2014阿米巴肝脓肿医大课程课件

阿 米 巴 肝 脓 肿 amebic liver abscess 福建医科大学附属三明第一医院 感染科 连豫苞 n阿米巴肝脓肿:溶组织内的阿米巴通过门静脉 到达肝脏，引起细胞溶化坏死， 形成脓肿。又称阿米巴肝病。 n大多数来源于肠阿米巴病，少数也可单独发生 n有特效治疗药物和方法，治愈率高。 概概 述述 溶组织内阿米巴入肝的途径 经门静脉 经淋巴 直接蔓延入肝 发 病 机 制 n滋养体： 门静脉 淋巴管 肝（大部分消灭） 直接蔓延 小部分原虫存活 ： 静脉周围炎、小静脉炎。 n门静脉分支内，原虫增殖引起的栓塞 缺血缺氧 。 n大滋养体 ：血管内逸出 溶解组织 局部液化 性坏 死 微小脓肿。 n小脓肿融合 肝脓肿。 病 理 解 剖 n多为单个、也可多发。多位于肝右叶顶部。 n脓肿中央为为大量巧克力酱样坏死物质。 n脓肿有薄壁，壁上附着有大滋养体，无 包囊。 n肝脓肿以外的肝组织正常。不会发生肝硬化。 n脓液：液化的肝组织。 含有肝细胞、红细胞、脂肪、 夏-雷结晶。 病 理 解 剖 u原虫入侵到脓肿形成需1个月以上。 u脓肿扩大可向邻近体腔或脏器突破。 u慢性脓肿可致细菌继发感染。 u感染后脓液失去典型特征。 u临床可出现毒血症表现。 临床表现 轻重与以下有关 n脓肿的位置 n大小 n是否细菌感染 n数量多少 n有无合并症 n起病缓慢。 n发热：弛张热为主，不规则热、间歇热； n盗汗:可持续数月。 n消化系统的表现：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻等。 n肝脏的表现：肝脏进行性肿大、肝区疼痛。 肝区疼痛：是本病重要的症状，呈持续性的钝痛； 深呼吸、体位变化时疼痛加重、夜间疼痛明显。 临临 床床 表表 现现 临 床 表 现 n顶部 ：刺激膈肌，疼痛向右肩部放射。 n中央 ：症状不明显。 n右肝下部：右上腹痛、腰痛、压痛、反跳痛。 查体：肝大；酷似胆囊炎。 n后面 ：常无疼痛。只有穿破后腹壁后才 引起类肾周脓肿的症状。 n浅表 ：易向腹腔穿破。 临 床 表 现 n左叶肝脓肿：疼痛早而剧烈；类似溃疡穿孔； 或在中、左上腹部触及包块。 n压迫右肺下部：可发生肺炎、反应性胸膜炎， 引起气急、咳嗽，右侧胸腔积液。 n压迫胆管：可引起阻塞性黄疸。 临 床 表 现（慢性肝脓肿） n轻微发热。 n消瘦、贫血、营养不良。 n肝大、质坚硬、局部隆起。 n易误诊为肝癌。 并 发 症（脓肿穿破） n穿破：与病程长、脓肿大、近边缘、穿刺次数 多、腹压高因素等有关。 n穿破膈肌：脓胸、肺脓肿。 n穿破气管：肝-肺-支气管瘘。 n穿破心包：心包填塞、休克。 n穿破向腹腔：腹膜炎。 n穿破其它脏器：膈下脓肿、肾周脓肿。 阿米巴病部位分布示意图 并 发 症（继发感染） n细菌：大肠杆菌、葡萄球菌、变形杆菌、肠球菌 等 n症状：寒战、发热明显，中毒症状加重。 n检查：白细胞及中性粒细胞均增高。 n脓液：呈黄色、黄绿色；有臭味，并有大 量的脓细胞；但细菌培养多阴性。 n治疗：必须加用抗菌素治疗。 实验室及辅助检查 n血象： n感染早期白细胞及中性粒细胞总数均增高 。 n继发细菌感染血象更高。 n病程后期白细胞总数接近正常。 n贫血明显。 n血沉增快。 脓液、粪便检查 n粪便找包囊、滋养体。 n脓液找滋养体或检测抗原 。 n脓液特点： n呈棕褐色、粘稠、有腥臭 昧。 肝功能检查 nALB下降 。 nChe下降 。 nAKP增高 。 nALT正常 。 影 象 学 检 查 nX线检查：右膈抬高、活动受限、右肺底云雾状 阴影、胸膜反应或积液。 nB超：表现为液化病灶；了解脓肿数目、部位、大 小，以帮助医生作肝穿或手术。 nCT等：可发现肝内脓肿小于1cm的病灶。 n必须与其它肝占位相鉴别 血清学检查 与肠阿米巴病同. 分子生物学检查 n与肠阿米巴病同。 诊 断 n临床诊断基本要点： n有上腹痛，发热。肝脏肿大和压痛。 nX线检查：右膈肌抬高，运动减弱。 n超声波检查：肝区见液平段。 n肝穿：脓液为典型的特点。 鉴别诊断 n细菌性肝脓肿 。 n原发性肝癌。 n肝包虫病、肝结核、肝血管瘤、肝囊肿 等。 n胆囊炎、胆石症。 阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别 n 阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿 n病史 可有阿米巴肠病史 近期有胆道感染、 败血症或腹部化脓性感 染 n起病 较缓 较急 n毒血症 相对较轻 较重、易发生中毒性休 克 并发细菌感染后加重 及其它并发症 n肝肿大 多数较显著 明显肿大者少见 n肝脓液 棕褐色50%查到 黄白色、或有臭味 阿米巴滋养体继发细菌 感染可呈黄白色 血清学 阿米巴抗原、抗体阳性 阴性 n治疗反应 抗阿米巴治疗有效 抗菌素治疗有效 。 原发性肝癌 n有慢性肝炎或肝硬化病史。 n一般不发热。 n进行性消瘦、肝大、质硬、有结节。 nAFP测定及影象学检查可明确诊断。 n肝穿及诊断性抗阿米巴治疗可鉴别。 胆囊炎、胆石症 n起病急骤。 n表现：右上腹阵发性绞痛。 n急性发作时，伴有发热、寒战、黄疸。 n查体：右上腹局部肌紧张，墨菲氏征：阳性 nB超：胆道结石或胆囊肿大 n治疗：抗菌治疗有效。 预 后 n早期诊治预后较佳。 n晚期及并发多处穿孔者预后差。 n治疗不彻底者易复发。 治 疗 n多主张内科治疗为主。 n抗阿米巴治疗 ：应选组织内杀阿米巴药物 ， 并辅以肠内抗阿米巴药。 甲硝唑 首选： 1、甲硝唑 400mg Tid10天。 2、可重复使用。 3、重者：甲硝唑 500mg ivgtt q8h10天 4、脓腔吸收要4个月。 替硝唑 n替硝唑 2g qd * 5天。 n重者可静滴。 氯 喹 n组织内抗阿米巴药物。 n少数对硝唑类无效者可用氯喹。 n磷酸氯喹片： 0.5 Bid *2天 后改为 0.25 Bid*2-3周 阿米巴肝脓肿肝脏穿刺抽脓术 肝肝 穿穿 刺刺 引引 流流 肝穿刺引流 n巨大脓肿3CM。 n脓肿表浅，压痛明显，有穿破危险者。 n药物治疗2-4天后进行。 n应在B超定位引导下进行。 n脓液量超过200ml，需间隔3-5天重复引流 。 肝穿刺引流 n生理盐水或糜蛋白酶溶于生理盐水冲洗 ，使脓液变稀。 n较大脓肿在抽脓后，脓腔内注射甲硝唑, 有助于愈合。 n疗效优于单独的内科或外科治疗。 抗生素的治疗 n有合并细菌感染者应予以抗菌素治疗 外科治疗 n内科治疗无效。 n化脓性腹膜炎。 n穿破心包或胸腔。 n脓肿位置过深或靠近肝门、大血管等。 n多发脓肿，穿刺引流困难或失败者。 n手术治疗应与抗阿米巴及抗细菌治疗同 时进行 。 治愈标准 n症状体征消失。 n血沉可做参考。 n肝脓肿充盈缺损大多6个月内吸收，少数 可持续1年。 n少数病灶较大的病人可留有肝囊肿。 周某，男，54岁，农民，因腹泻8年，不规则发热及右上腹 痛半年，咳血痰10天，于2003年8月2日入院。 8年前开始腹泻，几乎每隔1-3月发作一次，每次历时10余日 ，发作时每日大便数次，为血粘液便，其中血液较多，呈暗红 色，无发热、腹痛及里急后重，前几年服“氯霉素”可缓解。 近几年来发作频繁，服上药无效。近半年来有不规则畏寒、发 热、多汗并伴有右上腹痛，呈持续性不放射，两个月来双下肢 浮肿，近10天来咳暗红色铁锈血痰约300ml，暗红色便2-4次/日 。消瘦明显，卧床不起，在当地诊断为“胸膜炎”，包裹性胸 腔积，“肝癌”而转来我院。 既往体健，无肝炎、结核史，无血吸虫疫水接触史 病 例 分 析 体查：T38.5，P40次/分，BP15/10Kpa，慢性消 耗病容，神清，无黄疸，淋巴结不大，颈软，右侧 下胸部肋间隙饱满，局部呈凹陷性水肿，有明显压 痛，叩诊右边第4肋间以下为实音，右下肺呼吸音低 ，未闻及罗音，心率110次/分，无杂音。腹稍胀气 ，肝肋下3cm，质较硬，无结节感，有压痛及叩击痛 ，无腹水征，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿，无 病理发射征。 化验:Hb 60g/L，WBC25.7109/L，N 0.80，L 0.10 粪常规:稀便带粘液血，镜检RBC（+）WBC 0 -9/HP 病 例 分 析 临 床 特 点 1.老年男性，腹泻8年，不规则发热及右上 腹痛半年，咳血痰10天 2.腹泻为血粘液便，反复发作，无里急后重 3.既往无肝炎、结核史，无血吸虫疫水接触史 4.体查： T38.5，P40次/分，慢性消耗病容，右侧 下胸部肋间隙饱满，局部呈凹陷性水肿，有明显压 痛。叩诊右边第4肋间以下为实音，右下肺呼吸音 低，肝肋下3cm，质较硬，无结节感，有压痛及叩 击痛，双下肢凹陷性水肿。 5.实验室结果 诊 断 1.阿米巴痢疾 2.阿米巴肝脓肿 肝肺支气管瘘 并细菌感染？ 3.阿米巴肺脓肿？ 4.肠道细菌感染？ 5.肝癌待排 进一步检查 1.