肩关节周围炎课件_11

肩关节周围炎 Frozen Shoulder 上海中医药大学附属 岳阳中西医结合医院推拿科 孙武权 引 言 典型病例： 患者，男性，52岁，左侧肩痛4周， 伴有肩关节活动上举困难，无外伤史。检 查可见肩部肱二头肌长头压痛，三边孔压 痛，肩关节外展70度，后伸10度，臂丛神 经牵拉试验（），上肢针刺觉正常，肌 力5级，肱二头肌反射（+）、肱三头肌 反射（+）。 概 述 定义：肩关节周围炎是由于肩关节周围软组织 病变而引起的肩部疼痛和肩关节活动障碍 肩关节周围炎（简称肩周炎）是一系列疾 病的统称，又称为冻结肩（或称之为冻肩）、 五十肩、漏肩风、肩凝症或粘连性关节囊炎等 概 述 狭义的肩周炎即冻结肩 广义的肩周炎按不同的发病部位和病 理改变，可分成诸多独立的疾病 广义的肩周炎 1.肩周围滑液囊病变： 肩峰下滑囊炎 2.肌腱、腱鞘的退化性病变： 肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、冈上肌腱炎、 肩袖断裂、肩峰下撞击综合征、钙化性肌腱炎 等 广义的肩周炎 3.其他： 喙突炎、肩部纤维组织炎、肩胛上神经卡压症 、肩锁关节病变等 特 点 肩关节周围炎多见于50岁左右的中年人，多为 单侧发病，是一种具有自愈倾向的自限性疾病 解剖生理 肩关节 由锁骨 、肩胛 骨、肱 骨等组 成。 解剖生理 广义的肩关节包括 盂肱关节（肩肱关节 ） 肩锁关节 胸锁关节 肩胛胸壁关节 肩峰下机制（第二肩 关节） 喙锁关节 狭义的肩关节:即 盂肱关节，是人体 最灵活的关节，但 稳定性较差。 运动生理 肩关节由中立位开始的各向活动范围及参与肌肉 ： 前屈：掌心向前，大于90度。参与肌肉有三角 肌前部纤维、胸大肌锁骨部、喙肱肌及肱二头 肌。 后伸：一般为45度。参与肌肉有三角肌后部纤 维及背阔肌。 运动生理 外展 ：肱骨内旋时，外展范围小于90度；肱 骨外旋时，可达180度，完成上举动作。参与肌 肉有三角肌中部纤维及冈上肌。 内收：约45度。参与肌肉有胸大肌及背阔肌， 还有大圆肌、三角肌、喙肱肌及肱三头肌长头 。 运动生理 内旋 ：上肢中立位，肘关节屈曲90度，范围 为90度。参与肌肉有肩胛下肌，及大圆肌、三 角肌、胸大肌等。 外旋：体位同上，活动范围为90度。参与肌肉 是冈下肌、小圆肌及三角肌后部纤维。 运动生理 上举 ：理论上 可达到180度。肩关节的上举 包括盂肱关节的运动、肩胛骨的旋转、滑动、 锁骨的升高和旋转运动。单臂上举包含脊柱的 侧弯活动。 后伸内旋内收（内旋后弯）：正常者可触 及到对侧肩胛骨的下缘。 病 因 退变、外伤、劳损、风寒是主要因素，也有人 认为与内分泌失调或者自身免疫反应有关 临床上还多见因颈椎病变引起的肩周炎，糖尿 病、中风后遗症等疾病也常并发本病 病理 急性期：可见滑膜水肿、充血、绒毛肥大有渗出 。 慢性期：或称之为冻结期，滑膜腔粘连闭锁，纤 维素样物质沉淀。主要病理反应发生在关节滑囊 、腱鞘或关节腔。 中医文献 中医称本病为“肩痛”、“肩不举”、“痹证”、“漏 肩风”等。 其病因病机，中医认为是年老体弱、肝肾不足 、气血亏虚，兼有劳损损伤、风寒湿邪，导致 筋失濡养、气血凝滞。 中医分型 风寒湿证 瘀滞证 气血虚证 症 状 急性期： 肩关节疼痛，活动时加剧，患者因惧怕疼痛 而不愿过多使用患肢，并逐渐出现肩关节的 活动障碍 疼痛剧烈时，会由于震动、触碰等引起不能 忍受的疼痛 急性期 夜间疼痛加重，有时会痛醒，需要起床活动后 方能入睡；不能向患侧侧卧，有时会在熟睡后 因不经意地向患侧侧卧而痛醒，也可能在一个 翻身后又熟睡。 症 状 慢性期： 肩关节疼痛减轻。 功能障碍明显，呈“冻结”状态。患肢不能洗脸 梳头，穿脱上衣困难，严重者不能叉腰插袋， 甚至影响排便。患肢在运动时会出现明显的杠 肩动作。 体 征 1.外形：肩周炎后期会出现方肩畸形，主要是由 于三角肌等肌肉萎缩引起。 2.活动：肩关节各向活动均受限。 体 征 3.压痛：压痛广泛，肱二头肌长、短头附着点、 肩峰下、喙突、冈上肌、四边孔、三角肌止点 等处均有压痛。 理化检查 X线检查：一般无异常发现，有的可见肩峰、大 结节骨质稀疏，或结节间沟密度增高。 肩关节造影有关节囊收缩，关节囊下部皱折消 失。 治 疗 推拿治疗 治疗原则： 急性期 活血通络止痛 慢性期 松解粘连、滑利关节 一指禅推拿流派 推冈上肌部、天宗、肩前、肩贞，按肩髃肩前 、天宗，屈肘摇肩关节，提抖上肢，上提上肢 ，伸肘摇肩关节，揉肩关节，以上手法反复操 作一遍。拿肩井、梳上肢，拿合谷，捻手指， 抖上肢。 滚 法 推 拿 滚法推拿 1、患者仰卧位，医者立于患侧，一手施滚法于 结节间沟及三角肌前束，另一手托住患肢肘 部，配合肩关节上举、后伸、外展、内旋、 外旋的被动运动。滚上臂前侧，肱二头肌肌 腹，按喙突、结节间沟、肘部桡骨粗隆、拿 三角肌、肱二头肌、腋前壁 滚 法 推 拿 、患者健侧卧位，医者立于前方，一手施滚法 于肩外侧操作，重点治疗部位在肱骨大结节、 三角肌粗隆处；另一手握住患肢上臂，配合肩 关节外展、内收的被动运动。滚上臂外侧，按 肱骨大结节、肱骨粗隆 滚法推拿 滚 法 推 拿 3、患者俯卧，医者立于患侧，一手施滚法于肩后 部，重点治疗部位为肩袖肌群，如冈上肌冈下 肌小圆肌；另一手托住患肢肘部，配合肩关节 后弯、外展的被动运动。按天宗，拿腋后壁。 滚 法 推 拿 、最后，患者坐位，医者立其后，一手施滚法 于项背部，重点治疗部位是斜方肌、提肩胛肌 、菱形肌。按肩井、肩中俞、风池，搓肩关节 。 滚滚 法法 推推 拿拿 关 节 松 动 牵引：分离牵引及长轴牵引 滑动：前向后滑动、后向前滑动、向足或向头 侧滑动 摆动：均在疼痛范围以内进行。a：前屈摆动、 b：外展摆动 麻醉下手法松解 麻醉方式 全麻、臂丛麻醉及局麻 手法原则 用力缓慢、忌用暴力；盂肱关节必须固定 手法后抽出积血 第二天即开始理疗及体疗。 其 他 疗 法 药物 水杨酸制剂及其他消炎止痛类药物。 局封 压痛局限者可行局封。局封部位可以是压痛点 或盂肱关节腔内。也有肩胛上神经阻滞者。 液压扩张疗法 其他疗法之体疗 A/弯腰旋肩：弯腰使垂下的上肢作顺时针和逆 时针的旋肩运动。 B/手指爬墙：面对墙壁，双手指沿墙壁缓缓向 上爬动。 C/抱颈后伸：双手十指交叉，抱住颈部，双肘 尽力后伸。 其他疗法之体疗 D/扶栏下蹲：一手扶握栏杆或窗台、桌沿，身 体侧立，缓缓下蹲，使肩关节外展。 E/毛巾擦背：健肢在上，患肢在下，分握毛巾 两头，健肢向上拉毛巾，带动患肢屈肘内旋。 此动作也可用棍棒代替毛巾。 其他疗法之手术治疗 适用于疼痛缓解的慢性期患者，关节已有挛缩 ，功能严重障碍；已经保守治疗无效。 临床上较少采用。 鉴 别 诊 断 1.肱二头肌长头腱鞘炎 临床上常将其与肩周炎相混淆，好发年龄是20- 40岁，是肱二头肌长头肌腱的腱鞘因急、慢性 损伤发生充血、水肿、渗出等炎性反应而产生 的一种病证。主要症状是肩前部疼痛，肩关节 后伸、外旋困难。肱骨结节间沟压痛，肱二头 肌抗阻力试验阳性。X线摄片偶见结节间沟变浅 或增生。 2.肱二头肌长腱滑脱 肱二头肌长头肌腱正常情况下在肱骨结节间沟 内滑动，有滑膜包围，并有一横韧带覆盖，当 保护肱二头肌腱的软组织撕裂时，肌腱滑脱。 病人多有局部疼痛、肿胀，肩关节活动受限， 肩外展、外旋活动时可摸到或听到弹响。急性 滑脱用手法复位，用三角巾制动患臂二周。陈 旧性滑脱有功能障碍者手术治疗。 3.肱二头肌短头肌腱损伤 肩关节外展和后伸时，肱二头肌短头被拉紧， 并已与大小结节滚滑摩擦而发生损伤。患者局 部疼痛，患肢上举、外展、外旋、后伸时喙突 部疼痛明显，喙突部压痛，并可摸到肿胀或粘 连的肱二头肌短头。 4.肩腱袖病 肩（腱）袖（Rotator Cuff）是覆盖于肩关节 前、上、后方之肩胛下肌、冈下肌、冈上肌、 小圆肌等肌腱组织的总称。 肩袖病是中年以上的常见病，包括冈上肌肌腱 炎、冈上肌肌腱钙化及肩袖断裂。 4.1冈上肌腱炎 冈上肌腱是肩袖肌群中退变发生最早，肌纤维 断裂发生率最高的肌肉。好发于中年人，多有 外伤史。肩前方痛，肩峰下间隙和大结节近侧 压痛，有疼痛弧（肩关节主动外展60-120度时 ，肿胀增生的冈上肌腱和滑囊受到肩峰及大结 节的挤压，发生疼痛），病变后期出现肌肉萎 缩，以冈上肌、冈下肌和三角肌为主。 疼 痛 弧 4.2冈上肌肌腱钙化 冈上肌腱钙化是在冈上肌腱变性的基础上钙盐 沉着而形成。钙盐刚开始沉积时，可无任何症 状。当钙化灶刺激肩峰下滑囊，会出现肩部剧 烈疼痛，局部温度升高、红肿，肩峰下间隙和 大结节近侧压痛，外展受限，X线摄片可见异常 钙化影 4.3肩袖断裂 多有急性损伤史或劳损史，肩部疼痛，夜间 加重，肩峰下间隙和大结节近侧压痛，上举 和外展功能明显受限，臂坠落试验阳性，撞 击征阳性（检查者用手向下压迫患侧肩胛骨 ，并使患臂上举，出现疼痛为阳性），盂肱 关节内出现摩擦音。病史大于3周，出现肌 肉萎缩；病史超过3月，肩关节活动受限 5.肩峰下滑囊炎 亦称三角肌下滑囊炎，指肩部劳损或冈上肌腱 炎引起肩峰下滑囊产生无菌性炎症。肩外侧疼 痛、运动受限，三角肌和肩峰下压痛。病变早 期以疼痛为主；病变后期因滑膜囊壁增厚，且 与腱袖粘连，肩关节活动明显障碍。若肩关节 活动障碍日趋严重，则会出现冈上肌和冈下肌 肌肉萎缩，甚者三角肌肌肉萎缩。 6.肩撞击综合征 1972年Neer提出肩峰下撞击综合征。 6.肩撞击综合征 期：患者年龄小于25岁，主要表现在肩峰下 滑囊的出血和水肿及肩袖组织出现相同改变； 期：为2540岁，病变发展为纤维化和肌腱 炎； 期：为40岁以上病变出现不可逆改变， 表现在肩袖撕裂，二头肌腱破裂及各种骨 的改变(骨刺形成，骨关节炎等)。主要症 状为肩部疼痛，或有疼痛弧征，不同期体 征不同。 7.其他疾病 颈椎病 胸廓出口综合征 四边孔综合征 肩胛肋骨综合征 肩峰下滑囊炎 概 论 亦称三角肌下滑囊炎，指肩部劳损或冈上肌腱 炎引起肩峰下滑囊产生无菌性炎症。 以肩外侧疼痛及外展活动受限为主要特征。 诊 断 病变早期以疼痛为主。 肩外形较圆隆、肿胀；重者有波动感或温度略