精品抗心律失常药课件

第二节 n 抗心律失常药 n正常心律是心脏协调而有规律地收缩、 舒张，能顺利地完成泵血功能，心脏舒 缩活动节律的异常即心律失常（cardiac arrhythmias），可引起心脏泵血功能障碍 。一般按心动频数将心律失常分为两大 型，即缓慢型和快速型。缓慢型有窦性 过缓、传导阻滞等，常用阿托品及异丙 肾上腺素治疗。快速型则较复杂，它包 括房性早搏、房性心动过速、心房颤动 、心房扑动、阵发性室上性心动过速、 室性早搏、室性心动过速及心室颤动等 。 n最早应用的抗心律失常药物是1914年发 现的奎尼丁（quinidine），经过医学界数 十年的探索与实践，目前已有几十种抗 心律失常药可供临床选用。抗心律失常 药物对救治严重心律失常病人，发挥了 重要作用，但同时也应注意到这类药物 具有的不同类型的严重不良反应，如致 心律失常作用（proarrhythmias）。合理 应用抗心律失常药有赖于对心律失常发 生的电生理学机制等的认识。因此，在 介绍各类抗心律失常药之前，先讨论心 律失常发生的电生理学基础及抗心律失 常药的基本电生理作用。 一、心律失常的电生理学基础 (一)心肌细胞电生理特性 n 组成心肌的细胞大致可将其分为二类 。一类为工作细胞，包括心房及心室肌 ，主要起机械收缩作用，并具有兴奋性 及传导性而没有自律性。另一类为自律 细胞，是一类特殊分化的心肌细胞，包 括P细胞和Purkinje细胞等。它们具有自 动产生节律的能力，也具有兴奋性和传 导性。 n1 兴奋性 兴奋的产生包括静息电位去 极化到阈电位水平以及有关离子通道的 激活两个环节，这两方面如发生变化， 兴奋性将随之而变化。 n自律性 部分心肌细胞能够在没有外来刺 激的条件下,自动地发生节律性兴奋的特 性,称为自律性.根据其动作电位0相去极 化的速度及超射幅度,又将其分为快反应 自律细胞(包括心房传导组织、房室束及 浦氏纤维)及慢反应自律细胞（包括窦房 结及房室结）。他们电生理特征的主要区 别在于快反应细胞的自律性主要是由于 Na+内流所产生，而慢反应细胞则由于 Ca2+内流所产生。 n3 传导性 心肌细胞膜的任何部位产生 的兴奋不但可以沿整个细胞膜扩布且可通 过闰盘传递到另一个心肌细胞，从而引起 整个心肌的兴奋和收缩。衡量传导性的指 标是动作电位沿细胞膜扩布的速度。影响 传导速度的因素很多，其中静息电位与兴 奋阈电位之间差值改变对传导速度影响最 大。传导速度改变对心律失常的发生和发 展起重要作用。 n（二）心肌细胞的离子流及其通道 心肌细胞电生理活动是由于带有不同电 荷的离子通过心肌细胞膜上的离子通道 进出细胞而造成。心肌细胞离子通道的 结构和功能的改变所引起离子流的变化 则是近年来心律失常发生机制及抗心律 失常药研究的焦点。静息、动作电位的 离子流及其通道见图14-2。 n1钠通道 心肌细胞已见有两种钠通道， 一种是存在于心房肌、心室肌细胞和希 浦系统（His-purkinje system）的电压依 赖性钠通道，它所产生的内向电流INa主 要使心肌产生快速除极，引发动作电位 ，即动作电位的0相。另一种是存在于窦 房结和房室结中的非电压依赖性钠通道 ，它所携带的背景内向电流具有起搏作 用。还有一种由Na+携带的内向电流If， 通道的选择性不高，可通过多数的阳离 子通道，是窦房结、房室结和希浦系统 的主要起搏电流。 n2钙离子通道 目前已克隆出6种电压依 赖性钙通道，即L-，N-，T-，P-，Q-和R -型。心肌细胞存在两种，一种是ICa-L， 存在于心脏所有细胞，在窦房结和房室 结它是主要的起搏电流；在心房肌、心 室肌细胞和希浦系统，它主要产生动作 电位的平台期。在早后除极所产生的尖 端扭转型（torsades de points）心律失常 中起主要作用。另一种是ICa-T，多见于心 脏传导组织，对调节心脏的自律性有一 定的作用。 n3 钾通道 心肌细胞钾通道种类最多， 性质复杂，主要有以下几种： n 内向整流钾通道IK1（inward rectifier potassium current），存在于心房、心室 肌及房室结、希浦系统。参与维持静息 电位及3期复极化晚期。 n瞬时外向钾通道Ito（transient outward potassium current），包括Ito1和Ito2，Ito1可 被4-AP阻断，是外向钾电流。Ito2可被 Ryanodine阻断，是一种钙依赖性氯电流 。在去极化时电压依赖的快速激活和失 活， n是引起动作电位1相快速复极的主要离子 流，Ito在心脏不同部位的分布差异较大 。 n延迟外向整流钾通道IK（delayed rectifier potassium current）其激活和失活过程均 较慢。参与动作电位2相平台期的终止和 3相复极过程。它由三个部分组成，快速 激活电流Ikr，缓慢激活电流Iks，超速激活 电流Ikur。 n除此以外，还有ATP敏感钾通道IK（ATP） ，乙酰胆碱激活钾通道IK（Ach），Ca2+激 活钾通道IK（Ca）及氯离子通道ICl等。 n（三）心律失常的发生机制 n1冲动形成障碍 n(1)正常自律机制改变：正常自律活动只 见于具有自律性的心肌细胞中，常受植 物神经、电解质、缺氧、心肌牵引等因 素的影响。由于参与正常舒张期自动除 极化形成的起搏电流的动力学和电流大 小的改变而引起的自律性变化称为正常 自律机制改变。常见的形式为窦性心动 过速。 n(2)异常自律机制形成：具有非自律性的 心肌细胞出现异常自律性增高称为异常 自律机制形成。异常自律机制发生与钾 外流和钙内流参与相关，后者的参与是 异常自律性提高的特征，主要引起室性 心律失常。钙拮抗剂对这一类心律失常 的治疗效果颇佳。 n2 触发活动 n 触发活动（triggered activity）指冲动 的形成是由于紧接着一个动作电位后的 第二个次阈值除极化即后除极（ afterdepolarization）所造成，分为： n(1)早后除极（early afterdepolarization） ：是一种发生在完全复极之前的后除极 ，常见于2、3相复极期中，因膜电位不 稳定而产生振荡（图14-3A）。 n引起早后除极的离子流，可能有延迟外 向钾电流的减弱，对Ikr抑制作用较强， 背景Na+内流和2相中残留钠电流INa的增 多。诱发早后除极的因素有很多，如药 物、低血钾等。早后除极引起的心律失 常目前仍在研究中，最常见的形式是引 起Q-T间期延长综合征（Long Q-T syndrome），产生尖端扭转型室性心律 失常。 n(2)迟后除极（delayed afterdepolarization ）：是发生在动作电位完全或接近完全 复极时的一种短暂的振荡性除极（图14 3B）。诱发迟后除极因素有洋地黄中 毒、细胞外高钙、低钾等。钙拮抗剂及 钾制剂疗效较好。 n3冲动传导障碍-折返激动 折返激动（ reentrant excitation） 是指一次冲动下传 后，又可顺着另一环形通路折回再次兴 奋原已兴奋过的心肌称为折返激动，是 引起快速型心律失常的另一重要机制。 n产生折返激动必须具备几个条件：一是 解剖上或功能上具有的环形通路，通路 的长度应大于冲动的“波长”；二是单向 阻滞；三是传导速度减慢，使原已兴奋 的心肌的不应期已过（图 14-3C）。对钠 通道抑制作用较强的药物易诱发折返激 动。 n 4心律失常发生的分子机制 有关心律 失常的理论都是基于对心脏电生理的认 识。Q-T间期延长综合征（long QT syndrome，LQTS）是目前第一个被肯定 的由基因缺陷引起复极化异常的心肌细 胞离子通道疾病，也是第一个从分子水 平解释了心律失常发生机制的疾病。现 已鉴定出LQTS的3个突变基因，即第3号 染色体上的SCN5A基因，第7号染色体上 的HERG基因和第 11号染色体上的 nKVLQT1基因，这三个基因分别编码心肌 细胞钠通道，Ikr通道的亚基及Iks通道。 例如当编码Ikr的HERG基因突变,导致畸 变亚基的合成，畸变亚基不能与正常亚 基组装成有功能的Ikr通道，导致Ikr电流减 小或消失，从而使心肌细胞复极化过程 减慢，QT间期延长。获得性LQTS可见于 心肌缺血，心动过缓，代谢异常（如低 血钾和低血钙）及抗心律失常药物治疗 。类抗心律失常药大多选择性阻断 HERG通道，使复极化过程延长，导致 QT间期延长。 n二、抗心律失常药物分类 n抗心律失常药物分类方法有多种，如： 临床应用分类法，膜反应性效应分类法 ，选择性抑制分类法及Vaughan Williams 氏分类法等。Vaughan Williams氏分类法 是1971年提出，本分类法主要根据药物 作用的电生理学特点，将众多的化学结 构不相同药物归纳成四大类：钠通道阻 滞剂（如奎尼丁，利多卡因，氟卡尼） n受体阻滞剂（如普萘洛尔）；延长动作 电位时程药即钾通道阻滞剂（如胺碘酮 ）；钙通道阻滞药（如维拉帕米）。通 过作用于离子通道而影响心肌电活动， 从而产生抗心律失常作用。 n（一）钠通道阻滞药 n此类又分为三个亚类，即a、b、c 。 n1a类药物 适度阻滞钠通道，降低0 相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜 K+、Ca2+离子通透性，延长复极过程， 且以延长ERP更为显著。有膜稳定作用 ，表现出一定的局部麻醉作用。以奎尼 丁为代表。 n2b类 轻度阻滞钠通道，轻度降低0 相上升速度，抑制4相Na+内流，降低自 律性，促进K+外流，缩短动作电位复极 过程，且以缩短APD更显著，有膜稳定 或局麻作用。以利多卡因为代表。 n3c类 明显阻滞心肌细胞钠通道，显 著降低动作电位0相上升速率和幅度，减 慢传导的作用最为明显。以普罗帕酮、 氟卡尼为代表。c类药物恩卡尼，氟卡 尼具有很强的钠通道抑制能力，在消除 冲动行成及传导异常上均有作用。据 CAST试验报道，使用这两种药可使心肌 梗死患者的心律失常发生率几乎降到零 ，但却明显增加心肌梗死患者的死亡率 。 n（二）受体阻滞药 n能抑制肾上腺素能神经对心肌的受体效 应，同时具有阻滞钠通道和缩短复极过 程的作用。表现为减慢4相舒张期除极速 度而降低自律性，降低动作电位0相上升 速率而减慢传导。代表药物为普萘洛尔 。 n（三）延长动作电位时程药 n类药又称钾通道阻滞药，作用于心肌 细胞膜可降低细胞膜K+电导，减少K+外 流，延长动作电位2期及3期复极，从而 延长动作电位时程和有效不应期，但不 影响动作电位幅度和去极化速率。如： 已用于临床多年，对各种心律失常均有 效的溴苄胺(bretylium)，索他洛尔 (sotalol)和胺碘酮。 n目前国外已开发了不少新的类钾通道 阻滞药，其中大部分药物对Ikr具有高度 选择性，这些新类药物大多为甲磺酰 胺类及其衍生物。研究较多的是 Dofetilide（UK68798），E-4031，d- sotalol等。 n该三类药的共同特征是：（1）对离子通 道的阻断作用有高度选择性，对Ikr抑制 作用较强。电生理效应只延长APD和 ERP，不影响0相Vmax。（2）APD的延长 ，使2相坪台期延长，增加钙内流，使 类药 n表现出正性肌力作用。（3）抗室颤效应 。（4）延长APD的药效呈负性频率依赖 性。心率慢，延长APD愈明显。心率快 ，延长APD的药效减弱，甚至消失。当 心率徐缓时，APD的延长十分明显，大 量Ca2+内流可诱发早后除极（EAD）， EAD被认为是尖端扭转型室速的主要原 因。选择性阻断Ikr的药物具有的抗心律 失常及抗室颤作用已成为共识，但其负 性频率依赖性及致心律失常的特征已引 起学术界的广泛关注，并影响了该类药 物的临床使用。 n（四）钙通道阻滞药 n 钙通道阻滞剂的电生理特点均是通过 阻滞L-型的钙通道，从而使ICa-L下降。该 类药物降低窦房结、房室结细胞的自律 性，减慢房室结传导速度，延长房室结 细胞膜钙通道恢复的时间，延长其不应 期。代表药物为维拉帕米和地尔硫卓 (diltiazem)。 n三、临床常用抗心律失常药 n（一）第类 钠通道阻滞药 n 1a类药 n奎尼丁 quinidine n奎尼丁是从金鸡纳（cinchona ledgeriana ）树皮中分离出的一种生物碱，为奎宁 的右旋体，1918年发现该药具有抗心律 失常作用。 n【作用与作用机制】 该药与心肌细胞 膜快钠通道蛋白结合并阻滞之，低浓度 即可阻滞Na+内流。高浓度尚具有阻断延 迟外向整流钾电流（IK）、内向整流钾电 流（IK1）及L型钙电流作用。奎尼丁阻断 钠通道，可降低心肌兴奋性、自律性和 传导速度。阻断钾通道，延长心肌动作 电位时程，心电图显示QRS波及Q-T间期 延长，并且有负性频率作用，即在心率 减慢时，此作用尤为明显。 n奎尼丁阻断钙通道，减少Ca2+离子内流， 具有负性肌力作用。此外，该药还具有 明显的抗胆碱作用和阻滞外周血管肾上 腺素能受体作用，静脉应用，可降低外 周阻力，血压下降。 n【临床药动学】 本药口服后几乎全部 被胃肠道吸收，经12小时达血药浓度 高峰。生物利用度为70%80%。该药与 血浆蛋白和组织亲和力高，血浆蛋白结 合率约80%，组织中药物浓度较血药浓 度高1020倍，心肌浓度尤高。体内 n表现分布容积为23L/kg，消除半衰期 为59小时，有效血药浓度为25g/ml ，超过6g/ml已引起毒性反应。 n本药主要经过肝氧化代谢，其羟化代谢 物仍有药理活性。其代谢物及原型均经 肾排泄，其中原型占排泄量10%25%。 n【适应证】 奎尼丁是广谱抗心律失常药 。治疗多种快速性心律失常。适用于房 颤、房扑、室上性和室性心动过速的转 复和预防，以及频发室上性和室性早博 的治疗，是最重要的心律失常转复药物 。 n【不良反应与注意事项】 用药初期，常 见胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻等。 用药时间长，可出现“金鸡钠反应”，头 痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模 糊等症状。较为严重的是心脏毒性，治 疗浓度可致心室内传导阻滞，Q-T间期延 n长。诱发心律失常主要是较强抑制钠电 流所致。高浓度致完全传导阻滞。奎尼 丁晕厥（quinidine syncopy）是偶见严重 不良反应，发作时患者意识突然丧失， 伴有惊厥，出现阵发性心动过速甚至室 颤，发作前心电图Q-T间期过度延长，产 生尖端扭转型室性心动过速。 n用本药的患者每次服药前应检查心率、 血压和心律变化。若出现明显心率减慢 （30%），均应停药 。奎尼丁能加速房颤或房扑时的心室率 ，故复律前应先用强心苷类药物治疗和 减慢心室率。 n【剂量与用法】 用于心脏复律时，先试 服本品100mg，观察有无过敏反应，如无 反应则可服200 mg，每2小时一次，共5 次。若无效，翌日重复同一剂量，如仍 无效，则第3日可改为300 mg，2小时一 次，共5次。剂量不宜超过每2小时400 mg。复律成功后可用维持量200 mg，每6 8 小时一次。 n【相互作用】 本药与地高辛(digoxin)合 用，使后者肾清除率降低而增加其血药 浓度；与双香豆素、华法林合用，竞争 与血浆蛋白结合，使后者抗凝血作用延 长；肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼 丁在肝中的代谢，应加量以维持有效血 药浓度。 n普鲁卡因胺 procainamide n 普鲁卡因胺是局部麻醉药普鲁卡因的酰 胺型化合物，自50年代起就被用于抗心 律失常治疗。该药对房性心律失常的作 用比奎尼丁弱，对室性心律失常的作用 似优于奎尼丁。 n【作用与作用机制】 该药对心肌的直接 作用与奎尼丁相似，但无明显阻断胆碱 能或-肾上腺素能受体作用。该药抑制 浦氏纤维的自律性，治疗浓度能降低快 反应细胞动作电位0相上升最大速率与振 幅，因而减慢传导速度，使折返激动的 单向传导阻滞变为双向传导阻滞。延长 心房、心室及浦氏纤维的APD及ERP， 为绝对延长ERP。治疗剂量对P-R间期作 用较小，却延长QRS及Q-T间期。 n【临床药动学】 口服吸收迅速而完全，1 小时达高峰血药浓度，肌肉注射后0.51 小时、静脉注射后仅4分钟血药浓度即达 峰值。生物利用度约80%。有效血药浓 度为410g/ml，约20%与血浆蛋白结合 ，体内分布广，但不易透过脑组织，表 观分布容积为2L/kg。消除半衰期为36 小时。本药在肝代谢为仍具活性的N-乙 酰普鲁卡因酰胺（NAPA），NAPA也具 n有抗心律失常作用，但与母药在电生理 学上有不同的特性，它几无类药物作 用，具有明显的类药物的作用，其有 效血药浓度为1020g/ml。本药原形及 代谢物均经肾排泄，原形占30%60%。 n【适应证】 主要用于室性心动过速，静 脉注射或滴注用于抢救危急病例，对室 上性心律失常也有效。 n【不良反应与注意事项】 口服时可有胃 肠道反应，静脉给药可引起低血压。大 量有心脏抑制作用。过敏反应较常见， 出现皮疹、药热、白细胞减少、肌痛等 。中枢不良反应为幻觉、精神失常等。 长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合 征。 n用药时（口服或注射）要连续观察血压 和心电图变化，肾功不全时应减量。 n【剂量与用法】 紧急复律时，每分钟 20mg速度静脉滴注,有效后以每分钟1 4mg静静滴注以维持疗效。口服片剂 500mg，每2小时一次，共5次，若无效， 最大量为每次1g，每日3次，维持量是 250500mg，每46小时口服一次。 n丙吡胺 disopyramide n（吡二丙胺，达舒平） n 丙吡胺药理效应与奎尼丁、普鲁卡因胺 相似，该药于1967年用于治疗心律失常 。 n【作用与作用机制】 抑制浦氏纤维4相除 极速率而降低自律性，抑制快反应细胞0 相上升速度而减慢传导，延长心房、心 室的APD及ERP，且二者延长的程度相 同。该药也具有明显的抗胆碱能作用， 此作用也参与延长APD及ERP。 n【临床药动学】 口服后80%90%被吸 收，生物利用度甚高，0.53小时达血药 浓度高峰，其血浆蛋白结合量具有剂量 依赖性。治疗血药浓度为25g/ml。表 观分布容积为1.0L/kg。消除半衰期为6 9小时。该药主要由肾脏排泄，其中40% 60%为原形，35%为肝脏降解后的代谢 产物。 n【适应证】 室性早搏，室上性、室性心 动过速。对心肌梗死引起心律失常有效 。 n 【不良反应与注意事项】 主要的不良反 应为低血压及心脏抑制。还可见口干、 便秘、尿潴留、视力模糊等。该药还可 引起Q-T间期延长，易产生尖端扭转型心 律失常。 n左室功能不全，房室传导阻滞时慎用。 房颤或房扑时应先用洋地黄，以避免增 加心室率。 n【剂量与用法】 紧急复律时静脉注射每 次2mg/kg，在515分钟内注完，一次不 应大于150mg。维持量为静脉滴注每小时 2030mg，口服片剂100200mg，每日 34次。 n【相互作用】 与肝药酶诱导剂苯妥英合 用可降低本药的血药浓度。与-受体阻 断剂合用可加强治疗室上性心律失常疗 效。可增强华法林抗凝作用。 n2b类药 n利多卡因 lidocaine n 利多卡因为局部麻醉药。於1943年合成 ，1963年用于治疗心律失常，是目前治 疗室性心律失常的首选药物。 n【作用与作用机制】对INa有抑制作用。 抑制心肌的自律性，以心室肌和浦氏细 胞为主，并提高阈电位。减慢受损的希- 浦系统的传导，改善单向传导阻滞而终 止折返激动。促进心肌细胞膜K+外流， 缩短浦氏纤维及心室肌动作电位APD和 ERP，以前者为主，ERP相对延长。 n【临床药动学】口服后虽吸收良好，但 肝脏首过消除明显，仅1/3进入血液，难 以达到临床有效血药浓度，故需经静脉 注射给药，静脉注射给药作用迅速，仅 维持20分左右。该药在血中有70%与血 浆蛋白结合，体内分布广泛，表观分布 容积为1L/kg 。有效血药浓度1.5 6.0g/ml 。该药几乎全部在肝中代谢、 脱乙基，消除半衰期为2小时，经肾排泄 ，原形占总量10% 。 n【适应证】只用于室性心律失常，如急 性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动 过速或室颤。亦可用于心肌梗死急性期 ，以预防心室纤颤的发生。 n【不良反应与注意事项】 本药静脉注射 过快，出现头昏、嗜睡或激动不安，甚 至出现心率减慢，房室传导阻滞和低血 压。 在心衰、肝功不全者长期滴注后可 产生药物蓄积，特别是儿童或老年人应 适当减量。 n【剂量与用法】 静脉注射100mg，若无 效，10分钟之内再注射一次，累积不超 过300mg，静脉维持剂量为每分钟1 4mg。急性心肌梗者入院前可肌注250 300mg（用6%或10%溶液）预防室性心 律失常。 n【相互作用】西米替丁和普奈洛尔可增 加利多卡因的血药浓度。 n美西律 mexiletine n（慢心律，脉律定） n 美西律其化学结构和细胞电生理效应与 利多卡因相仿，常用于维持利多卡因的 疗效。 n【作用与作用机制】降低浦氏纤维的自 律性，提高阈电位，其抑制0相的作用大 于利多卡因，使传导速度减慢。该药缩 短浦氏纤维和心室肌APD和ERP。 n【临床药动学】 本药口服吸收迅速而完 全，口服后3小时血药浓度达峰值，作用 维持8小时。生物利用度为90%。有效血 药浓度为0.52g/ml。血浆结合率为 60%。该药主要在肝内代谢灭活，约10% 以原形由肾排泄，消除半衰期约12小时 。 n【适应证】 与利多卡因相同，用于室性 心律失常，特别对心肌梗死后急性室性 心律失常有效。 n【不良反应与注意事项】 不良反应少， 可出现胃肠道不适。长期口服有神经症 状如震颤、共济失调、复视、精神失常 等。 房室传导阻滞、窦房结功能不全、心室 内传导阻滞、有癫痫史、低血压或肝病 者慎用。 n【剂量与用法】 紧急复律时静脉注射100 200mg，10分钟内注完。静脉滴注每分 钟12mg用于维持给药。口服剂量为首 剂倍量400mg，2小时后，每68小时口 服200250mg。 n【相互作用】 西米替丁可增加本药的血 药浓度。 n苯妥英 phenytoin n 苯妥英为乙内酰脲类抗癫痫药，50年代 后用于抗心律失常，现已成为治疗洋地 黄中毒所致快速心律失常的首选药物。 n【作用与作用机制】 对心肌电生理学作 用类似利多卡因，对心电图几无影响。 降低正常与部分除极的浦氏纤维4相自发 除极速率，从而抑制自律性。促K+外流 ，使APD和ERP缩短，以缩短 APD为甚 ，相对延长ERP。高浓度苯妥英抑制Na+ 通道，减慢0相最大上升速度与振幅，减 慢传导。 n【临床药动学】 口服吸收慢而不完全，8 12小时达高峰。有效血药浓度为5 20g/ml。生物利用度为6080%，与血 浆蛋白结合率约80%，体内分布容积为 3L/kg。主要在肝脏水解灭活，不足5%以 原型从尿中排出。此外，苯妥英血药浓 度低于10g/ml时消除方式属一级动力学 ，消除半衰期为20小时。血药浓度增高 时，则按零级动力学消除，t1/2亦随之延 长。这与肝脏代谢能力达饱和有关。 n【适应证】 用于治疗室性心律失常，特 别对洋地黄中毒引起的阵发性房扑或房 颤、室上性和室性心律失常有效，并能 改善洋地黄所抑制的房室传导。对非洋 地黄所引起的房性心律失常无效。对心 肌梗死、心脏手术、心导管术等所引发 的室性心律失常也有效。 n【不良反应与注意事项】 快速静注容易 引起低血压，高浓度可引起心动过缓。 中枢症状常见有头昏、眩晕、震颤、共 济失调等，严重者出现呼吸抑制。 n本药注射剂溶媒中含有丙二醇和乙醇对 组织刺激大，不宜静滴或肌注。在低血 压或心肌抑制存在时慎用。窦性心动过 缓，窦房传导阻滞，、度房室传导 阻滞者禁用。孕妇用药可使胎儿致畸禁 用。 n【剂量与用法】 紧急复律时静脉注射50 100mg，每510分钟一次，直至有效 或出现不良反应。总量不超过500mg。口 服第1日600mg，以后每日300500mg维 持。 n【相互作用】 肝药酶抑制剂异烟肼、氯 霉素、西咪替丁可抑制苯妥英代谢，提 高其血药浓度。而肝药酶诱导剂抗癫痫 药卡马西平可加快苯妥英的清除，导致 治疗失败。 n3c类药 n普罗帕酮 propafenone n（心律平） n 普罗帕酮具有局部麻醉作用，70年代用 于临床抗快速心律失常。 n【作用与作用机制】 本品与奎尼丁相似 ，通过抑制Na+内流而发挥电生理作用。 降低心房、心室和浦氏纤维反应性而减 慢传导。对复极过程影响较少，略能延 长APD和ERP。降低浦氏纤维自律性。 该药还有轻度的肾上腺素受体阻断作用 和钙通道阻滞作用。 n【临床药动学】 口服吸收良好，23小 时作用达高峰，持续8小时以上。该药初 期给药肝脏首次效应强，生物利用度低 。长期给药后，首过效应减弱，生物利 用度上升至几乎达100%。该药与血浆蛋 白结合率高达95%97%，主要在肝脏代 谢，99%以代谢物形式经尿排出。 n【适应证】 适用于室上性和室性早搏， 室上性和室性心动过速，预激综合征伴 发心动过速和心房颤动。 n【不良反应与注意事项】 常见消化道反 应如恶心、呕吐、味觉改变等。心血管 系统常见房室传导阻滞，加重充血性心 衰，还可引起体位性低血压等。 n 肝肾功能不全时应减量。心电图QRS延 长超过20%以上或Q-T间期明显延长者， 宜减量或停药。 n【剂量与用法】 口服每次100300mg， 每日3次。静脉注射每次70mg，稀释后5 分钟内注入，若未见效，可于20分钟后 重复用药一次，1日总量不超过350mg。 n【相互作用】 该药可提高地高辛和华法 林的血药浓度，若与地高辛合用，地高 辛需减量一半。奎尼丁或西咪替丁可提 高本药的血中浓度。本药一般不宜与其 他抗心律失常药合用，以避免药效学相 互作用加强而致心脏抑制。 n恩卡尼 encainide n 恩卡尼60年代用于血管性头痛的预防 和治疗，因具有膜稳定作用而用于抗心 律失常。 n【作用与作用机制】 主要抑制钠通道， 抑制浦氏纤维4相除极速率而降低其自律 性，也降低心房、心室及浦氏纤维0相最 大上升速度而减慢传导速度，对浦氏纤 维作用最强。心电图表现为QRS波增宽 。 n【临床药动学】 口服吸收迅速，口服后1 2小时血药浓度达峰值，分布容积为 4.0L/kg，消除半衰期为34小时。该药 几乎全部在肝脏中灭活代谢，两种代谢 产物0-去甲基恩卡尼和3-甲氧-O-去甲恩 卡尼仍具有抗心律失常活性。 n【适应证】 为广谱抗快速心律失常药， 治疗室上性和室性心律失常。 n【不良反应与注意事项】 出现致心律失 常作用，如发生室速或室颤、房室传导 阻滞，中枢神经症状，如头晕、头痛、 震颤等。本药治疗心肌梗死后潜在的恶 性心律失常时，死亡率增高值得注意（ CAST报告）。肾功不全应减量。 n【剂量与用法】 口服2.5mg，每日3次。 静脉注射0.51.0mg/kg，1520分钟注 完。 n【相互作用】 西咪替丁可增加本药的血 浓度。 n氟卡尼 flecainide n 氟卡尼与恩卡尼结构类似。抗心律失常 作用强度较奎尼丁、利多卡因强。 n【作用与作用机制】 抑制钠通道，对 Vmax抑制作用强于a、b类药物，明显 减慢心肌细胞0相最大上升速度及降低振 幅。减慢心脏传导，降低自律性，膜反 应曲线向右下移位。对Ikr有抑制作用， 使心房和心室肌动作电位时程明显延长 。 n【临床药动学】 口服吸收良好，生物利 用度达90%，血药浓度3小时达高峰，有 效血药浓度为0.21g/ml。血浆蛋白结 合率约40%。主要在肝中代谢，在成年 健康人，消除半衰期为14小时，肾功不 全者t1/2超过20小时。该药约25%以原形 经肾排泄。 n【适应证】 本药属广谱抗快速心律失常 药。用于室上性和室性心律失常。 n【临床药动学】 口服吸收良好，生物利 用度达90%，血药浓度3小时达高峰，有 效血药浓度为0.21g/ml。血浆蛋白结 合率约40%。主要在肝中代谢，在成年 健康人，消除半衰期为14小时，肾功不 全者t1/2超过20小时。该药约25%以原形 经肾排泄。 n【适应证】 本药属广谱抗快速心律失常 药。用于室上性和室性心律失常。 n【剂量与用法】 口服100200mg，每日 2次。开始由小剂量50mg递增至200mg， 静脉注射12mg/kg，10分钟内注完，一 次最大量不超过150mg。 n【相互作用】 避免同时给予丙吡胺或维 拉帕米，以减少心脏毒性。 n（二）第类药 肾上腺素受体阻滞药 n普萘洛尔 propranolol n（心得安） n 普萘洛尔对1及2受体均有阻滞作用。 n【作用与作用机制】 该药产生抗心律失 常作用通过两个机制：（1）竞争性阻断 受体，能有效抑制肾上腺素能受体激 活所中介的心脏生理反应如运动时心率 加快、心肌收缩力增强，增加房室传导 速度等。（2）抑制Na+通道及Na+内流， 具有膜稳定作用。本药抑制窦房结自律 性，使心房肌传导速度减慢。延长房室 结不应期并减慢其传导速度。降低浦氏 纤维的膜反应性，使其传导减慢，自律 性降低。普萘洛尔对受体的阻断作用和 对心肌细胞膜的直接抑制作用是其抗心 律失常的药理基础。 n【临床药动学】 口服吸收完全。肝脏首 过效应强，生物利用度为30%。口服后2 小时血药浓度达峰值，但个体差异大。 有效血药浓度波动大，约为0.05 0.9g/ml。血浆蛋白结合率达93%。该药 主要在肝脏代谢，消除半衰期为34小 时，肝功受损时明显延长。90%以上经 肾排泄，尿中原形药仅占不到1%。 n【适应证】 室上性心律失常。对于交感 神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜 铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果好 。与强心苷合用，控制房扑、房颤及阵 发性室上性心动过速时的室性频率效果 较好。心肌梗死患者应用本品，可减少 心律失常的发生，缩小心肌梗死范围， 降低死亡率。普萘洛尔还可用于预激综 合征合并室上速及Q-T间期延长所致心律 失常，减少肥厚型心肌病所致的心律失 常。 n【不良反应与注意事项】 可致窦性心动 过缓、房室传导阻滞，并可能诱发心力 衰竭和哮喘。产生低血压、精神压抑、 记忆力减退。本药长期应用对脂质代谢 和糖代谢有不良影响。故高脂血症、糖 尿病患者应慎用。突然停药可产生反跳 现象，使冠心病病人心绞痛加重或发生 心肌梗死。 n【剂量与用法】 口服1020mg，每日3 次。静脉注射，每次22.5mg，以5%葡 萄糖液100ml稀释，静脉滴注，按需要调 整滴注速度。 n【相互作用】 西咪替丁使普萘洛尔的清 除率显著降低，易导致毒性反应。 n（三）第类药 延长动作电位时程药 n胺碘酮 amiodarone n（乙胺碘呋酮，安律酮） n 胺碘酮结构与甲状腺素类似，胺碘酮 化学其中含有两个碘原子，占分子量的 37.2%。 n【作用与作用机制】 对多种心肌细胞膜 钾通道有抑制作用，如：Ikr、Iks、Ito、Ik1 。明显延长APD和ERP。对Na+通道及 Ca2+通道亦有抑制作用。降低窦房结和浦 氏纤维的传导性，延长Q-T间期。此外， 胺碘酮尚有非竞争性拮抗、肾上腺素 能受体作用和扩张血管平滑肌作用，扩 张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌 耗氧量。 n【临床药动学】 口服、静脉注射给药均 可。口服给药吸收缓慢，68小时后血 药浓度达高峰。生物利用度约40%。静 脉注射10分钟起效，维持12小时。吸 收后药物迅速分布到各组织器官中，表 观分布容积大，达70L/kg。该药主要在 肝脏中代谢，消除半衰期长达54天。血 浆蛋白结合率达95%。停药后作用可持 续46周。 n【适应证】 治疗心房扑动、心房纤颤和 室上性心动过速效果好，对预激综合征 引起者效果更佳。适用于对传统药物治 疗无效的室上性心律失常。对室性心动 过速、室性早搏亦有效。 n【不良反应与注意事项】 常见心血管反 应如窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传 导阻滞及Q-T间期延长，偶见尖端扭转型 室性心动过速。有房室传导阻滞及Q-T间 期延长者忌用本品。 n 本品长期应用可见角膜褐色微粒沉着， 不影响视力，停药后微粒可逐渐消失。 少数患者发生甲状腺功能亢进或减退。 个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。 长期应用必需测肺功能、进行肺部X光检 查和定期监测血清T3、T4。 n【剂量与用法】 口服开始时每次200mg 。每日3次，用药一周，以后一次200mg ，每天2次，再用药一周，最后采用维持 剂 n量每天200mg。静脉注射，首剂5mg/kg ，510分钟内注入，必要时20分钟后重 复一次。本药是一种缓慢溶解的制剂， 静脉滴注300mg加至250ml等渗盐水中， 于30分钟内滴完。 n【相互作用】 胺碘酮可提高血中地高辛 浓度，加强抗凝剂作用。该药还可增加 奎尼丁、普鲁卡因胺和苯妥英的血药浓 度。避免与阻滞剂或钙拮抗剂合用，以 防止加重心动过缓或房室传导阻滞。 n（四）第类药 钙通道阻滞剂 维拉帕米 verapamil （异搏定，戊脉安） n 维拉帕米阻断慢钙通道，选择性抑制 Ca2+内流。为窄谱抗心律失常药。 n【作用与作用机制】 该药阻断心肌慢 Ca2+通道，抑制Ca2+内流，对钙通道作用 呈现频率依赖性，并推迟失活钙通道的 复活。对快钠通道无明显作用，无膜稳 定作用。窦房结、房室结对此药敏感。 该药减慢窦房结、房室结0期上升最大速 度，而减慢其传导性。终止房室结的折 返激动。降低窦房结舒张期自动除极斜 度，降低其自律性。该药缩短慢反应动 作电位的APD而延长ERP。大剂量维拉 帕米（510g/ml）延长浦氏纤维的 APD和ERP。 n【临床药动学】 口服吸收迅速而完全。 口服后23小时血药浓度达峰值。2小时 呈现作用，5小时作用最强。由于首过效 应强，生物利用度仅10%30%。有效血 药浓度为0.10.3g/ml。静注后510分 钟起作用，可持续6小时。药物在肝脏代 谢，其代谢物去甲维拉帕米仍有活性。 消除半衰期为410小时，肝功不良，t1/2 可延长至16小时。该药及代谢产物75% 从肾脏排泄。 n【适应证】 治疗室上性和房室结折返激 动引起心律失常效果好。对急性心肌梗 死和心肌缺血及洋地黄中毒引起的室性 早搏有效。阵发性室上性心动过速首选 此药。 n【不良反应与注意事项】 口服安全。可 出现便秘、腹胀、腹泻、头痛、瘙痒等 。静脉给药可引起血压降低、暂时窦性 停搏。、度房室传导阻滞、心功能 不全、心源性休克病人禁用此药。老年 人、肾功下降者慎用。 n【剂量与用法】 注射液：5mg/2ml。静 脉注射，每次5mg，隔15分钟可重复12 次，如无效即停用。持续静脉滴注为每 分钟0.1mg。口服4080mg，每日3次， 维持量为40mg，每日3次。 n【相互作用】 该药可提高地高辛的血药 浓度，也能增强神经肌肉阻断剂的活力 ，与受体阻滞剂或奎尼丁合用，可增加 心脏毒性。 n（五）其他类抗心律失常药 n腺苷 adenosine n 腺苷为体内固有的一种核苷酸，静脉快 速注射腺苷可终止折返性室上性心律失 常。此药尚未分类。 n【作用与作用机制】 腺苷为内源性嘌呤 核苷酸，腺苷通过与特异性G蛋白结合， 作用于腺苷受体，激活乙酰胆碱敏感K+ 通道，抑制窦房结传导，降低正常自律 性。腺苷抑制房室传导，延长房室结不 应期，以上作用与其促K+外流及抑制 cAMP激活的Ca2+内流有关。 n【临床药动学】 静脉注射腺苷后迅速起 效，其血浆半衰期极短，约10秒。该药 可被体内大多数组织细胞所摄取，并被 腺苷脱氨酶灭活。使用时需静脉快速注 射给药，否则在药物到达心脏前即被灭 活。 n【适应证】 主要用于迅速终止折返性室 上性心律失常。 n【不良反应与注意事项】 静脉注射速度 过快可致短暂心脏停搏。治疗剂量，多数 病人出现胸闷、呼吸困难。支气管痉挛和 房颤发作则罕见。 n【剂量与用法】 注射液：3mg/ml。一次 快速静脉注射6mg，如果12分钟后心律 失常未得到控制，可静注12mg，如果需 要，可再次静注12mg。 n【相互作用】 合用腺苷摄取抑制剂双嘧 达莫的患者，腺苷疗效增强；茶碱和咖啡 因能阻断腺苷受体，若合用上述药物或饮 用含上述药物的饮料时，需加大腺苷的用 药量。 n四、抗快速型心律失常药临床评价及选 药原则 n治疗快速型心律失常时选用合适的药物 非常重要。不同类型的抗心律失常药其 临床适应证各不相同，又易引发不同类 型的不良反应，甚至产生致心律失常作 用。针对这一类临床安全范围较窄的药 物，选药需根据心律失常的类别、病人 不同的病理生理状态以及年龄等。最满 意的治疗效果是恢复并维持窦性节律， 其次是取消异位节律，争取恢复窦律， 再是控制心室频率，维持一定的循环功 能。 n综合上述情况，抗心律失常药物治疗的 一般用药原则是：（1）先单独用药，然 后联合用药；（2）以最小剂量或副作用 取得满意的临床效果；（3）先考虑降低 危险性，再考虑缓解症状；（4）充分注 意药物的副作用及致心律失常特性；（5 ）初期用药、增加剂量或联合用药时应 进行心电监测。 n（一）明确诊断，按临床适应证合理选 药 n1窦性心动过速 应针对病因治疗，需 要治疗时可采用受体阻滞剂或维拉帕米 。 n房性早搏 一般不需要药物治疗，若频繁 发生，并引起阵发性房性心动过速，可 采用 1受体阻断剂、维拉帕米、地尔 硫卓、或使用类抗心律失常药。 n3心房扑动、心房颤动 转律用奎尼丁 （宜先给洋地黄）、普鲁卡因酰胺、胺 碘酮，减慢心室率用受体阻断剂、维拉 帕米、洋地黄类。转律后用奎尼丁、丙 吡胺防止复发。 n4阵发性室上性心动过速 这类心律失 常多由房室结折返引起，故常用具有延 长房室结不应期的药物。急性发作时宜 首选维拉帕米，亦可选用洋地黄类、受 体阻断剂、腺苷等。慢性或预防发作可 选用洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等 。 n5室性早搏 首选普鲁卡因胺、丙吡胺 、美西律或其他类抗心律失常药以及 胺碘酮。心肌梗死急性期通常用静脉滴 注利多卡因。强心苷中毒者用苯妥英。 n6阵发性室性心动过速 转律用利多卡 因、丙吡胺、普鲁卡因酰胺、美西律、 胺碘酮、奎尼丁，维持用药与治疗室性 早搏相同。 n7心室纤颤 转律可选用利多卡因、普 鲁卡因酰胺和胺碘酮。 n8联合用药 n （1）室上性心律失常：洋地黄加 奎尼丁：用以治疗房颤或房扑。洋地黄 通过增强迷走神经张力的作用而使房室 之间的传导减慢或引起轻度阻滞，从而 减慢由快速性房性心律引起的心室律加 快，起到保护心室及改善心功能的作用 。可抑制奎尼丁存在的加速房室传导作 用，减慢心室率，对抗奎尼丁的负性肌 力作用。合用时，洋地黄减量约50%。 n洋地黄加受体阻断剂：两药在抑制房室 传导上有协同作用，受体阻断剂减少或 防止洋地黄毒性，洋地黄可对抗受体阻 断剂的负性肌力作用。受体阻断剂一般 选用普萘洛尔。两药合用防治室上速， 也可用于治疗房颤或房扑。 n奎尼丁加普萘洛尔：普萘洛尔抑制房室 结传导，减慢心室率，缩短QT间期以对 抗奎尼丁的不足。用于房颤或房扑的复 律和维持。二药合用可加重负性肌力作 用，应慎重。 n奎尼丁加维拉帕米：在缺血、低钾等情 况下，心房肌细胞从快反应变为慢反应 性，降低对奎尼丁的敏感性，对维拉帕 米的反应性增强。维拉帕米抑制房室结 传导，使心室率减慢。可提高慢性房颤 的复律成功率。但二者合用可加重窦房 结抑制和负性肌力作用。 n（2）室性心律失常：a类加b类药物 ：a类药物可通过抑制复极过程而延长 钠通道的失活状态从而增强b类药物的 钠通道抑制作用。在心肌复极过程中a 类药物起抑制作用而b类药物起促进作 用，故b类药物可抵消a类药物引起 的QT间期延长作用，从而减少毒副作用 。最常用的组合是奎尼丁或普鲁卡因胺 加利多卡因或美西律。 na类药物加受体阻断剂：受体阻断剂 通过抑制受体而抑制心肌细胞膜除极速 率，与a类药物抑制0相最大上升速度 起协同作用。 nb类药物加胺碘酮：b类药物可加强 胺碘酮抑制传导和自律性的作用，而减 少或部分抵消胺碘酮由于过度延长APD 而引起的QT间期延长。常用的组合为胺 碘酮加美西律。 n（二）注意用药禁忌、减少危险因素 n不同抗心律失常药的药理作用有差异， 同时还有着各不相同的临床用药禁忌， 为减少发生严重不良反应的危险，注意 临床用药禁忌。如丙吡胺负性肌力作用 较强，心功能不全者勿用；有房室传导 阻滞的患者忌用强心苷类、钙拮抗药、 受体阻断药等延长房室传导的药物。索 他洛尔、奎尼丁延长APD明显，Q-T间期 延长综合征患者禁用。另外，有慢性肺 病的患者忌用胺碘酮，以免加重患者间 质性肺炎或肺纤维化病变。 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