医学化脓性脑膜炎脑脓肿的抗菌选择课件

一、社区获得性脑膜炎 （我院19831999年十七年间258例262株） 菌种分布：以脑膜炎奈瑟菌、金葡等葡萄球菌、肺炎链球 菌为主的G/ 球菌占69.5，以大肠埃希菌为主的G 杆菌占16.0，单核细胞增多性李斯特菌等G杆菌占1.5 ，以新型隐球菌为主的真菌占7.6，结核杆菌占5.3 。 年龄分布： 新生儿（单核 28X106 /L 0.8 正常 115.7 27X106/L 0.7 2.5 118.7 76X106/L 1.4 44X106/L 0.74 2.4 124 03.1.172.3 马斯平4.0/天x16天有 效 03.2.310.马斯平改2.0/天x7天无 改善 03.2.1019.马斯平再升4.0/天X9 天无效 03.2.193.15.罗氏芬4.0/天万 古霉素1.5/天磷霉素钠12/天X 25天无明显改善。仍有38oC发热 ，脑膜刺激征（）。 2003年3月15日转入我科，改用美罗培南（倍能）1.0q8h静 滴12天，复查脑脊液WBC 28X106/L，体温正常，脑膜刺激 征消失，再继培氟沙星0.4q8h静滴57天治愈出院，经随访 无复发。 点评： 1、社区获得性化脑确诊，马斯平4.0/天治疗16天有效，本应继 续维持；好转后减量是一个错误（随着炎症好转，药物进入 脑脊液量减少）； 2、再上升到4.0/天可能已经耐药或伴有颅底粘连； 3、改用罗氏芬万古霉素磷霉素钠治疗25天效果不佳，提示 可能不是G球菌； 4、改用美罗培南见效证明，除MRSA外，是其他药物不能控制 的最佳选择。 病例二：男性，36岁，左耳胆汁瘤性中耳炎并发耳 源性脑膜炎、小脑脓肿 因反复发热月余，寒热伴呕吐3天，意识障碍1天于2003年 11月24日入院，院外体温最高41oC，曾用左氧氟沙星一度 好转。入院10天后发现左耳流淡黄色脓性分泌物，追问病 史知左耳流脓已10余年。 T 39.5oC ，R 24次/分，P 110次/分，BP 90/50 mmHg，消 瘦，神志模糊，瞳孔等大，心肺（），肝脾不大，但四 肢肌力增强，颈抵抗明显，克.布氏征（），皮肤无出血 点及皮疹。 入院查： 03.11.24 血：WBC 28.5X109/L ，N 92 ，Hb 120g/L ，PLT 66.0X109/L 03.11.24 脑脊液：无色微混，潘氏，WBC 3860106/L ,RBC 20106/L,多核单核，蛋白3.04g/L，氯化物 107umol/L，糖0.6 umol/L. 03.12.1 脑脊液：无色透明，潘氏，WBC 200106/L ,多核 单核，蛋白1.70g/L，氯化物103umol/L，糖2.20 umol/L. 03.12.9 脑脊液：无色透明，潘氏，WBC 300106/L ,多核 单核，仍颈抵抗，精神差 03.12.11 双乳突CT：左乳突内慢性炎症，胆酯瘤形成。 03.12.15 头颅CT ： 左胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿 。 经罗氏芬4.0/天磷霉素钠18.0/天18天，治疗明显好转， 继以磷霉素钠18.0/天利福霉素0.5/天左氧氟沙星0.4/天 维持之，因左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿，且 颈抵抗，精神差，于2003年12月15日转五官科手术治疗。 点评： 1、左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性脑膜炎，小脑脓肿确诊 ，罗氏芬磷霉素治疗18天有效，脑膜炎明显好转； 2、由于左耳胆酯瘤性中耳炎并发小脑脓肿，炎性病灶存在 ，抗生素治疗有限，脑脊液不能正常，必须转五官科手术 治疗。 病例三：男性，20岁，感染性心内膜炎，脑脓肿 ， 双侧筛窦、额窦炎 因持续发热29天入院（2007年1月29日），病初发热、腹 泻、呕吐，按“感冒”治疗，07.1.3 神志欠清，躁动，发现 皮肤瘀点，颈抗，住某医院传染科，按“普通型流脑”治疗 ，给青霉素罗氏芬10天，万古霉素4天，哌拉西林/他 唑巴坦7天，再用马斯平氨氯西林治疗无效，体温在38 41oC转来。 2007.1.22 头颅CT示：左顶叶，右额叶低密度区； 2007.1.23头颅MRI示颅内感染（脑脓肿形成）。血培养（）。 2007.1.24 脑脊液示：无色透明，潘氏，WBC 30106/L ,RBC 200106/L,多核单核，蛋白0.96g/L，氯化物 115umol/L，糖1.25 umol/L T 39.5oC ，R 22次/分，P 110次/分，BP 130/80 mmHg，神 清，颈抵抗，克.布氏征（），双手，双足皮肤散在小出 血点，主A区级SM，腹软脾肋下4.0cm（B超提示 4.916.0cm） 血常规： 07.1.30 WBC 12.01X109/L ，N 88.1 ，RBC 3.411012/L， Hb 95g/L ，PLT 230X109/L 心脏彩超： 07.2.7 示二尖办前叶赘生物伴轻度反流。 07.3.73.30 示大致正常多普超声心动图。 头颅CT： 07.2.9 3.7示 双侧枕叶,顶叶多发水肿带,相应部位可见班 片状强化灶,考虑颅内感染 3.23示 颅内未见异常,双侧筛窦、额窦炎症 抗菌治疗： 美罗培南（倍能）1.0q8h+利福霉素0.5/天静滴24天,再继 以万古霉素1.0q12h+磷霉素钠4.0q8h+利福霉素0.5/天静滴 30天,体温39.5 oC驰张热2周后下降，小波动37.5-38oC 2周 ,体温正常5周,赘生物消失,脑脓肿消失治愈出院. 点评 1、病初发热,神志欠清,躁动,皮肤瘀点,颈抗,疑为”流脑”,经有 效的青霉素+罗氏芬10天治疗无效,应能排除流脑,随后头颅 CT及MRI发现颅内感染,脑脓肿形成,应考虑败血症并发脑 脓肿。 2、入院后用美罗培南+利福霉素24天治疗有效,体温基本控制 ;但病程中发现贫血,指(趾)小瘀点,脾大, 主A区级 SM,心脏彩超二夹办前叶赘生物,感染性心内膜炎确诊;面临 赘生物不消失,脑脓肿不吸收都要手术治疗,考虑到感染性 心内膜炎G+球菌多见,随后再用万古霉素+磷霉素钠+利福 霉素治疗30天,赘生物消失,脑脓肿吸收,体温正常5周治愈出 院。 3、2007.3.23头颅CT发现双侧筛窦、额窦炎症提示是原发性 病灶，细菌侵入血液引起感染性心内膜炎，临近感染曼延 导致脑脓肿。 病例四：男性，25岁，再发性细菌性脑膜炎 反复发热、头痛1月于2006年5月2日入院；当地曾用青霉 素氯霉素治疗好转后出院，停药后不久再发热、头痛2 天转来；追问病史，2001年患过“化脑”后治愈，至今5年 中反复发作4次。 T 39oC ，R 20次/分，P 100次/分，BP 112/68 mmHg，颈抗 ，克.布氏征（）.查血WBC 14.61X109/L ，N 84.0，脑 脊液无色微混，潘氏，WBC 1380106/L ,RBC 126106/L,多核单核，蛋白0.73g/L，氯化物122umol/L， 糖2.20 umol/L，培养（）。血细菌培养（）。 脑脊液系统放射性核素显像检查结论：脑脊液系统显像未 见明显异常（脑脊液循环功能正常，蛛网膜下腔基本通畅 ），未见明显脑脊液鼻漏、耳漏证据。 治疗：经青霉素640万u，2次/天静滴治疗15天，体温3天 后正常，脑膜刺激征消失，脑脊液、血常规正常出院。 点评： 1、再发性细菌性脑膜炎：多见于以往有头颅外伤史及/或鼻 漏、耳漏者，病原体多见肺炎链球菌及脑膜炎双球菌，青 霉素治疗有效。 2、脑脊液放射性核素显像检查有助于明确脑脊液鼻漏、耳 漏部位，以利修补手术，防止再发。 3、本例虽然无明显头颅外伤史及鼻漏、耳漏证据，但多次 反复发作，青霉素治疗有效，两次发作之间无任何不适， 足以证明是再发性化脑。 病例五：男性，15岁，1、金葡菌败血症；2、金葡菌 脑膜炎；3、金葡菌、酵母菌肺炎；4、脓胸（右） 发热4天，神志不清3天于2000年2月13日入院，发病第三 天在当地医院T39.8oC伴躯干部皮肤风团样皮疹、颈前胸 红斑疹，血压下降（10/8KPa），脑脊液微混，WBC 400106/L ，多单核，蛋白0.1，氧化物113.3，糖3.50， 血WBC9.3109/L，N 87.5，PLT 33.0109/L，已用菌必 治青霉素1天。 T 40oC ，R 22次/分，P 110次/分，BP 14/11 KPa，神志恍 惚，胡言乱语，颈抗，克.布氏征（），颈、前胸仍有红 色斑疹。查： 1、血象（2月21日）：WBC 11.7X109/L ，N 85 ，RBC 2.271012/L，Hb 74g/L ，PLT 288X109/L. 2、脑脊液（21血月14日）：淡黄，微混，潘氏可疑，WBC 124106/L ,RBC 16106/L,多核单核，蛋白0.15g/L，氧化 物125 umol/L，糖3.9 umol/L.培养出苯唑西林耐药的金葡 菌（MRSA）. 3、血培养（2月18日）：检出苯唑西林耐药的金葡菌（ MRSA）. 4、胸片（2月18日）：两肺血源性肺炎伴右侧胸腔积液。 5、胸水常规（2月22日）：血性，混，李，WBC 1200X106/L ，RBC 160000106/L，多单核；4天后复查 示血性，混，李，WBC 11800X106/L ，RBC 280000106/L，蛋白18.4，氧化物140，糖0.9 6、痰培养（2月25日）：检出酵母菌，3月6日痰培养检出苯 唑西林耐药的金葡菌（MRSA）. 治疗：万古霉素1.52.0/天磷霉素钠18/天利福霉素 0.5/天静滴治疗50天，中间加服大扶康50mg 3/天15天。 体温：4038oC7天，继3938oC21天，再3837oC12 天，正常11天，脑脊液正常，肺炎吸收，胸水消失治愈出 院。 点评： 1、发热、昏迷、脑膜刺激征（），多形型皮疹，血WBC ，中性伴脑脊液“病毒性”脑膜炎样改变应首先考虑金葡 菌败血症并发脑膜炎，随后血，脑脊液培养出耐苯唑西林 金葡菌，继之胸片示血源性肺炎伴胸水，痰培养出同样金 葡菌，胸水呈化脓样改变已于证实。 2、对于病情危重，外院转入之金葡菌脑膜炎，应考虑可能 为耐苯唑西林株，故入院立即给予万古霉素磷霉素钠 利福霉素治疗是正确的，随后细菌药敏已证实，因严重感 染给医生只有一次机会，用对了就活了，用错了就死了， 本例抢救成功证明了这一点。 四医院获得性脑膜炎 3、抗菌治疗过程中，可能会继发真菌感染，应同时加用抗 真菌药合并治疗。 菌种分布： 1、上海华山医院19952004年109例120株示凝固酶（）葡 萄球菌（22.5）、金葡菌（7.5）及链球菌等G球菌占 35.8，以不动杆菌（24.2）、肺克（12.5）、铜绿假单 胞菌（10）、阴沟肠杆菌（8.3）、嗜麦芽窄食单胞菌（ 2.5）、黄杆菌（2.5）等G杆菌占64.2。MRSA占55.6 ，MRCNS占77.8，肺克、阴沟、不动杆菌等对碳青酶烯 类高度敏感（10094.2），铜绿假单胞菌耐药率高。2、 美国国家医院感染研究报告19861992年资料示凝固酶（ ）葡萄球菌（32）、金葡菌（10）、链球菌（18）等G 球菌占60，G杆菌占27，真菌4，其他9。 诊断标准： 1、入院48小时以后发生的细菌性脑膜炎 2、有颅脑侵袭性操作史，或颅脑外伤及腰椎穿刺史 3、有发热，颅高压症状，脑膜刺激征，脑脊液炎症改变等 临床表现 4、并经病原学检查证实 危险因素： 1、神经外科手术 2、神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者） 3、近期头部外伤 4、脑脊液漏者 经验治疗： 首选推荐：万古霉素美罗培南/头孢吡肟/头孢他啶，以 后根据临床疗效及脑脊液病原菌培养药敏调整。 目标治疗：见前表。 五、手术后或外伤后脑脓肿 菌种分布：金葡菌、假单胞菌多见 抗菌选择：同医院获得性脑膜炎 六、典型病例 病例一：女，16岁，阑尾炎术后并发化脓性脑膜炎 因发热、头痛1月余于2007年9月19日入院；1月前阑尾炎 手术（2007.8.2）后一周出现发热、头痛，38oC上下，当 地用抗生素（不详）治疗后，体温下降，停药后又上升， 2007年9月11日血WBC 12.9X109/L ，N 87.7. 入院T 38.5oC ，R 22次/分，P 96次/分，BP 110/60 mmHg ，颈软，克.布氏征可疑。 脑脊液： 时间状态潘氏WBC（ 106/L） RBC（ 106/L） 蛋白氯化物 糖备注 9.19无色 透明 210070多单 核 0.431172.0培养(-) 9.26无色 透明 16010单多 核 0.441202.0 10.9无色 透明 可疑190390单多0.571242.10 10.15无色 透明 503231.241212.00 10.22无色 透明 688 治疗： 替考拉宁0.2/天（首日加倍）哌拉西林/他唑巴坦4.5 2/天 静滴2天，继以头孢曲松4.0/天磷霉素钠10/天静滴7天 ，再以万古霉素1.5/天美罗培南1.5/天静滴25天，脑脊液 正常，体温正常2周治愈出院。 点评： 1、阑尾炎术后一周发热、头痛，脑脊液炎症改变，轻度 脑膜刺激征，腰麻消毒不严，污染是感染的诱发因素，医 院获得性细菌性脑膜炎诊断成立，致病菌以金葡菌、大肠 埃希菌、铜绿假单胞菌多见； 2、初选替考拉宁哌拉西林/他唑巴坦都不易透入脑脊液 ，后改头孢曲松磷霉素钠已初见成效，继以万古霉素 美罗培南为最佳选择，病人治愈出院。 病例二：男性，22岁，1、特重度颅脑损伤术后，左额颅骨 缺损；2、并发颅内感染（金葡菌铜绿假单胞菌）；3、交 通性脑积水 车祸致伤头部术后2月余伴颅内感染于2007年5月23日入院 ，颅脑外伤时，昏迷，行“左额叶挫伤脑组织清除去骨 办减压术”，术后意识有所改善，3周前意识障碍加重，CT 示“急性脑积水”行“侧脑室外引流术”后脑脊液示WBC增高 转来。 入院T 39oC ，R 24次/分，P 110次/分，BP 130/84 mmHg， 浅昏迷，头部侧脑室引流管1根,流出黄色脑脊液(引流不畅 ,后拔出),左额骨缺损. 查: 1、血WBC（18.4824.63）109/L.、N 80.292.8、 RBC 2.981012/L、PLT 219109/L。 2、脑脊液：黄色微混，潘氏，WBC 450106/L ,RBC 670106/L,单多核，蛋白14.1g/L，氧化物92 umol/L，糖 5.4 umol/L.培养出金葡菌（MRSA）铜绿假单胞菌（丁 卡，美洛培南敏感）。 3、头颅CT：脑外伤术后，交通性脑积水，两额叶见小片状 低密度区 抗菌治疗： 头孢地嗪4.0/天氯霉素1.5/天静滴7天，继以去甲万古霉 素1.6/天美罗培南2.0/天静滴31天，中后加氟康唑 50mg2/天口服18天。体温39oC弛张热7天，后38oC7天， 37.5oC7天，基本正常21天，明显好转出院。 点评： 1、严重颅脑外伤手术后侧脑室外引流后出现脑脊液炎 症改变，培养出MSRA铜绿假单胞菌，医院获得性细菌 性脑膜炎诊断成立； 2、应用头孢地嗪氯霉素基本耐药，后改去甲万古霉素 美罗培南目标治疗见效，中加氟康唑预防真菌感染。 病例三：男性，34岁，1、右基底高血压脑出血术后并发颅 内感染（溶血葡萄球菌MRCNS）和肺部感染；2、高血 压病 高血压，脑出血术后血肿部位外引流4天于2007年8月17 日入院。外院头颅CT：右侧基底节区不连结两度高密度 血肿影，中间有引流管影。 T 39oC ，R 22次/分，P 108次/分，BP 136/90 mmHg，气管 切开，左侧肢体肌力0级，经相关治疗后，血肿渐扩大， 并致脑积水，周围水肿加重，昏迷，于2007年8月30 日再 行后切口入路血肿清除术。 查： 1、血：WBC(33.824.7)109/L，N 89.992.2，RBC 4.091012/L，Hb121g/L，PLT 226109/L。 2、脑脊液：血性，混，潘氏，WBC 7200106/L， RBC 360000106/L，多单核。培养出溶血葡萄球菌（耐 苯唑西林株MRCNS）。 3、头颅CT：a、高血压脑出血术后，右侧脑室旁见少量出血 灶，右基底节区密度混杂；b、蛛网膜下腔出血，尚未完 全吸收；c、交通性脑积水；d、蝶窦炎症。 4、痰培养：8月27日光滑念珠菌，8月28日9月19日先后培 养出阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。 抗菌治疗： 头孢曲松2.0/天7天，后继以万古霉素（1.52.0/天）/去 甲万古霉素（1.6/天）共31天，中间曾联合美洛培南1.5/天 3天/头孢哌酮.舒巴坦4.0/天20天两性霉素B14天治疗 肺部相关感染。体温39oC弛张热2周，8月30日再血肿清 除手术后3938oC7天退热，正常20天脑出血术后颅内感 染治愈出院。 点评： 1、高血压脑出血术后右侧血肿部外引流后出现脑脊液 炎症改变，培养出溶血葡萄球菌（耐苯唑西林株），并发 颅内感染诊断成立； 2、经综合治疗，血肿渐扩大，再行血肿清除术是正确的 ，抗生素不能替代手术治疗； 3、初期头孢曲松经验治疗无效，后目标治疗：万古霉素/ 去甲万古霉素美洛培南/舒普深两性霉素B明显见效， 颅内感染和肺部感染治愈出院； 4、MRSA，MRCNS颅内感染，必要时可鞘内或脑室注入 万古霉素（20mg/天地塞米松1mg）。 病例四：女，23岁，四脑室星形胶原细胞瘤切除术后并发颅 内感染（洛菲不动杆菌）。 头痛伴恶性呕吐2月于2005年7月4日入院，头颅CT示四脑 室占位，梗阻性脑积水。 入院后行脑室外引流术，并于2005年7月15日做四脑室肿 瘤切除术（病理报告显示星形胶质细胞瘤级），术后一 直昏迷，高热40oC，血WBC 17.74109/L，N 86.7，RBC 1.631012/L，Hb 40g/L，PLT 225109/L，脑脊液呈炎症改 变，培养出洛菲不动杆菌（敏感株）。先后用磷霉素钠 12/天左氧氟沙星0.4/天静滴15天，青霉素800万u/天氨 苄西林6.0/天新青6.0/天静滴5天，罗氏芬2.0/天去 甲万古霉素1.6/天静滴10天，头孢哌酮/舒巴坦3.0/天左 氧氟沙星0.4/天静滴5天。体温术后4039oC4天，后40 38oC14天，3938oC 17天未愈自动出院。 点评： 1、四脑室星形胶原细胞瘤切除术后并发颅内感染（洛菲 不动杆菌）诊断成立； 2、院内不动杆菌感染是一个难题，敏感药物很少，能进 入脑脊液更少；2006年国内2734株鲍曼不动杆菌对头孢哌 酮/舒巴坦13.0、美洛培南43.2，氨苄西林/舒巴坦46.5 耐药，其他药物耐药率在57.599.4。头孢哌酮/舒 巴坦不能进入脑脊液，故首选美洛培南利福霉素/ 多粘菌素E鞘内或脑室注入，次选氨苄西林/舒巴坦利福 霉素多粘菌素E鞘内（15mg/次地塞米松1mg）或脑 室注入（10mg/天地塞米松1mg）。 3、本例治疗失败主要是抗生素应用不力。 病例五：男，64岁，1右侧脑室外引流术后并发颅内感染（嗜 麦芽窄食单