每日所需热卡的基础上减少 2000kJ（500kCal）或减少600kCal，治疗12周，可使体重减 轻5kg，如果配合运动和教育则可使体重减轻更多些。 运动治疗 v方式和内容：提倡采用动力型、大肌肉群参与的有氧运动 ，如走路、跑步、游泳、骑自行车等。 v特别提倡水中运动，因在水中，中心血容量增高700ml，中 心静脉压增加1.602.40kpa（1218mmHg），心输出量及 每博输出量增加25。 v运动减重的机制：1.增加了休息时的代谢率。2.在体重减 轻过程中保留了瘦肉组织。3.增加每天能量消耗。4.增加 运动的氧耗量。 v肥胖者以平均每周消耗1000kCal，每周体重减轻0.51kg为 宜。每减轻1kg体重，约需消耗热卡7000kCal。 教育与行为治疗 v营养教育 v增加体力活动 v社会支持 v自我训练 v合理的情绪治疗 v改变不正确的认识和饮食习惯 药物治疗 v食欲抑制剂 v增加能量消耗药 v抑制肠道消化吸收的药 v其它治疗肥胖的药 食欲抑制剂 v作用机制：下丘脑腹内侧的饱食中枢和下丘脑外侧 区的摄食中枢调节食欲，上述通路中的儿茶酚胺类 （CA：去甲肾上腺素和多巴胺）和5-HT等递质变化 可以调节食欲。 v种类： 影响CA类的药物 影响中枢5-HT类的药物 同时影响CA和 5-HT类的药 其它：神经肽Y受体拮抗剂，瘦素激动剂等 影响CA类的药物 v药物：苯丙胺及其类似物，如安非拉酮、苯特明、 去甲麻黄素酯等。 v作用机制：促进中枢去甲肾上腺素和多巴胺的释放 ，阻断神经末稍对去甲肾上腺素的再摄取，增加突 触间隙的去甲肾上腺素和多巴胺的含量，从而产生 拟儿茶酚胺类递质的作用即拟交感作用，兴奋中枢 交感神经系统，抑制觅食行为。 v疗效明显，副作用大，多已禁用或少用 影响中枢5-HT类的药物 v药物：芬氟拉明、右芬氟拉明、抗抑郁药物 v作用机制：5-HT可作用于下丘脑的饱食中枢 ，减少进食。芬氟拉明可促进5-HT的释放， 并抑制其再摄取，提高突触间隙5-HT的含量 ，从而抑制食欲，无儿茶酚胺样作用。 v副作用：胃肠道反应，头晕、乏力、口干、 抑郁。 同时影响CA和 5-HT类的药 v药物：吲哚类，西布曲明 v机制：抑制NE和5-HT的再摄取。此外，尚可 刺激受体，促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖 的利用，降低血脂。 v副作用：兴奋、口干、便秘、加重高血压和 冠心病 同时影响CA和 5-HT类的药吗吲哚 v化学结构类是于三环类抗抑郁药，用法为每次1 2mg，3/d，餐前服用，疗程816周。 v减重效果较好，尚有降压、调脂作用，适合于单纯 性肥胖或有轻中度高血压、糖尿病的肥胖患者。 v不良反应少，少数有神经过敏、失眠、口干、出汗 、恶心、便秘等。能使立位心率增加，严重心血管 疾病及高血压患者不宜使用，孕妇及哺乳期妇女忌 用。 同时影响CA和 5-HT类的药西部曲明 v同时抑制5-羟色胺和去肾上腺素再摄取，对多巴胺的再摄取 也有轻微的抑制作用。 v西部曲明在减重的同时，还能改善高血脂、高尿酸、高血糖 及高胰岛素血症。目前我国的曲美即属此类药。剂量为每天 服1020mg，共12周。 v与芬氟拉明不同的是，西部曲明不引起5-色胺的释放，无心 脏瓣膜病的危险，但有轻微血压升高及心率加快的副反应， 其他还有恶心、失眠、口干和便秘。 v对于有高血压病史的病人应谨慎使用，血压不能控制或控制 不好的高血压病人应禁止使用。由于该品可能引起心率加快 和/或血压升高，因此该品不应用于有冠脉疾病、心衰、心 率失常和中风病史的病人。由于体重减轻可增加和加重胆结 石的形成，故患胆结石的病人应慎用该品。 增加能量消耗的药物 v中枢兴奋药：麻黄碱、茶碱、咖啡因等，具 有刺激脂肪氧化、增加能量消耗，减少食欲 作用 v3 肾上腺素能受体激动剂：CL316，234 等，尚在开发中。能增加白色脂肪组织的脂 解作用和棕色脂肪组织的热生成作用，从而 降低脂肪的蓄积。 增加能量消耗的药物 v激素类 1.甲状腺激素 2.同化类激素 3.生长激素 4.IGF1 抑制肠道消化吸收的药 v脂肪酶抑制剂 v葡萄糖苷酶抑制剂 抑制肠道消化吸收的药奥利斯他 v是长效和强效的特异性胃肠道脂肪酶抑制剂，它使脂肪酶失 去活性，从而不能将食物中的脂肪水解为人体可吸收的游离 脂肪酸和单酰基甘油，减少性人体热量的摄入，控制体重， 并具有调整血脂的作用。 v可以降低与肥胖相关的危险因素和与肥胖相关的其它疾病的 发病率，包括高胆固醇血症、2型糖尿病。 v可适用于肥胖和体重超重者包括那些已经出现与肥胖相关的 危险因素的患者的长期治疗，具有长期的体重控制的疗效。 v副作用主要是由于脂肪吸收不良所引起，这与药物阻止摄入 脂肪的吸收的药理作用有关，常见不良反应为：油性斑点， 胃肠排气增多， v奥利斯他安全性好，无其他中枢神经系统反应，使用范围广 泛，除成人外，还是唯一被FDA批准的用于1216岁的青少 年肥胖患者的减肥药。目前国内药物有塞尼可，剂量为10mg ，3/d，疗程12周。 抑制肠道消化吸收的药阿卡波糖 v属于口服降糖药，竞争性抑制肠道内的-糖 苷酶，抑制多糖和双糖分解为葡萄糖，从而 延缓葡萄糖的吸收，具有降低饭后高血糖和 胰岛素浓度的作用，有轻度减肥作用。 v不良反应为腹胀、腹痛、腹泻等。适合于伴 餐后高血糖的肥胖病人，口服50100mg/d， 与第一口饭一起嚼碎同时服用。 其它治疗肥胖的药 v胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类，二甲双胍 v肥胖基因产物：瘦素 v中药减肥药：麻黄、山楂、茶叶、可可 中枢兴奋药 v药物：麻黄碱、茶碱、咖啡因等 v机制：刺激脂肪氧化、增加能量消耗，减少 食欲 药物治疗方案的选择 v1.选择合适的药物 对成年肥胖者，在经过饮食控制、体 育锻炼即行为治疗后仍无效时，可使用食欲抑制剂；超重或 轻度超重者，若伴有饭后高血糖，可优先选择葡萄糖苷酶抑 制剂；饮食中脂肪含量过高者，可选用脂肪酶抑制剂；有高 血压、高血脂患者，可选用既能减重，又能降脂、降压的药 物；伴有胰岛素抵抗的肥胖患者，可选用二甲双胍。在使用 一些易产生精神依赖的减肥药时，应在医师的指导下，注意 给药剂量和该药时间。 v2.注意药物的疗程 对于食欲抑制剂，大多数观点只建议短 期（12w）使用，也有人建议间歇性使用。一项对西部曲明 的研究表明，间隙使用与连续使用具有相同的减重效果，不 良反应明星减少。 药物治疗方案的选择 v3.药物的联合应用 将作用机制不同的减肥药物联 合应用，既可增加减肥疗效，又可减少药物用量， 减少各自的副作用。但是，目前还缺乏大型实验的 资料，目前对肥胖的药物治疗未推荐联合用药方案 。 v4.对儿童和青少年的用药方案 由于儿童及青少年 处于生长发育期，对肥胖药的使用一定要慎重选择 。目前FDA批准可用于1216岁的青少年肥胖患者的 处方药为奥利斯他；由于低于16岁的儿童使用盐酸 西布曲明的安全性和有效性尚未确立，故不推荐16 岁以下的儿童使用西布曲明。 减肥的益处 v 适度的减肥对脂肪代谢相对有利，半年内减轻10%，可使原 有的肝内脂肪浸润明星减轻，还能使已曾高的ALT显著下降 。 v减肥可减少胆囊炎和胆石症的发生，改善肌肉对葡萄糖的代 谢，增加胰岛素的敏感性，降低心、肝的负担等。 v此外，减肥还有助于患者建立和增强生活自信心，解除心理 上的