肾病的诊断与治疗课件

IgA肾病的诊断与治疗 概述 vIgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的 肾小球肾炎。 vIgA肾病分为原发性和继发性两大类。 v原发性IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小 球疾病，在我国约占肾活检患者的30% 40%，占肾活检诊断的原发性肾小球疾病的 45%左右。 vIgA肾病的发病有一定的年龄、性别、种族和 地区差异，青壮年多见。 vIgA肾病是一种进展性疾病，只有5%30% 的IgA肾病患者尿检异常能完全缓解，大多数 患者呈慢性进行性发展。起病后每10年约有 20%发展到终末期肾病（ESRD）。IgA肾病 是我国终末期肾病的首要原因。 vIgA肾病进展的危险因素主要有肾小球硬化、 肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿等。 v原发性IgA肾病的病因尚未完全阐明。 v继发性IgA肾病的常见原发病包括过敏性紫癜 、病毒性肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、 强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、混合性结 缔组织病等。 临床表现 vIgA肾病在临床上可以表现为孤立性血尿、反 复发作性肉眼血尿、无症状血尿和蛋白尿， 也可合并水肿、高血压、肾功能减退，表现 为肾炎综合征或肾病综合征。 v反复发作性肉眼血尿，多在粘膜或皮肤感染 后数小时或数日出现，感染控制后肉眼血尿 减少或消失。肉眼血尿期间，多数没有明显 的自觉症状，偶有腰酸胀痛感。肉眼血尿间 歇期间很少出现大量蛋白尿和高血压，病程 常有自限性，多数患者预后较好，肾功能多 能长时间保持稳定。 v无症状性尿检异常，包括单纯无症状镜下血 尿和持续性镜下血尿伴轻至中度蛋白尿（尿 蛋白45%。肾小管萎缩，肾间质炎 症改变和纤维化更严重。 治疗方案与原则 v1、反复发作性肉眼血尿的治疗 v2、无症状性尿检异常的治疗 v3、大量蛋白尿的治疗 v4、高血压的治疗 v5、肾功能急剧恶化的治疗 v6、终末期IgA肾病的治疗 1、反复发作性肉眼血尿的治疗 v对于扁桃体感染或其它感染后反复出现 肉眼血尿或尿检异常加重的患者，应积 极控制感染，建议行扁桃体摘除。回顾 性研究显示，扁桃体摘除可以降低部分 患者的蛋白尿、血尿和终末期肾衰竭的 发生率。 2、无症状性尿检异常的治疗 v对于血压正常、肾功能正常、单纯性镜下血 尿、病理改变轻微的IgA肾病患者，不需要 特殊治疗，但需要定期复查。对于有扁桃体 肿大或扁桃体感染后尿检异常加重的患者， 可行扁桃体摘除。也可以根据患者血尿的程 度，选用一些抗血小板聚集和活血化瘀的药 物。 v对于血尿伴有尿蛋白0.51.0g/d的患者，扁 桃体摘除、ACEI/ARB以及抗血小板聚集、 抗凝促纤溶治疗，有利于患者完全缓解。 v对于尿蛋白1g/d的患者，不管血压是否增高 ，首选ACEI或（和）ARB。要避免血压降得 过低、影响脏器供血。如果使用最大耐受剂 量的ACEI和ARB，尿蛋白仍1g/d，宜加用 糖皮质激素治疗，可给予泼尼松0.6 1.0mg/(kg.d)，48周后酌情减量，总疗程6 12个月。如激素反应不佳或有禁忌症，可 应用免疫抑制剂治疗。 v另外，激素和其他免疫抑制剂的应用，除了 考虑尿蛋白量以外还要考虑肾活检病理改变 。明显的炎细胞浸润、系膜细胞增生、细胞 性新月体形成，是应用激素和其他免疫抑制 剂的适应症。 3、大量蛋白尿的治疗 v对于临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾 小球系膜细胞增生、球囊粘连、间质炎细胞 浸润明显的IgA肾病患者，需要肾上腺糖皮 质激素和其他免疫抑制剂、ACEI、ARB以 及抗血小板聚集、抗凝、促纤溶的综合治疗 。由于激素及其他免疫抑制剂具有一定的不 良反应，因此要严格掌握使用的适应症。 v对于临床表现为肾病综合征、病理表现为 轻微病变或微小病变的IgA肾病患者，按 微小病变型肾病综合征处理。 4、高血压的治疗 v对于IgA肾病合并高血压的患者，排除 肾动脉狭窄和严重肾衰竭后，首选ACEI 或（和）ARB。如果降压效果不好，可 以加用长效的钙离子拮抗剂、利尿剂和 、受体阻断剂。 5、肾功能急剧恶化的治疗 v对于IgA肾病合并肾功能急剧恶化的患者， 宜首先明确肾功能不全的原因，针对原因进 行治疗。合并脱水、感染、肾毒性药物所致 的，补充容量，抗感染，停用可疑药物。合 并药物所致急性间质性肾炎的，除停用可疑 药物外，可用激素治疗。合并恶性高血压的 ，积极控制血压。 v对于临床表现明显血尿、蛋白尿、肾功能急 剧恶化，病理表现为明显的肾小球系膜细胞 增生、毛细血管袢坏死、细胞或纤维细胞新 月体形成、弥漫性间质炎细胞浸润的IgA肾病 患者，在没有严重感染、活动性消化道溃疡 出血等禁忌症的前提下，可给予甲泼尼龙冲 击治疗，即静脉滴注甲泼尼龙0.51.0g/d， 连续3日。随后给予常规剂量的肾上腺皮质激 素和其他免疫抑制剂治疗。同时根据血压和 肾功能的改变，给予降压治疗和抗血小板聚 集、抗凝、促纤溶治疗。 6、终末期IgA肾病的治疗 v对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已球 性硬化、血肌酐442umol/L的IgA肾病 患者，给予慢性肾衰竭一体化治疗，目 的是延缓肾功能的恶化、防治并发症、 提高患者生活质量、做好肾脏替代治疗 前的准备。 v由于IgA肾病的临床表现和病理改变复杂多 样，因此治疗的策略也应该是综合的、个体 化的，需要不同的治疗方法并随病情的改 变适当进行调整。 张琪教授辨治IgA肾病的经验 v张老认为IgA肾病属于本虚标实的病症，肝肾 阴虚或气阴两虚是其本，为导致IgA肾病发病 的内在因素；邪热瘀毒其标，是促发IgA肾病 产生的外在原因，内外合邪为本病的病因所 在。 1、肾阴虚是IgA肾病血尿发病及病机演变的 关键环节 v张老认为IgA肾病血尿的发病及其病理机转的 内在原因为肾阴亏虚，阴虚内热则血被迫而 离经外溢。阴精亏虚，脏腑不荣，外受客邪 为外在因素，外邪入侵与虚热同气相求、相 互助长，使热邪炽盛，循经伤及肾络出现血 尿。素体阴虚，肾阴不足，水不涵木，易出 现肝肾阴虚征象，阴精耗损久必伤气，进而 形成气阴两虚之候，临床上肝肾阴虚及气阴 两虚证候是IgA肾病血尿出现最为普遍的证候 。 v此外，“阴阳互根”，阴虚日久多累及阳，往 往又会导致肾阴阳两虚证的出现，肾阳虚不 能温煦脾阳，进而相继出现脾肾气阳俱虚症 。临床观察IgA肾病血尿慢性迁延期后期，机 体虚弱已极，多以脾肾阴阳两虚证表现明显 ，出现肾功不全、贫血，此时多出现预后不 良。 2、邪热瘀毒为IgAN的诱发及加重因素 v临床上IgAN的产生、加重，往往继发于上呼 吸道感染、扁桃体炎之后，因此认为IgAN内 外合邪致病，其外在因素为邪热瘀毒。邪热 瘀毒与IgAN的病情活动有关，是病变进展的 重要因素。邪热来源大致有两个方面： v（1）外感毒邪：IgAN血尿常继发于风热毒 邪所引起的咽喉肿痛，皮肤疮疡等症之后， 此为感受风热邪毒或热蕴日久蓄结，热毒循 经下侵于肾，损伤脉络； v（2）药源性：长期大量应用抗生素，滥用肾 上腺皮质激素、细胞毒类药物等而致机体阴 阳失调，水火失济而内蕴邪热瘀毒，灼伤脉 络、迫血下溢发为血尿。血本阴精，长期血 尿耗伤气阴，反之更加重邪热耗气伤阴又可 致气虚，以至血尿不止，缠绵难愈。 IgA肾病的辨证论治 v1、清热凉血化瘀法 v2、滋阴收敛止血法 v3、益气阴清热止血法 v4、补肾阴降火益气法 v5、益气补肾收敛固脱法 1、清热凉血化瘀法 v主治：IgA肾病，发热咽痛或咽部红赤，扁桃 体肿大，五心烦热，大便秘结或粘滞不爽， 肉眼血尿或镜下血尿，蛋白1 + 2+或（-） ，舌尖红，薄苔少津，脉滑数有力。此属邪 热内壅，损伤血络，迫血妄行外溢，治宜清 热解毒凉血化瘀法。 v清热解毒饮： v生地黄20g，玄参15g，黄芩15g，焦栀10g， 桃仁15g， 大黄5g， 银花30g，连翘20g， 茅根30g，小蓟30g，侧柏叶20g，甘草10g。 水煎分2次服 v生地黄、玄参滋阴、清咽利膈，银花、连翘 、焦栀、黄芩清热解毒。本病属邪热损伤血 络，邪热甚则耗伤阴液，故多兼咽痛（慢性 咽炎），方用生地黄、黑玄参滋阴清热利咽 ，侧柏叶、茅根、小蓟清热凉血止血。此病 日久多夹血瘀，故用大黄、桃仁活血开瘀。 全方滋阴利咽，清热解毒，凉血止血，活血 开瘀，四法合用相辅相成，用于IgA肾病辨证 属于此型者多能取效。 2、滋阴收敛止血法 v治血尿日久不愈，五心烦热，腰膝酸痛，或 尿道痛，肉眼血尿或镜下血尿，尿色黄赤， 舌质红，苔薄白，脉小稍数或沉细。多见于 病程久耗伤肾阴。肾司二便，失于固摄兼夹 内热淤滞。宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化 滞法。 v加味理血汤： v生龙骨20g，生牡蛎20g，海螵蛸20g，茜草 20g，阿胶15g，山药20g，生白芍15g，焦栀 10g，丹皮15g，知母10g，黄柏10g， 白头翁 15g，甘草15g。 水煎分2次服。 v龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸以固摄尿血，又 有化滞作用（张锡纯氏之经验），山药、阿 胶补血益阴，白芍酸寒敛阴，白头翁性寒凉 而清肾脏之热，且味苦而涩有收敛作用，加 牡丹皮，焦栀子、知母、黄柏以助其清热化 瘀之力，全方补虚、育阴、固脱、清热化瘀 ，适用于IgA肾病血尿反复不愈，病程日久耗 伤阴血，而又兼有瘀滞者。 3、益气阴清热止血法 v治IgA肾病血尿，腰酸气短，倦怠乏力，五心 烦热，口干苔白，舌质红，脉细数或沉弱， 此属气阴两虚，邪热伤营，血失统摄，溢于 脉外，以致血尿顽固不止。治宜益气养阴止 血。 v益气养阴汤： v黄芪30-40g，党参20g，麦冬15-20g，玄参 15g，石莲子20g，地骨皮15g，车前子15g， 赤茯苓15g，柴胡15g，生地黄20g，茅根30g ，小蓟30g，滑石15g，甘草15g。 水煎分2次服。 v方用黄芪、党参补气为主，因气为血之统， 凡气虚不统之血尿，必须用参芪益气以统帅 血之妄行外溢；血尿日久多耗伤阴液，用生 地、玄参、麦冬以清热滋阴，且生地黄更具 有凉血止血之功；石莲子清热固涩，滑石、 赤茯苓、车前子淡渗清利湿热，白茅根、小 蓟凉血止血。诸药相辅相成配伍，以治气阴 两虚、湿热损伤血络之血尿可取良效。 4、补肾阴降火益气法 v主治IgA肾病血尿、蛋白尿病程日久，患者腰 酸腿软，手足心热，体倦乏力，气短心悸， 头晕耳鸣，咽干口燥，舌红少苔或无苔，脉 沉数。属肾阴亏耗相火妄动，血不安谧下溢 ，同时又兼气虚失于固摄，精微下注，补肾 益气固摄，既可治阴虚内热之血尿，又可治 气虚不摄之蛋白尿，二者在病理上有内在联 系，补肾益气具有双重功效。 v加味地黄汤： v熟地黄25g，山萸肉15g，山药15g，茯苓 15g，牡丹皮15g， 泽泻15g，知母15g，黄 柏10g，龟板20g，女贞子20g， 旱莲草15g ，黄芪30g，党参20g，地骨皮15g，甘草 15g。 水煎分2次服。 v知柏地黄汤为治肾阴亏耗，相火妄动血不安 谧尿血之有效方剂，加龟板、女贞子、旱莲 草、地骨皮滋肾阴降火，相辅相成力专效宏 ；同时又用黄芪、党参以益气固摄，气为血 之帅，气行则血行，气虚则血失统摄，故须 用黄芪、党参以补脾肺之气。重用黄芪以治 脾肺气虚不摄之血尿、蛋白尿皆有良效，但 必须辨证属于脾肺气虚者方可取效。本方则 与滋补肾阴药合用，双层次治疗。临床观察 服药后病者体力增强，腰酸腿软均明显好转 ，随之血尿、蛋白尿均减少，继服药不变则 可收功。 5、益气补肾收敛固脱法 v适用于慢性肾小球肾炎，或IgA肾病大量血尿 日久不止，患者出现全身乏力，腰酸腿软， 神疲气弱，舌淡润，脉沉弱，或沉细无力一 派虚证，血尿则属滑脱不止，或肉眼血尿或 镜下大量血尿反复出现，久治不愈。 v病机一属气虚不摄，一属肾虚失于封藏，滑 脱不止，用本法治疗疗效多良好，曾有报道 对肾病血尿禁用收敛之剂以防血凝，不无道 理，但据笔者临床经验，此类血尿中医辨证 属于滑脱不止，必须涩以固脱，同时配以补 肾益气之品，方