舒适和安全 护理课件

第四章：舒适和安全 Comfort and safety 基础护理教研室 林田 课程内容 n舒适概述 n患者的卧位与舒适 n疼痛患者的护理 n患者的安全 第一节：舒适的概述 n掌握：舒适和不舒适的概念 n熟悉：不舒适的原因 n掌握：不舒适患者的护理原则 是指个体身心处于轻松自在、满意 、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态 时的一种自我感觉。 分为以下四个方面： 1.生理舒适 2.心理、精神舒适 3.环境舒适 4.社会舒适 （comfort） 是指个体身心不健全或有缺陷 ，生理、心理需求不能全部满足， 或周围环境有不良刺激、身体出现 病理改变，身心负荷过重的一种感 觉。 （discomfort） 身体因素 个人卫生 姿势和体位不当 保护具或矫形器械使用不当 疾病 环境因素 护理人员因素 心理社会因素 n焦虑或恐惧 n角色适应不良 n生活习惯改变 n自尊受损 n缺乏支持系统 n社会环境 n物理环境 预防为主，促进舒适 加强观察，及时发现不舒适及原因 采取措施，消除不适 心理支持 第二节：疼痛患者的护理 疼痛患者的护理 n熟悉：疼痛的定义。 n了解：疼痛的发生机制。 n熟悉：疼痛的原因。 n熟悉：影响疼痛的因素。 n掌握：疼痛病人的护理。 疼痛(pain)的概念 疼痛是不舒适的最高形式。 疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损 伤而产生的一种令人不快的感觉和情 绪上的感受，是机体对有害刺激的一 种保护性防御反应。 疼痛的含义 n痛觉 n痛反应 n 生理病理反应 n 情绪反应 n 行为反应 疼痛提示个体的 防御功能 或人整体性受到侵害 疼疼 痛痛 的的 特特 征征 疼痛是一种身心 不舒适的感觉。 疼痛是个体身心 受到侵害的危险警告， 常伴有生理、 行为和情绪反应 如生理反应：面色苍白 、出汗、肌肉紧张、血 压升高、呼吸心跳加快 、恶心呕吐、休克 行为反应：烦躁不安、 皱眉、咬唇、握拳、身 体蜷曲、呻吟、哭闹、 击打等 情绪反应：紧张、恐惧 、焦虑等。 这些反应表明痛觉的存 在。 对疼痛的新认识 2004年10月11日，第一个“世界镇痛日 ”，主题是：“免除疼痛是患者的基本权利 ”。 n开设疼痛门诊（Pain Clinic）。 n继“血压、脉搏、呼吸、体温”人体四大生 命体征后的第五大生命体征。 n2002年8月，国际疼痛学会（IASP）第 十届世界疼痛大会，慢性疼痛是一种疾病 。 各种伤害性刺激机体受损部位 作用释放 某些致痛物质痛觉感受器 组胺、缓激肽 、5-羟色胺、 乙酰胆碱、H+ 、K+、前列腺 素等 作用 产生 大脑皮质疼痛 痛觉冲动脊髓 沿传入神经传导 脊髓丘脑束和脊 髓网状束上行 通过 传至 丘脑 投射 引起 疼痛的发生机制 疼痛的发生机制 牵涉痛 v牵涉痛是由于有病变内脏的神经纤维 与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段 来自内脏的传人神经纤维除经脊髓上达 大脑皮质反应内脏疼痛外，还会影响 同一脊髓段的体表神经纤维， 传导和扩散到相应的体表部位而引起疼痛 这些疼痛多发生于内脏缺血、 机械牵拉、痉挛和炎症。 如心肌梗死的疼痛发生在心前区、 可放射至左肩及左上臂 疼痛的原因 温度刺激 化学刺激 物理损伤 病理改变 心理因素 过冷、过热 酸碱作用 切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩 组织缺血缺氧、空腔脏器过度扩张 、 平滑肌痉挛等 紧张、恐惧、悲痛等 影响疼痛的因素 社会文化背景 年龄个人经历 护理人员的因素情绪情境因素 注意力 疲乏 疼 痛 病人的支持系统 个体差异 疼痛阈疼痛耐受力 询问 评估工具 观察 体检 疼痛的部位 时间 性质 疼痛程度 疼痛时的反应 控制疼痛的模式因素 疼痛病人的护理评估 方 法 内 容 疼痛的评估工具 n数字评分法（numerical rating scale，NRS） n文字描述评定法 (verbal descriptor scale， VDS) n视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） n面部表情图（face expressional，FES） nPrince-Henry评分法 n按WHO的疼痛分级标准进行评估 长海痛尺长海痛尺 数字评分法 （numerical rating scales, NRS ） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有疼痛 极度疼痛 文字描述评分法 (verbal descriptors scale, VDS) 没有 疼痛 中度 疼痛 非常严 重疼痛 重度 疼痛 无法忍 受疼痛 轻度 疼痛 视觉模拟评分法 （visual analogue scale, VAS ） 不痛剧痛 面部表情测量图面部表情测量图 （face expressional，FES） 世界卫生组织疼痛分级 0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛) 无痛 有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响 疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药 Prince-Henry评分法 主要适用于胸腹部大手术后或气 管切开插管不能说话的患者，需 要在术前训练患者用手势来表达 疼痛程度 。 Prince-Henry评分法 可分为5个等级，04分，其评分方法 为： 0分：咳嗽时无疼痛。 1分：咳嗽时才有疼痛发生。 2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。 3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受 。 4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。 长海痛尺长海痛尺 轻度疼痛 :可忍受, 能正常生 活睡眠 中度疼痛 :轻度影 响睡眠, 需用止通 药 重度疼痛 :干扰睡 眠,需用 麻醉止痛 药 剧烈疼痛 :干扰睡 眠较重, 伴有其他 症状 无法忍受:严 重干扰睡眠, 伴有其他症 状或被动体 位 无痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 n活动无耐力：与疼痛使病人无法活动身体有关 。 n清理呼吸道无效：与疼痛致无法咳嗽等有关。 n焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关。 n睡眠型态紊乱：与疼痛无法获得充足的休息有 关。 n社交隔离：与慢性病人无法参与所期望的社交 活动有关。 疼痛病人的护理诊断 去除或减少引起疼痛的原因 止痛 心理护理 促进舒适 健康教育 疼痛病人的护理措施 缓解或解除疼痛的方法 n药物止痛 n患者自控镇痛泵的运用 n物理止痛 n针灸止痛 n经皮神经电刺激疗法(TENS) 药物止痛 癌症疼痛的治疗，依WHO推荐的三 阶梯式疗法。 1.By the mouth 2.By the clock 3.By the ladder 4.Individilized By the ladder WHO三阶梯止痛疗法 The WHO analgesic ladder 强阿片类Strong-opioid + /- 非阿片类Non opioid +/- 辅助药Adjuvant 弱阿片类Weak- opioid +/-非阿片类 Non - opioid +/-辅助用药 Adjuvant 非阿片类Non - opioid +/-辅助药Adjuvant 心理护理 减轻心理压力 分散注意力，方法： n 参加活动 n 音乐疗法 n 有节律按摩 n 深呼吸 n 指导想象 n 松弛疗法 n疼痛病人能重新建立一种行为方式， 轻松地参与日常活动，与人群正常交 往 n疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善 ，自我感觉舒适，食欲增加 n焦虑程度缓解，休息和睡眠的质量较 好 n一些疼痛的征象减轻或消失 n病人对疼痛的适应能力有所增强 疼痛病人的护理评价 n1.下面关于疼痛的叙述正确的是 n A.疼痛是一种主观感受 n B.疼痛由痛觉和痛反应两部分构成 n C.疼痛是机体的一种保护机制 n D.慢性疼痛是一种疾病 n E.疼痛易受各种因素影响 n2.下面哪些评估工具用来评估疼痛的程 度？ n A.体表面积评分法 n B.视觉模拟评分法 n C.数字评分法 n D.语言描述评分法 n E.面部表情评分法 n3.接诊因疼痛入院的病人，你应该从哪 些方面进行评估呢? n A.疼痛的部位和时间 n B.疼痛的性质和强度 n C.患者的心理社会情况 n D.伴随症状 n E.影响因素 患者男，23岁，因转移性右下腹痛半天来 院就诊。患者于半天前无明显诱因突然出 现脐周部疼痛，间歇性发作，疼痛位置不 定，后转移至右下腹部，疼痛持续时间延 长，为胀痛，疼痛部位固定，无放射痛， 伴恶心、呕吐。既往身体健康，无溃疡、 胆道结石病史。查体：体温38.1,发育正 常，营养中等。神志清楚，应答切题，步 入病房，强迫体位。面色苍白，大汗淋漓 。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。 心肺无异常。腹平软，右下腹麦氏点压痛 、反跳痛明显，未触及包块。 这个案例当中都对疼痛的哪些方面进行 了评估？ 如果你是他的首诊护士，还需要评估哪些 方面？ 第三节：患者的卧位与舒适 了解：舒适卧位的基本要求 熟悉：卧位的分类 掌握：常用卧位 掌握：变换卧位法 1.卧床姿势应符合人体力学的要求。 2.经常变换体位，至少每2小时一次。 3.患者身体各部位每天均应在活动。 4.加强受压部位的皮肤护理。 5.适当遮盖患者。 舒适卧位的基本要求 主动卧位 Active lying position 病人身体活动 自如，体位可 随意改变 被动卧位 Passive lying position 被迫卧位 Compelled lying position 病人无改变卧位的 能力，躺在被安置 的位置上 病人有变换卧 位的能 力，由 于疾病被迫采 取的卧位 卧位的分类 （一）仰卧位(supine position) n1、去枕仰卧位 n2、中凹位 n3、屈膝仰卧位 1、去枕仰卧位 适用范围： n昏迷、全麻未清醒 者。 n腰麻或脊髓腔穿刺 后的病人。 2、中凹卧位 n适用范围：休克病人 3、屈膝仰卧位 适用范围： n腹部检查 n接受导尿或会阴冲洗 屈膝仰卧位 （二）侧卧位(side-lying position) 适用范围： n灌肠、肛门检查及配合胃肠镜检查 n与平卧位交替使用，预防压疮 n臀部肌肉注射 （三）半坐卧位 (semireclining position) 适用范围： n头面部及颈部术后 心肺疾病引起呼吸困难 n腹腔、盆腔手术后 恢复期体质虚弱的病人 30-50。 （四）端坐位(sitting position) 适用范围： n支气管哮喘发作者 n心力衰竭 n心包积液者 70-8015-20 （五）俯卧位(prone position) 适用范围： n腰背部检查，或配合胰、胆管造影检查时 n脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口 n胃肠胀气致腹痛 （六）头低足高位(trendelenburg position) 适用范围： n肺部分泌物引流 利于排痰 n十二指肠引流 利于胆汁引流 n 妊娠时胎膜早破 防脐带脱垂 n跟骨、胫骨结节牵引者 注意：颅内高压者禁忌 15-30CM （七）头高足低位(dorsal elevated position) 适用范围： n 颈椎骨折进行颅骨牵引者 n 预防脑水肿，减轻颅内压 n 颅脑手术后 15-30CM （八）膝胸卧位(knee-Chest position) 适用范围： n矫正子宫后倾及胎位不正 n肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗 n促进产后子宫复原 （九）截石位(lithotomic position) 适用范围： n会阴、肛门部位的手术和治疗 n产妇分娩 n执行阴道灌洗 n会阴冲洗护理 变换卧位法 注意事项 节力原则； 切忌拖、拉、推等动作； 注意观察病情与受压部位情况； 特殊情况特殊对待。 导管和输液装置，颈椎或颅骨牵引， 颅脑手术者，石膏固定者，一般手术者 。 第四节：患者的安全 熟悉：影响安全的因素 熟悉：常见的不安全因素及防范 掌握：保护患者安全的措施 n感觉功能 n年龄 n目前的健康状况 n对环境的熟悉程度 n诊疗手段 影响安全的因素 不安全因素及防范 机械性损伤 温度性损伤 化学性损伤 生物性损害 医源性损害 跌倒、坠床、玻璃锐器刺伤 冷疗、热疗