胎儿窘迫与胎膜早破南京医科大学附属南京妇幼保健院课件

胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫与胎膜早破 南京医科大学附属南京妇幼保健院 南京医科大学附属南京妇幼保健院 第一节 胎儿窘迫 急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期，可延 续至分娩期并加重 定定 义：义： 胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其 健康和生命的综合征状。 南京医科大学附属南京妇幼保健院 重要性 围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中60为智力低下； 智力低下中90为产前、产时或产后缺氧； 10为遗传因素； 重度窒息中，4.1%有智力异常； 窒息20分钟后好转者，36.4智力异常。 南京医科大学附属南京妇幼保健院 病病 因：因： 母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换 障碍、胎儿自身因素异常。 系因母胎间血氧运输及交换障碍或 脐带血循环障碍所致。常见因素有： 胎儿急性缺氧 1 前置胎盘、胎盘早剥； 脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过 长或过短、脐带附着于胎膜等； 母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等； 索宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入绒毛间 隙的平均动脉压； 孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，以致呼吸。 南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎儿慢性缺氧 2 母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能 不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反复发作及重 度贫血等； 子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注 不足，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并慢性高血压、慢 性肾炎、糖尿病、过期妊娠等； 胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病、胎儿畸形，母 儿血型不和，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致 胎儿运输及利用氧能力下降等。 南京医科大学附属南京妇幼保健院 病理生理变化：病理生理变化： l轻、中度或一过性缺氧无严重后果 l长时间中、重度缺氧严重并发症 如：胎儿生长受限、胎 死宫内、缺血缺氧性脑 病及脑瘫 南京医科大学附属南京妇幼保健院 临床表现及诊断：临床表现及诊断： 主要发生在分娩期。多因脐带异常 、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产 程延长及休克等引起。 急性胎儿窘迫 1 胎心率异常 羊水胎粪污染 胎动异常 酸中毒 南京医科大学附属南京妇幼保健院 图1：正常的胎心监护曲线 正 常120160bpm，规律 缺氧早期无宫缩时加快，160bpm 缺氧严重160bpm 妊娠期胎心率异常 1 南京医科大学附属南京妇幼保健院 图2：异常的胎心监护曲线 南京医科大学附属南京妇幼保健院 I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧； 度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧； 度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。 羊水胎粪污染 2 缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少， 进而消失。 胎动异常 3 南京医科大学附属南京妇幼保健院 采集胎儿头皮血进行气血分析，出现下列 之可诊断为胎儿酸中毒： pH 7.2（正常值7.257.35） PO2 10mmHg （正常值1530mmHg） PCO2 60mmHg（正常值3555mmHg） 酸中毒 4 南京医科大学附属南京妇幼保健院 临床表现及诊断：临床表现及诊断： 主要发生在妊娠末期，常延续至临 产并加重。多因妊娠期高血压疾病、慢 性肾炎、糖尿病等所致。 慢性胎儿窘迫 2 胎动减少或消失 胎儿电子监护异常 胎儿生物物理评分低 胎盘功能低下 南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎动10次/12小时为胎动减少，是胎儿缺氧的重 要表现，临床常见胎动消失24小时后胎心消失， 应予警惕。 检测胎动方法：嘱孕妇每日早、中、晚自行计数 胎动各1小时，3小时胎动之和乘以4得到12小时的 胎动胎动计数。 胎动过频或胎动减少均为胎儿缺氧征象，每日监 测胎动可预测胎儿安危。 胎动减少或消失 1 南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎儿电子监护异常 2 NST无反应型 在无胎动与宫缩时，胎心率180bmp或 120bpm持续10分钟以上。 基线变异频率5bpm OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速 南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎儿生物物理评分低 3 根据B型超声监测胎动、胎儿呼吸运动、胎 儿肌张力、羊水量及胎儿电子监护NST结果 进行综合评分（每项2分）： 3分提示胎儿窘迫 47分为胎儿可疑缺氧 南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎盘功能低下 4 以下均提示胎盘功能低下： 24小时尿雌三醇(E3)10mg或连续监测减少 30%，尿雌激素/肌酐比值10； 妊娠特异1糖蛋白(SP1)100mg/L； 胎盘生乳素4mg/L。 羊水胎粪污染 5 羊膜镜检查见羊水呈浅绿色、深绿色及棕黄色 南京医科大学附属南京妇幼保健院 处处 理：理： 应尽快改善胎儿缺氧状态急性胎儿窘迫 1 一般处理 病因治疗 尽快终止妊娠 南京医科大学附属南京妇幼保健院 左侧卧位 吸氧：10L/min，30分/次 纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱 一般处理 1 不协调子宫收缩过强，停用缩宫素，通过其它药 物抑制宫缩。 羊水过少，有脐带受压征象，可经腹羊膜腔输液 。 病因治疗 2 南京医科大学附属南京妇幼保健院 宫口未开全：需立即剖宫产 胎心率120bpm或180bpm，伴羊水污染度； 羊水污染度，伴羊水过少； 胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度 变异减速； 胎儿头皮血pH7.20。 宫口开全 骨盆各径线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以 下者，应尽快经阴道助娩。 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒 息抢救准备 尽快终止妊娠 3 南京医科大学附属南京妇幼保健院 处处 理：理： 应针对病因，视孕周、胎儿成熟度 及胎儿窘迫程度决定处理。 慢性胎儿窘迫 2 一般处理 期待疗法 终止妊娠 南京医科大学附属南京妇幼保健院 左侧卧位 定时吸氧：每日23次，30分/次 积极治疗妊娠合并症及并发症 一般处理 1 孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保 守治疗以延长胎龄。 促进肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。 期待疗法 2 南京医科大学附属南京妇幼保健院 妊娠近足月 胎动减少 OCT出现频繁晚期减速或 重度变异减速 胎儿生物物理平分3分 者 终止妊娠 3 南京医科大学附属南京妇幼保健院 第二节 胎膜早破 发生率： 妊娠37周后为10 妊娠37周前为2.03.5 孕周越小，围生儿预后越差。 常引起早产及母婴感染 定定 义：义： 在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。 南京医科大学附属南京妇幼保健院 病病 因：因： 多因素相互作用的结果 常见因素 生殖道上行性感染（微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶） 羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等） 胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等） 部分营养素缺乏（VitC、铜及锌元素） 宫颈内口松弛（手术机械性扩张、产伤或先天性等） 细胞因子（IL-6、IL-8、TNF-升高） 南京医科大学附属南京妇幼保健院 感染： 破膜后上行性感染更容易、更迅速 随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率 还是产褥感染的常见原因 胎盘早剥： 最大羊水池深度1cm，胎盘早剥发生率12.3 而最大池深度2cm，发生率仅3.5 对母儿影响：对母儿影响： 对母体影响 1 南京医科大学附属南京妇幼保健院 早产儿： 新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏 死性小肠炎等 感染 肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂或受压 胎肺发育不良及胎儿受压综合征 对母儿影响：对母儿影响： 对胎儿影响 2 南京医科大学附属南京妇幼保健院 临床表现：临床表现： 90患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等 其他产兆。 1 有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色。 明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现。 隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快。 肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出。 2 流液后常很快出现宫缩及宫口扩张 。 3 南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎膜早破的诊断：胎膜早破的诊断： 阴道窥器检查 1 正常阴道液pH值为4.55.5，羊水pH值为7.07.5 阴道液pH值6.5，提示胎膜早破可能性大 注意假阳性可能 阴道液pH值测定（正确率可达90） 2 液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（ 直接证据）。 南京医科大学附属南京妇幼保健院 胎膜早破的诊断：胎膜早破的诊断： 阴道液涂片检查（正确率可达95） 3 看不到前羊膜囊即可诊断 羊膜镜检查（直视胎儿先露部） 4 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植 物叶状结晶 0.5硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞 苏丹III染色 黄色脂肪小粒。 南京医科大学附属南京妇幼保健院 羊膜腔感染的诊断：羊膜腔感染的诊断： 金标准，但费时 敏感性高 特异性高 特异性高，如未找到细菌， 而涂片WBC，应警惕支原体 、衣原体感染 方法及指标 羊水细菌培养 羊水IL-6测定(7.9ng/ml) 羊水涂片革兰染色找到细菌 羊水涂片WBC计数 (30个WBC/ml) 羊水葡萄糖定量检测 (l0mmol/L) 1 特 点 2 3 4 5 南京医科大学附属南京妇幼保健院 羊膜腔感染的诊断：羊膜腔感染的诊断： 确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查 1 经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行 ，特别是合并羊水过少者 BPP7分（主要为NST无反应型、 胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊 膜炎及新生儿感染性并发症 动态胎儿生物物理评分(BPP) 2 南京医科大学附属南京妇幼保健院 足月胎膜早破的治疗：足月胎膜早破的治疗： 观察1224h，80患者可自然临产 1 破膜后12h抗生素预防感染 破膜24h未临产且无头盆不称引产 如检查正常 2 羊水且CST示频繁VD羊膜腔输液； VD改善，产程顺利等待自然分娩，否则剖宫产术 若未临产，但明显感染立即抗生素治疗+终止妊娠 南京医科大学附属南京妇幼保健院 足月胎膜早破的治疗：足月胎膜早破的治疗： 胎膜早破的治疗难点 3 胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待 治疗； 胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠； 对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗。 处理原则 4 延长孕周同时避免或控制感染 南京医科大学附属南京妇幼保健院 足月胎膜早破的治疗足月胎膜早破的治疗（期待治疗）（期待治疗） ： 密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查 1 B族链球菌感染青霉素 支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素 如不明确选用FDA分类为B类的广谱抗生素 应用抗生素（可间断给药） 2 若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象 停用抗生素 3 南京医科大学附属南京妇幼保健院 足月胎膜早破的治疗足月胎膜早破的治疗（期待治疗）（期待治疗） ： 宫缩抑制剂应用预防早产 4 孕周小帮助胎肺发育 产程中出现明显脐带受压表现缓解脐带受压 羊膜腔输液补充羊水 5 倍他米松12mg ivgtt qd2 地塞米松10mg ivgtt qd2 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟 6 南京医科大学附属南京妇幼保健院 足月胎膜早破的治疗足月胎膜早破的治疗（终止妊娠）（终止妊娠） ： 1 胎肺成熟 发现明显临床感染征象抗感染同时立即终止妊娠抗感染同时立即终止妊娠 胎位异常 宫颈不成熟 缩宫素引产不易成功 2 剖宫产或更换引产方法剖宫产或更换引产方法 南京医科大学附属南京妇幼保健院 预预 防防 ： 妊娠期尽早治疗下生殖道感染 1 注意营养平衡 2 避免腹压突然增加肺 3 治疗宫颈内口松弛 4 南京医科大学附属南京妇幼保健院 南京医科大学附属南京妇幼保健院 第一节 胎儿窘迫 急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期，可 延续至分娩期并加重 定定 义：义： 胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其 健康和生命的综合征状。 11 南京医科大学附属南京妇幼保健院 临床表现及诊断：临床表现及诊断： 主要发生在分娩期。多因脐带异常、前置胎盘 、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等 引起。 急性胎儿窘迫 1 胎心率异常： 正 常120160bpm，规律 缺