脑出血的相关处理课件

脑出血的相关处理 太和医院罗国君 脑出血的概述 脑出血是指非外伤性脑实质内的 出血。在我国占急性脑血管病的30%左 右。急性期病死率约为30%40%，是 急性脑血管病中病死率最高的。在脑出 血中，大脑半球出血约占80%，脑干和 小脑出血约占20%。 脑出血的治疗主要是对有指 征者应及时控制血压、积极降 低颅内压、急性期止血以及清 除血肿。 怎么办？ 脑出血脑出血 脑出血的相关处理 一般治疗一般治疗 调控血压 降低颅内压 止血 一 般 治 疗 卧床休息 保持呼吸道通畅 鼻 饲 监护病情 吸 氧 冬眠治疗 预防感染 卧床休息 一般应卧床休息24周 ，(与血管壁的修复时间一致 ，相对安全)避免情绪激动及 血压升高或波动过大。 保持呼吸道通畅 昏迷患者应将头歪 向一侧，以利于口 腔分泌物及呕吐物 流出，并可防止舌 根后坠阻塞呼吸道 ，及时清除口腔内 的分泌物和呕吐物 ，必要时行气管切 开。 吸 氧 对有意识障碍、血氧饱和度 下降或有缺氧现象（PO 2 50mmHg）的患者应给予 吸氧，必要时给予面罩给氧 或呼吸机给氧 鼻 饲 昏迷或有吞咽困难 者在发病第23天 即应鼻饲。 冬眠治疗 过度烦躁不安的患者可适 量用冬眠治疗（氯丙嗪 50mg,异丙嗪50mg,度冷 丁100mg,生理盐水42ml 静脉输液泵维持） 预防感染 加强口腔护理，及时吸 痰，保持呼吸道通畅； 留置导尿时应定时做膀 胱冲洗（一般隔日一次 ），昏迷6h患者可酌 情用抗菌素预防感染。 监护病情 严密注意患者的意识、瞳孔 大小、血压、呼吸等改变，有条 件时应对昏迷患者进行实时监护 。 调控血压 脑出血多在血压增高的情况 下发病，而起病后由于颅内压 增高，脑内小血管阻力增加， 脑血流量减少,机体通过自动调 节机制，使血压进一步增高， 以保证脑组织供血。 调控血压 血压过高有可能发生再次出血 和促发脑疝，危及生命，故应适当 地应用降压药物，以控制过高血压 ，使血压维持在平时水平，或较平 时略高一点；血压也不宜降得过低 ，以免影响心、肾功能。 调控血压 随着颅内压的下降及脑 水肿的减轻，代偿性增高的 血压亦会逐渐下降，因此， 不必盲目大量应用降压药。 调控血压的原则 （1）积极平稳控制过 高的血压。 （2）防止降压过低、过快。 因为此类患者的血压自动调 节功能差，急速大幅降压则 易导致脑缺血. 调控血压的原则 （3）严密监测血压变化 ，尤其在降血压治疗过 程中。 (4)降压要个体化治疗，因为每个 患者的基础血压不同，对各类降 压药物敏感性不同，以及合并其 他不同的疾病等。 调控血压的原则 （5）维持降压效果的平 稳性，一般主张采用长 效降血压药物。 （6）在降压过程中应注 意靶器官的保护，尤其 是脑、心、肾。 推荐意见 （ 1）脑出血患者不要急于降 血压，因为脑出血后的血压升 高是对颅内压升高的一种反射 性自我调节，应先降颅内压后 ，再根据血压情况决定是否进 行降血压治疗。 推荐意见 ( 2) 血压持续200/110mmHg的 患者，应严密观察，加强脱水 利尿，并适时应用降压药物, 限制输液速度和输液量。 推荐意见 （ 3）血压200/110mmHg时 ，在降颅压的同时可慎重平稳 降血压治疗，使血压维持在略 高于发病前水平或 180/105mmHg左右。 推荐意见 （ 4）收缩压在170-200mmHg或舒 张压100-110mmHg，先脱水降颅压 ，并严密观察血压情况，随着脑出 血的停止及脑水肿的消除，血压会 自然下降至原来水平。必要时再用 降压药,血压降低幅度不宜过大， 否则可能造成脑低灌注。 推荐意见 （ 5）收缩压70mmHg。 降低颅内压 气管插管、过度换气与渗透疗 法常常是降低颅内压和逆转即将发 生脑疝的最快方法。多数病人此举 可降低颅内压25-30%，对过度换气 无反应的颅高压病人其预后较差。 此项措施应适时选择病人使用，不 能作为常规或预防性措施任意使用 。 降低颅内压 渗透疗法中甘露醇是最广泛用 于治疗脑水肿的药物，但是滥用可 导致水、电解质紊乱、肺水肿和脑 水肿反跳，甚至肾功能损害等，对 高血压脑出血病人皮质类固醇脱水 治疗颅高压可能无效。对有脑积水 的病人需要作脑室外引流。 推荐意见 (1)根据病人的临床症状和实 际需要，决定脱水剂的用量和 用法。并密切观察颅内压的动 态变化，调整治疗方案，做到 有效控制，合理用药。 推荐意见 (2)有意识障碍者，提示病灶范 围较大，中线结构已受影响，可 给予20%甘露醇250毫升，静脉滴 注，6小时1次，并动态观察病情 和意识障碍的改变，注意用药后 症状是否缓解，以便调整用量和 用药间隔时间。 推荐意见 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和 肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征 或去大脑强直样反应时，为病灶扩大 或中线结构移位加重的征象。除应给 予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行 积极的脱水治疗外，并应加用速尿20 -40毫克静脉推注，每日1-2次，以上 两药可同时或交替应用。 推荐意见 (4)临床症状较轻，病人神志 清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼 底检查未见视乳头水肿者，可 暂不用脱水剂。 推荐意见 (5)脱水剂一般应用5-7天。但 若合并肺部感染或频繁癫痫发 作，常因感染、中毒、缺氧等 因素，而使脑水肿加重，脱水 剂的应用时间可适当延长。 推荐意见 (6)应用脱水剂的过程中，既 要注意是否已达到了脱水的目 的，又要监测血压、电解质、 肾功能，预防过度脱水所造成 的不良反应，如血容量不足， 低血压，电解质紊乱及肾功能 损害等。 常用的脱水剂 25%甘露醇 呋喃苯胺酸（速尿） 甘油果糖 常用的脱水剂 甘露醇 最常使用的脱水剂，其渗透压 约为血浆的4倍，用药后血浆渗 透压明显增高，使脑组织的水分 迅速进入血液中，经肾脏排出， 大约8g甘露醇带出100ml水分。 对肾脏有双重作用，小剂量使肾 血管扩张，大剂量使肾血管收缩 。 甘露醇 一般用药后10分钟开始利尿，23小 时作用达高峰，维持46小时，有反跳 现象。可用20甘露醇125250ml快速 静脉滴注，80-120滴/分，68小时1次 ，一般情况应用57天为宜。颅内压增 高明显或有脑疝形成时，可加大剂量， 快速静推，使用时间也可延长，但是易 引起电解质紊乱和血尿。 甘露醇 甘露醇对降低颅内压、减轻脑 水肿、保护脑细胞、预防脑疝形 成、降低死亡率具有极其重要的 作用。但是，任何药物都有其副 作用，甘露醇也不例外，应用不 当包括时机不当、滴速不当及用 量不当，会引起一系列严重事件 ，主要有以下几方面。 甘露醇 用药时机不当 滴速问题 用量问题 水电解质平衡问题 与他药物的相互作用 护理问题 用药时机不当 如急性期脑梗死溶栓治疗一样，临 床强调时间窗,脑出血也有时间窗，在 这段时间内应用甘露醇是危险的。因 为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血 肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大 ，对脑细胞损害加重，并有可能酿成 恶果。至于这个时间窗为多长，这要 看出血的程度而定。只要有活动性脑 出血，甘露醇应用就是禁忌。 滴速问题 一般采用的滴速为 125ml/30min,即80120滴/分。 如有短时间内的脑疝形成，则滴 速需要超过120滴/分。 有心功能不全、冠心病、肾功 能不全的患者，滴速过快可能导致 相应致命并发症。短暂的血容量升 高可能引起急性心功能不全;过多的 利尿可导致有效血容量不足，可引 起血粘稠度增高，会引起急性心肌 梗死、脑梗死。 80-120滴/分,最快 的120滴/分。过快的滴速可能对肾 功能有损伤作用。可引起一过性头 痛、视物模糊、眩晕、畏寒以及注 射部位轻度疼痛。 用量问题 用量小脱水降颅压作用就小 ，用量大、滴速快其副作用就相 应增高。应根据患者的具体情况 认真对待。小灶出血，可用20% 的甘露醇125150ml较快速静 滴，每日2次或q8h。比较大的 出血灶可用到250ml q8h或q6h 。并要考虑其基础疾病。 水电解质平衡问题 甘露醇为渗透性利尿剂，必然伴 随着水电解质的丢失，所以必须同时 注意补充水电解质。按8g甘露醇带出 100ml水分计算，250ml20%的甘露醇 则可带出600ml水分。若250ml q6h用 ，即须补充水分2400ml。若补充水分 不够，很可能会导致血容量不足、血 压下降、血粘稠度增高。如病人出现 血压下降，也要考虑是血容量不足所 致，还是颅内压下降的好转趋势。所 以病人的电解质要常测，血压要密切 观察。 与他药物的相互作用 因甘露醇不被人体代 谢利用，尚未注意到与其 他药物之间能产生代谢影 响。但在与利尿剂合用时 ，更应注意水电解质平衡 问题。 护理问题 随着室温降低，一般在50C 以下，20%的甘露醇会结晶析 出，在应用之前须用热水加热 溶解，但要注意避免温度过高 最高可达800C。甘露醇为高渗 液体，滴注时尤其注意渗出， 以免造成皮下损伤或坏死。因 此在滴注甘露醇时要密切观察 ，包括滴速、用量、渗出情况 及病人反应。 常用的脱水剂 呋喃苯胺酸（速尿） 一般用2040mg静注， 68小时1次，与甘露醇交 替使用可减轻二者的不良反 应。一般用于心功能不全、 舒张压较高的患者。 常用的脱水剂 甘油果糖 一种高渗脱水剂，其渗透 压约相当于血浆的7倍，起 作用的时间较慢，约30分 钟，但持续时间较长（6 12小时）。 甘油果糖 可用250500ml静脉滴注 ，每日12次，脱水作用温和 ，一般无反跳现象，并可提供 一定的热量，肾功能不全者也 可考虑使用。糖尿病患者慎用 ，滴速过快可引起溶血（ 2ml/min,34h滴完）。 止血药物 新近的一项国际多临床试 验显示，超早期使用重组因 子a(rFa)的药物，在急性 ICH发病后34h内进行止血 治疗有可能防止继续出血和 减少出血量,