复件 胸水气胸（6年制）课件

胸膜疾病 山东大学第二医院 黄晓春 第一节 胸腔积液 Pleural effusion 概 述 健康人的胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜间 的潜在间隙，正常情况下含微量液体（ 315ml），可减少呼吸运动时的摩擦。液 体的滤出与吸收经常处于动态平衡状态。 任何病理因素使该平衡破坏、滤出量超过 吸收量时就形成胸腔积液，简称胸水。 胸水循环机制 以前：壁层胸膜滤过，脏层胸膜吸收 19世纪80年代后，发现： 壁层胸膜存在淋巴管微孔（stomas） 脏层胸膜包括体、肺双重血供 壁层液体移动压力梯度35-29=6cmH2O 脏层液体移动压力梯度29-29=0 所以，胸水产生是由于压力梯度从壁、脏层胸 膜体循环血管进入胸腔，经壁层淋巴管回吸收 病因 胸膜毛细血管内静水压增高：右心衰，缩窄性心包炎 胸膜通透性增加：炎症（结核、肺炎）、肿瘤（转移、间皮 瘤）、结缔组织病（SLE、RA） 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：肝、肾疾病 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞 损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 , 产生血胸 、脓胸和乳糜胸。 医源性：药物、放射治疗、消化内镜、支气管动脉栓塞术、 液体负荷过大、腹膜透析等。 症状 呼吸困难：最常见，可伴胸痛和咳嗽。 原发病表现： 结核性胸膜炎：发热、干咳、胸痛 恶性胸液：胸部隐痛，伴消瘦和肿瘤症状 炎性：咳嗽、咳痰、发热、胸痛 心力衰竭 肝脓肿 体征 少量积液时体征不明显，胸膜摩擦感及摩擦音。 积液较多时 视诊：呼吸浅快，患侧呼吸动度减弱，肋间隙增宽 触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位，当伴 有肺不张或纵隔受侵犯时气管移位可不明显。 叩诊：积液区叩浊，心脏向健侧移位 听诊：呼吸音减低或消失，积液上方有时可听到管 状呼吸音。 辅助检查 胸水检查 X线 超声 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 胸水检查 诊断性胸腔穿刺和胸水检查对明确积液 性质及病因诊断均至关重要。 实验室检查 胸水检查首先确定其为漏出液或者渗出 液，然后根据胸水外观、生化检查、细 胞学检查、细菌学、酶学及免疫学等进 行渗出液病因检查。 一、外观 漏出液：透明澄清，静置不凝固 , 比重 1.018 。黄疸时呈深黄色，血性胸水呈洗肉水样或 静脉血样 , 多见于肿瘤、结 核和肺栓塞。乳状胸水多 为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸 腔的可能。黑色 胸水可能为曲霉感染。黄绿色胸水 见于类风湿关节炎。绿脓杆菌感染时可呈绿色，沉淀 。如闻到特殊臭味提示可能脓胸继发厌氧菌感染。 二、细胞 漏出液常小于100/mm3,多为淋巴细胞及间皮细胞；渗 出液常大于500 / mm3。中性粒细胞增多时提示为急性 炎症 ; 淋巴细胞为 主则多为结核性或肿瘤性 ; 寄生虫感 染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。红细胞记数在 500010 000 106 /L时，可呈洗肉水色，肉眼见血性胸 液，红细胞记数大于100,000/mm3 ,多由恶性肿瘤、结核 、外伤及肺梗死等所致。有时血性胸水是由于胸穿所致 ，则所抽胸水的试管红色程度由先向后逐渐变淡。 二、细胞 恶性胸水中约有 40%90% 可查到恶性肿瘤细 胞 , 反复多次检查可提高检出率。胸水标 本有 凝块时 , 应固定及切片行组织学检查。胸水中 间皮细胞常有变 形 , 易误认为肿瘤细胞。结核 性胸水中间皮细胞常低于 5% 。系统性红斑狼 疮并发胸腔积液 时 , 可找到狼疮细胞。 三、酸碱度 正常胸水 pH 接近 7.6 。 pH 降低可见于多种原因的胸腔积液 , 如脓 胸、食管破裂、类风湿性关节炎时积液 ; pH3Og/L), 胸水/血清比值大于 0.5 。 漏出液的蛋白含量较低 (1.24mmol/L,胆固醇不高 ,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒,多见于胸导管破裂。 假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色、含有胆固醇结 晶及大量退变细胞(淋巴细胞、红细胞), 胆固醇多 大于5.18mmol/L,甘油三酯含量正常。与陈旧性积 液的胆固醇积聚有关, 见于陈旧性结核性胸膜炎、 恶性胸水、肝硬化和类风湿关节炎胸腔积液等。 五、生物化学分析 葡萄糖：正常胸水中葡萄糖含量与血中含量 相近 , 随血葡萄糖的升降而改变。测定胸水 葡萄糖含量 , 有助于鉴别胸腔积液的病因。 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常; 而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、 结核和恶性胸腔积液中含量可50OU/L常 提示为恶性肿瘤或胸水己并发细菌感染。 胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。 淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断, 如唾液淀粉 酶升高而非食管破裂, 则恶性肿瘤的可能性极大。 腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸 膜炎时,胸水中ADA多高于45U/L,其诊断结核性胸膜 炎的敏感度较高。但HIV合并结核性胸膜炎患者,胸 水ADA不升高。 七、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液中T-细胞增高, 尤以结核性胸膜 炎为显著,可高达90%, 且以CD4为主。结核性胸膜炎胸 水-干扰素多大于20Opg/ml。 恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑制,其对自体肿瘤细胞 的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低,提示恶性胸腔 积液患者胸腔局部免疫功能呈抑制状态。 系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体 C3、C4成分降低,免疫复合物含量增高。系统性红斑狼 疮胸水中抗核抗体滴度可达 1:160 以上。 八、肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)在恶性胸水中早期即可升高,且比血 清更显著。若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA1, 提示为恶性胸水,其敏感性为40%60%,特异性为 70%88%。胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性 和特异性均大于 90%。 近年还开展了许多肿瘤标志物检测, 如肿瘤糖链相 关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元 特异性烯醇 酶等, 可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种肿瘤 标志物,可提高阳性检出率。 X线检查 X线改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。 极小量的游离性胸腔积液,胸部X线仅见肋膈角变钝; 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。 平卧时积液散开,使整个肺野透亮度降低。 大量积液时患侧胸部有致密影,气管和纵隔推向健侧 。液气胸时有气液平面。积液时常遮盖肺内原发病灶 , 故复查胸片应在抽液后,可发现肺部肿瘤或其他病 变。 包裹性积液不随体位改变而变动,边缘光滑饱满,多局 限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有假性膈肌升 高和(或)形状的改变。 CT检查可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤 、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变 , 有助于病因诊断。 超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高, 定位准 确。临床用于估计胸腔积液的深度和积 液量, 协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸 腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。 胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义 , 可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。拟诊结核病时 , 活检标本除作病理检查外, 还应作结核分枝杆菌培 养。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优 点, 阳性诊断率为40%75%。CT或B超引导下活检可提 高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。 胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者, 必要时可经胸腔镜或剖胸 直视下活检。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊 断率最高, 可达70%100%, 为拟定治疗方案提供了 依据。 临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍 难以确定, 如无特殊禁忌, 可考虑剖胸探查。 支气管镜 当不明原因的胸水合并肺不张时，纤支镜应 列为常规检查。其对肺癌所致胸水诊断阳性 率为1850%。对在咯血或疑有气道阻塞者 可行此项检查。 诊断与鉴别诊断 胸腔积液的诊断和鉴别诊断 分 3 个步骤。 一、确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难, 症状和体征均 较明显。 少量积液(0.3L)仅表现为肋膈角变钝, 有时易 与胸膜粘连混淆,可行患侧卧位胸片,液体可散 开于肺外带。体征上需与胸膜增厚鉴别,胸膜增 厚叩诊浊音,听诊呼吸音减弱,但往往伴有胸廓 扁平或塌陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位、 语音传导减弱等体征。B超、CT等检查可确定有 无胸腔积液。 二、区别漏出液和渗出液 漏出液渗出液 外观观透明，无色或淡黄色浑浊浑浊 ，多种颜颜色 静置不凝固自行凝固 比重1.018 蛋白30g/L 细细胞500/mm3 二、区别漏出液和渗出液 目前多根据Light标准,尤其对蛋白质浓度在 2535g/L 者,符合以下任何1条可诊断为渗出液: 胸腔积液/血清蛋白比例0.5; 胸腔积液/血清LDH比例0.6; 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。 此外,诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度 1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例0.6,血清-胸 腔积液白蛋白梯度90%; 两次呼吸间说话成句 。 影像学检查 X线胸片是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度 、肺内病变情况及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔 移位等。 典型表现为被压缩肺边缘呈外凸弧线（气胸线）， 线外气胸带，透亮度增高，肺纹理消失。 大量气胸或张力性气胸时，纵隔移位。 合并胸腔积液时，见气液平面 CT对于小量气胸、局限性气胸及肺大疱与气胸的鉴 别更准确。 诊断与鉴别诊断 根据临床症状、体征及影像学表现,气胸 的诊断通常并不困难。X线或CT显示气胸 线是确诊的依据。 鉴别诊断 1.支气管哮喘与肺气肿：床边胸片 2.急性心梗 3.肺栓塞 4.肺大疱：薄壁气腔，内有细小肺纹理。 5.急腹症 治疗 目的：促进肺复张，消除病因，减少复发 措施：保守治疗，胸腔减压，经胸腔镜手 术，开胸手术 保守治疗 适用于稳定型小量气胸 镇静、镇痛，每日吸收1.25-1.8%，高浓 度吸氧可加快吸收。 排气疗法 胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸。部位： 锁骨中线第二肋间 胸腔闭式引流：锁骨中线外侧第二肋间或 腋前线第4、5肋间。适用于不稳定性气胸 液面下1-2cm，插管成功后导管持续逸出气 泡 未见气泡1-2天，气急消失，夹管24-48小时 后复查胸片，如完全复张可拔管；否，负 压吸引（10-20cm)。 化学性胸膜固定术 持续或复发性气胸，合并肺大庖，双侧 气胸，不能耐受手术者 胸腔镜直视下喷洒硬化剂 手术治疗 适用于经内科治疗无效者：主要适用于长期气 胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性 气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影 像学有多发性肺大庖者。 胸腔镜：直视下粘连带烙断术；喷纤维蛋白胶 ；肺大庖结扎、肺叶或肺段切除术，微创、安 全 开胸手术：修补破口，肺大庖结扎；肺叶或肺 段切除 并发症及其处理 脓气胸：除积极使用抗生素外,应插管引流,胸 腔内生理盐水冲洗,必要时尚应根据具体情况 考虑手术。 血气胸自发性气胸伴有胸膜腔内出血,常与胸 膜粘连带内血管断裂有关,肺完全复张后,出血 多能自行停止,若继续出血不止,除抽气排液及 适当输血外,应考虑开胸