脓毒症在急诊危险度分层急诊科脓毒症相关病死率评分（课件

脓毒症在急诊危险度分层 急诊科脓毒症相关病死率 评分（MEDS） 中国医科大学附属一院急诊科 刘志 严重脓毒症和脓毒性休克死亡率为30%。 在美国每年约70余万脓毒症，严重脓毒症 或脓毒性休克，其中大约40%的脓毒症病 人首诊是在急诊科。 在急诊科建立脓毒症相关评分分层十分必要 ！ 1. 及早识别高危险度SIRS病人。 2. 恰当有效使用具有风险性或一定风险的治疗措施 。 3. 准确分层提高ED与ICU的无缝连接。 4. 为进一步深入脓毒症分层、诊断及治疗提供依据 。 脓毒症发病率和病死率与急性心梗、创伤、中 风相同，但有关脓毒症早期（early hours)的研究 甚少。 2003年Shapiro等首次提出并验证了MEDS对 脓毒症病人分层评分的可行性（Crit Care Med 2003; 31, 670-675)。 在此之前虽已有许多有关ICU病人危重度的评 分系统；包括APACHE、APACHE、 SOFA等，但由于时间、相关实验室检查不适合 于急诊病人。 一名67岁妇女以发热、咳嗽和周身无力二天为主 诉来急诊就诊。既往史（-），否认近期外地旅行史 及住院史。 查体：T：38.3，心率110次/分，BP：125/50 mmHg， RR：22次/分，神志清，胸片示：左下肺叶浸润影。 WBC：14000permm3，杆状核为12%，血小板： 150000permm3。并送检了血培养及给与初始的抗生素 治疗。 问题： 该患预后如何？ 与SIRS相关的危险度分层（评分）是否可行？ 一. 循证回顾（Evidence Review) Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score: a prospective derived and Validated clinical prediction rule, Critical Care Medicine,2003. 研究人群：在Beth Israel Deaconess Medical Centre ED 被疑似为感染的人数：共3179人 2070人derivation cohort 1109人validation cohort 平均年龄61岁 46%为男性 研究设计:SIRS, Severe sepsis, Septic shock. 被疑似感染是根据医生病志记录：包括下呼吸 道、尿路、腹腔、皮肤或软组织感染及心内膜炎 。 用Logistic regression model 评价分析与28天病 死率的相关参数。用Bootstrap method 评价分析 validation cohort。 观察结果：28日住院死亡率 排除标准： 17岁的疑似感染或被确诊为感染的病人，合并 低血压，乳酸水平4mmol/L，需液体复苏或入 住ICU，共筛选143例，平均年龄58岁。 研究设计：2004年8月至2006年11月，评价 EGDT疗效。 观察目标：住院死亡率 排除标准：60mg/L)的病人：41.9% PCT(0.5ng/ml)的病人 :30.9% MEDS score早期死亡预测准确性 (c-statistic 0.89)优于PCT （0.76)或CRP（0.68) MEDS score后期死亡率预测准确度c-statistic 0.78亦明显高 于PCT 0.70和CRP 0.63 然而，结果同时也提示：MEDS score 对早期及后期死亡率预测虽有较好的预测 性，但其敏感性低于PCT。 提议应将PCT纳入MEDS score评价系 统，提高MEDS score的预测准确性。 PCT优于CRP 在动物实验及临床研究表明，早期（数小时内 ）测定PCT可较准确预测脓毒症早期死亡率。入 住ICU1周后测定PCT不能区别或预测脓毒症病人 存活率趋势。即后期PCT水平与脓毒症后期严重 程度预后相关性差。 PCT提示sepsis CRP提示Inflammation 5. Validation of the Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score in patients with the systemic inflammatory response syndrome (SIRS), Critical Care Medicine,2008 观察人群：4所大学附属医院，包括University of Colorado Hospital, Denver Health Medical Centre, Albert Einstein Medical Centre, 和 University of Pennsylvania，385例符合SIRS的 病例，年龄中位数56岁，55%为男性，住院中位 数时间为5天，其中11%需要机械通气。 研究设计：前瞻性研究历时6个月，应用post hoc logistic regression analysis ,评价 MEDS score及乳酸水平与28天死亡率的 相关性。 排除标准：外伤，就诊时症状出现2小时， 从外院转诊的病人。 结果： 385例中死亡33例（9%）。在急诊明确诊断 的仅为225例（58%），其中165例（73%）明确 感染灶，包括6例（4%）符合严重脓毒症。在总 体病例上按MEDS score评分：184例（48%） very low, 82例（21%）low, 82例 (21%)moderate,23例(6%)high和9(2%)very high MEDS score, 用MEDS评估的死亡率基本与 Shapiros derivation数据相符(0.6%-40%)。 AUC for MEDS为0.88，而乳酸AUC为0.78 。 结论： 通过多所大学医院前瞻性临床研究，验 证了MEDS score能准确对急诊合并或表现 为SIRS病人的28天病死率危险度分层。 MEDS score可作为level临床评价手 段，评估急诊病人预后。 存在问题： 终末疾患的评分标准（terminal illness) 杆状核细胞计数 将来能否检测常规乳酸或相关的生物标记物，以 进一步提高MEDS 的预测水平？ MEDS score对严重脓毒症或脓毒性休克评估价 值有限，与目前ICU常用的危重症评分系统如 APACHE Mortality Prediction Model等相比较 ，MEDS对高危险度急诊sepsis识别相对较低。 但MEDS score对急诊脓毒症病人危险度分层(for ED risk-stratification)及评估后期死亡率是最为理 想的评分方法。即MEDS对于评价疑为感染所致 的“Low-risk”病人的预后不失为有效的手段。 MEDS score无法指导是否启用强化治疗如 EGDT。如有报道: ”乳酸水平4mmol/L死亡率 为28%，但MEDS预测仅为9%的死亡率”。(Ann Emerg Med 2005;45:524-8) 我们更期望预测手段能指导临床医生对严重 脓毒症或脓毒性休克在黄金的第一时间进行分层 评估，并为启用强化治疗如EGDT等提供依据。 谢谢！ 2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w- 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