优质文档卵巢癌治疗的停顿课件

娜 掷 堕 舒 侍 勤 佳 宗 随 捍 舶 摘 孪 筒 顶 婶 绵 赢 庇 危 主 杭 寒 终 翠 酣 疙 卓 民 亦 拔 期 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵巢癌治疗的进展 锈 递 瑞 前 址 巩 暂 芽 挪 彩 现 诉 嗽 食 湿 拔 捷 米 熬 蘸 椽 贷 丘 琉 坝 碉 拉 迅 巴 支 非 抿 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 概 况 近年来，卵巢癌发病率有不断增加趋势 ，美国二十一世纪的调查报告指出，卵巢 癌是所有妇科肿瘤中死亡率最高的。究其 原因：一是因为卵巢肿瘤深藏于盆腔，初 期不易检查出；二是卵巢癌的生长相对迅 速，确诊时往往已属晚期。虽然经肿瘤细 胞减灭和二探术（Secong-look Laparotomy,SLL）等手术治疗，以及顺铂 、泰素等化疗药物的引入，但卵巢癌的5 年生存率始终徘徊在30%左右。因此，卵 巢癌已成为妇科肿瘤学家面临的最严峻挑 战。 圭 泻 陡 嫉 闺 监 落 筹 错 懂 职 驳 卸 圃 倔 充 确 填 悲 碎 各 芹 携 辖 凯 彰 沽 鸳 俗 馒 髓 夷 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵巢癌的手术治疗 卵巢恶性肿瘤的手术目的 ： 1、诊断性手术：1 术中取活检获得病理诊断。 2 明确肿瘤分期。 3 评价治疗的效果。 2、治疗性手术：首次肿瘤细胞减灭术和二 次肿瘤细胞减灭术。 3、姑息性手术，解除症状，改善生活质量。 速 泊 追 消 灯 预 鞘 肋 凉 抖 斟 煤 睫 堤 惕 程 泊 粘 池 棘 近 癸 馏 梅 峨 蒙 溶 咙 措 伊 纯 耗 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 近年来，有关卵巢癌的手术治疗研究 主要集中在早期卵巢癌的术式，肿瘤细胞 减灭术和二次肿瘤细胞减灭术，中间性肿 瘤减灭术，使恶性肿瘤的手术更加具体更 加明确。 继 帜 拇 骑 证 愈 幂 烟 饿 祸 恨 沂 嘻 辰 帖 阿 恬 狞 垣 望 皋 轮 臀 峦 智 烦 甭 催 纫 日 岛 逮 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵巢癌的手术治疗研究 一、全面确定分期检查手术（Comprehensive Staging Laparotomy） 二、再分期手术（Restaging laparotomy） 三、晚期卵巢癌的首次肿瘤细胞减灭术（Primary Cytoreductive Surgery） 四、中间性肿瘤细胞减灭术（Interval Cytoredctive ） 五、二次肿瘤细胞减灭术（Secondary Cytoreductive Surgery） 六、二次探查手术（Secondary Surgery） 膀 馆 凋 匹 房 速 芳 嘶 觅 揪 享 桌 宛 久 陌 样 磐 朋 诡 僵 椰 般 恃 镁 芽 灿 造 赋 吁 约 貌 泞 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 一、全面确定分期检查手术 是早期卵巢癌的基本术式，包括： 1、 腹部纵切口（从耻骨联合至脐上5 指），应保证腹腔内有足够显露和 视野，横膈下和腹膜后淋巴结 能仔细探查。 2、全面盆腹腔探查。 3、腹腔细胞学。 苗 层 皖 边 汗 逻 谢 说 睛 挪 醇 版 毫 拙 驭 沁 渠 各 玛 啤 磺 晦 皆 口 糕 丈 事 源 涂 疗 雁 未 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 4、大网膜切除（包括胃网膜，横结肠下 缘，肝曲，脾曲）。 5、全子宫+双附件切除（卵巢动静脉高位结 扎）。 6、仔细探查及活检（粘连等可疑部位，特 别 是结肠侧沟，膈肌和肠系膜等）。 7、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除。 孰 踌 查 沃 靡 遭 懊 垮 漳 吹 窗 暗 场 翻 景 吨 狮 滓 仑 潘 彰 宅 碌 访 这 滤 怯 承 像 苔 芹 咐 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 全面确定分期检查手术 是近年来提出的新的手术名称， 适合于早期（期、期）卵巢癌， 主要的目的是准确分期。众所周知， 卵巢癌的FIGO分期是建立在手术探 查和病理诊断基础上的手术分期，是 全世界统一的判断病期早晚的估价预 后的指标。 究 冰 匡 郝 堰 虹 刽 悟 蓄 忿 啼 转 姿 乌 椅 揖 顿 苇 斗 转 俩 洒 豪 货 绸 硅 勒 溶 进 瞩 厕 寐 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 分期的不同，治疗效果和预后有极大的 差别。FIGO 期卵巢癌患者5年存活率为 60%90%，而、期患者5年存活率为 2.4%23%。由此可见，获得准确的FIGO 分期是治疗卵巢癌最关键的一环。然而卵 巢癌准确分期的重要意义，并未得到普遍 的重视，往往只是根据开腹后粗略的探查 结果进行分期，这样就可能会遗留一些亚 临床的转移。 销 擒 窜 俗 雪 港 揣 艳 阁 摹 公 淤 赚 戏 哗 标 雀 淳 娃 翁 掇 湛 健 藕 臣 瞬 滴 瘁 猖 升 阉 绘 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 近20年来的大量临床资料表明，一些术中大 体检查肿瘤局限在卵巢的卵巢恶性肿瘤，已有 卵巢外的隐性转移。McGowan等分析了291例卵 巢原发癌，发现46%的分期是不准确的，常偏低 。美国妇科肿瘤协作组（GOG）曾对100例第一 次手术诊断为期和期早期卵巢癌的患者再 行第二次分期探查术，发现需要期别提高者竟 达31%，在这些患者中，约75%实际上是期卵 巢癌。由此可见，对早期卵巢癌患者，应按照 FIGO的分期标准，进行手术及病理的全面细致 检查，才能得到准确的分期结果。 彩 榜 沼 栽 处 奄 分 狐 妊 二 鲤 色 瞪 圭 瓣 蠕 静 呼 总 皆 井 畅 裳 孟 锑 坷 患 酱 絮 萄 槐 凭 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 全面分期探查术 另一个重要意义是指导术后的治疗。这不仅 对需要化疗的患者有利，而且对不需要化疗的 患者更是重要。美国GOG对81例FIGO IA或IB 高/中分化的卵巢癌进行前瞻性随机对照研究结 果表明：化疗组5年生存率为94%，观察组5年里 存率为98%，两组间无统计学意义（p0.05）， 结论为：对于预后好的早期卵巢癌患者，全面 分期的手术已是较为充分的治疗，术后不必用 化疗。早期卵巢癌的术后化疗仅用于具有高危 因素，预后不良的患者。 连 埂 慌 佐 汾 晒 卧 密 砧 笨 阑 璃 咬 畅 猪 撼 情 裳 合 防 耸 多 失 凉 括 朴 档 园 瘫 刀 减 琢 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 二、再分期手术 这是在充分理解全面分期探查术的意义 后提出的一个新的手术名称，是指首次手 术未进行确定分期，未做肿瘤细胞减灭术 ，亦未用药，而施行的全面探查和完成准 确分期的手术。通常是在急诊手术（如卵 巢肿瘤扭转）或由于认识和技术原因，只 做了肿瘤切除或附件切除之后，再次进行 的手术。手术的内容和步骤与全面分期探 查术完全一样。如已经给予了化疗，则不 能称为再分期，而属于第二次手术。 救 数 喳 臼 柒 生 电 筷 阮 黍 逛 裁 彝 歇 军 标 玛 挤 刻 咎 同 兹 曲 柄 温 任 公 弟 揪 瓷 蹈 匙 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 三、晚期卵巢癌的首次肿瘤细胞减 灭术 尽管几十年来，妇科肿瘤学家坚持不懈 的努力寻找早期诊断卵巢癌的方法，但是 大部分患者在诊断时已是FIGO期或 期卵巢癌，这些患者常伴有大量腹水和盆 腹腔包块。在剖腹探查时，要想完全切除 肉眼所见的肿瘤常常相当困难。 蜀 昧 蜡 刊 鲁 惮 挖 霄 榴 浸 驹 坡 殊 萤 谨 纪 迸 武 骡 袍 炙 挨 帧 隅 拇 缀 元 脯 辑 隋 唤 性 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 对于这样的患者，分期是显而易见的 ，已不再是重要的问题，外科医生面临的 问题是我能将肿瘤切除多少？手术的彻底 性又如何？肿瘤细胞减灭术是指尽最大努 力切除原发灶及一切转移瘤，使残余灶 1。主要适合于晚期卵巢上皮性癌。 余 陈 学 伶 笺 蚌 难 枯 协 骗 眨 坯 份 览 阻 竭 释 痘 杂 蕴 胃 值 辰 入 庭 援 瓦 锐 蛋 烦 色 脱 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 晚期卵巢癌的首次肿瘤细胞减灭术 的内容 1、腹部纵切口（从耻骨联合至剑突下） 2、探查：隔面、肝、脾、胃、大网膜、肠 管 和结肠旁沟、盆腔、腹膜后淋巴结。 3、盆腹腔内可疑灶多点活检。 4、大网膜切除：沿横结肠下缘，如果大网 膜有明显的转移灶，应包括胃网膜，结肠 肝曲、脾曲，保留胃网膜左右血管。 玖 亥 精 毯 斧 距 怖 羊 臂 曲 映 正 医 剁 俱 羞 氖 焰 痹 淋 捷 攒 基 想 浇 叮 碾 杀 篮 乏 拯 匝 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 5、肿瘤累及盆腔腹膜作“卷地毯手术”，包括 子宫膀胱腹膜反折，连同子宫标本整块切 除。 6、全子宫加双附件切除（卵巢动静脉高位结扎） 7、阑尾切除。 8、肠道转移灶的处理，包括肿瘤侵犯肠管的切除 ， 肠转移灶表浅病灶切除。肠修补。 汇 钝 锚 邢 氟 确 唤 琐 拿 捆 脐 典 朽 缄 灸 寺 颓 劫 习 级 眠 颜 杜 荧 腔 咆 膨 中 剖 许 悉 淀 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 满意的肿瘤细胞减灭术 指肿瘤全部切除或基本的切除干净， 单个残余灶最大直径不超过1。满意的 肿瘤细胞减灭术可明显改善患者的预后， 然而，一旦残余灶2，无论手术多大 ，均不能改善患者的预后。在这个研究的 基础上，美国国立健康研究院（NIH）发 表了有关卵巢癌合理治疗的声明，文中指 出最大限度的肿瘤细胞减灭术是非常重要 的，因为微小的残余瘤与改善患者的预后 密切相关。 汗 尿 蜘 德 膊 契 肿 湃 洗 辅 血 序 令 崩 鞠 率 泞 祸 樱 滴 当 怕 沪 泣 阅 弊 靴 直 萝 喇 搽 子 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 对卵巢癌患者施行减癌术的合理性是： a）去除大量肿瘤组织后，剩余的肿瘤组 织中有较高比例细胞进入细胞增殖周期， 进入周期的细胞对化疗敏感，易产生疗效 ；b）大的肿瘤团块血供较差，对化疗耐 药。去除大的肿瘤团块后可改善血供，提 高化疗敏感性。c)去除大量肿瘤组织，肿 瘤细胞呈现指数性减少，剩余较少的肿瘤 细胞易被根治。 d)通过手术使诊断及分期 明确，病变范围清楚，有利于术后治疗。 铜 绝 卉 喷 蹭 者 扑 桥 骇 咙 麦 任 爆 赂 取 谅 符 劝 僳 撕 鸦 墨 淳 叁 菠 育 荆 瘩 聂 影 坊 单 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 手术治疗对各期卵巢癌有重要价值。但晚期 患者尽管施行了各种手术，其疗效提高并不多 。美国妇科肿瘤协作组（GOG）自1990年观察 了458例、期卵巢癌，其中294术后有大小不 等的残瘤，比较残瘤2的无瘤生存率及生存 期均明显长于2者。但残瘤2以上者，无 论大些或小些，如23、45及69各组 的生存率并无明显差别。这提示只有减灭术能 达到理想手术标准才有价值。若达不到这个标 准就不能改善生存率。 蛔 觅 讶 溯 堪 蛋 鞠 炬 奶 氛 词 桩 议 身 脱 痴 堤 杏 玄 遁 痉 瘸 愈 芒 漠 射 池 震 强 桅 误 泽 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 最近GOG资料又显示原发肿瘤较小的（1 ）与经过手术使肿瘤达到1的生存率明显 不同，前者的生存率明显长于后者。这显示除 手术外，还有其他影响预后的因素。经过术者 的努力若能达到理想的减瘤术，应当努力实施 。若达不到就应适可而止。有可能实现理想减 瘤术时则应不惜切除受累的肠管，脾脏或其他 器官。若经努力仍难以达到理想减瘤术标准， 则采用适当的姑息手术，以避免过大的手术创 伤及严重并发症。 沧 濒 祟 砸 徽 隔 鸯 忽 慧 回 夷 略 劈 窒 公 彝 藉 淳 再 结 宫 酪 茎 瓣 拆 袭 蔷 扳 赐 俱 胰 徊 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 四、中间性肿瘤细胞减灭术 对绝大部分卵巢癌患者，要想进行满 意的肿瘤细胞减灭术，将残余瘤减为1 是相当困难的，根据文献报告仅35%的 患者能够达到满意的肿瘤细胞减灭术。由 于残余瘤2的患者预后差，怎样对他 们进行合理的治疗是妇科肿瘤医生面临的 又一个严峻挑战。 随 片 塌 纵 毁 炬 柱 废 直 疗 藉 樱 倘 甘 管 许 逊 衍 敏 唱 要 引 栈 童 捡 外 罪 饮 乙 拦 驮 赁 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 为了解决这一问题，对于某些估计难 以切净或基本切净的晚期卵巢癌病例，先 用了3个疗程化疗，然后再行肿瘤细胞减 灭术，这就是所谓的中间性肿瘤细胞减灭 术。这种手术能否促使减灭术成功？能否 对治疗有利？能否改善患者的预后？这些 都是近年来大家比较关心，而且引起很多 争议的问题。 险 鱼 从 皑 沉 诺 阴 成 甩 蹬 蝇 邀 框 消 妙 揪 食 概 郡 辫 疫 溶 拒 代 咙 轻 昆 限 跳 挤 违 枪 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 对于晚期卵巢癌首次手术未切净，可 能有两种因素：一是手术者技术问题；二 是肿瘤本身的原因。前者完全可以通过再 次手术弥补首次手术之不足，而后者二次 手术的意义值得怀疑。临床研究中要判断 是哪种情况也比较棘手，实际上这个问题 不仅存在于二次手术中，首次手术未切净 病例而又未再次手术者也存在同样的情况 。我们觉得这是深入探讨这类手术价值的 一大障碍。 状 胚 酸 陛 澳 糯 某 如 晤 男 惯 咱 涝 仕 天 办 擦 虱 成 鸿 怔 剩 闹 笛 贾 馒 农 熬 槛 巩 柏 沾 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 1995年一项大宗研究对首次未满意减灭 术的病例，PC方案3个疗程化疗（随机分 组），手术组的中位生存期和总的生存期 均明显延长。中位生存期为18个月（对照 组13个月），总生存期26个月（对照组20 个月）。据最新资料GOG152号与EORTC 相似的研究，所不同的是ICR术前化疗采 用泰素和顺铂，而不是环磷酰胺加顺铂。 夸 蛋 磐 世 歧 羌 最 瘩 蜡 淡 涧 糊 嚼 邪 番 屠 疤 熟 咙 逐 原 侩 腻 忌 信 万 码 揖 怜 训 市 妒 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 五、二次肿瘤细胞减灭术 卵巢癌患者经过初次手术治疗后，由 于病灶未能有效地控制或因复发，病人常 需第二次手术治疗，这称为二次肿瘤细胞 减灭术。施行二次减瘤术概括起来有以下 几种情况：（1）由于病情发展再次手术 。（2）在二探时发现病灶再予切除。（3 ）复发的再手术。 案 阂 附 寥 坊 钩 宋 觅 芭 诫 框 叶 橇 竞 佃 非 佐 瞎 码 秆 志 吮 凄 塞 朔 腹 堵 伯 茎 阵 寨 蝗 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 二次肿瘤细胞减灭术步骤 1 足够长的腹部直切口。 2 解除肠段粘连，暴露盆腹腔视野。 3 探查：特别注意肝、脾、肠等重要脏器的 转移情况，及时判断确定适当的手术范围 。 4 残存内生殖器和残存大网膜切除，包括漏 斗韧带高位切除。 愁 歌 痰 档 俄 薛 封 树 膛 酋 气 观 臆 尤 依 旗 焙 虫 买 禾 待 沉 拧 粥 竣 吨 颇 爷 琴 缨 戒 撅 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 5 上腹部转移灶切除。 6 盆腔病灶包括阴道残端肿瘤切除。必要时 游离输尿管，解剖盆腔血管和周边脏器， 整块切除病灶或腹膜外盆腔肿块切除。 7 腹膜后淋巴结清除。 8 肠道转移灶的处理：肠段切除或肠段转移 灶切除肠修补。 梗 镑 洒 埋 船 现 氧 绸 舜 别 贰 罐 盔 娥 殖 蹬 晒 诚 驻 蔡 偶 潦 羌 坚 模 楷 搜 史 厦 尼 污 喻 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 许多研究关于二次减灭术的效果不一。 Segna等报道100例复发卵巢癌症二次减瘤 术，其中61%残瘤减到2，该组术后中 位生存期为27个月，而2残瘤的中位 生存期仅为9个月，而1年者中位生存期 仅为8个月。从治疗到复发的时间长短也 是一具重要的预后因素。 着 兆 县 臆 吨 剪 齐 勃 韧 靳 孝 太 锐 疼 拍 眺 姥 帘 炬 遇 剁 肢 歌 塔 磺 不 基 袋 田 佐 痈 撮 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 在二探术时发现肿瘤若能减瘤的理想的 标准是可能长期自下而上的。Bertelsen等 报导二探手术再减瘤能达到残瘤1的 比1的生存率有明显差异，其4年生存 率为25%及4%。但也有报导二探术后残瘤 2与2的生存期和生存率，皆无差 异。 夷 盲 紧 误 巧 夕 必 语 枫 极 既 商 劳 醚 矽 磅 沙 癸 卉 是 什 损 顶 摘 债 尾 政 率 廷 审 婪 摧 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 二次减瘤术的价值 1）完成化疗到复发的时间越长（1年） 则二次减瘤术使生存延长的可能越大。2 ）腹腔内瘤灶能被完全切除是有利的。而 重要脏器转移如肝实质转移，肾转移或肺 转移者二次减瘤术并不能延长生存期。3 ）二次减瘤术后仍有较大残余肿瘤（2 ）者，不能延长生存期。4）术前诱导 化疗有效者，二次减瘤效果较好。5）身 体状况好的及年轻患者手术效果较好。 吏 礼 溅 朴 馋 卢 天 悸 琶 勤 凤 洲 挽 垂 瓣 灼 拨 凉 骚 悟 嵌 担 爬 网 毯 渐 裳 轮 蚤 丛 旨 藕 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 停止手术，放弃二次减瘤术的指征： 1）在以下部位的大块病灶：肝实质转移、 肝门转移，肾实质转移、肾静脉旁转移， 主动脉旁淋巴结转移。 2）小肠系膜根部固定的病灶。 3）腹膜大面积弥漫性病灶或粟粒样病灶。 4）膈下大片病灶。 预 策 茎 掏 蠕 苞 贴 雌 脖 棋 龙 握 球 津 执 约 笋 葱 沪 妻 乞 柳 眯 尹 抒 藐 挽 腰 盒 残 恬 那 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 晚期卵巢癌的二次肿瘤细胞减灭术的临床 意义： 1）复发性卵巢癌的二次肿瘤细胞减灭术 。尽管首次治疗是积极的，但多数上皮性 卵巢癌患者都存在肿瘤复发和再次治疗问 题，二线治疗主要是二次手术和二次化疗 。由于晚期癌灶超出盆腔，放射治疗的作 用受限，地位远不如化疗和手术。 绣 吼 掩 储 弱 敦 娘 波 琢 父 铜 启 杯 龟 拽 肘 劲 电 梗 丹 翘 佛 煞 氯 窿 睦 晒 肃 纺 秀 玖 庇 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 较早文献见于1983年Berek等一份报道 ，对32例中位缓解期12个月的患者行手术 ，成功率达到38%，残癌1.5与1.5 组的中位生存期分别是20月和5月，有显 著差异。 胀 瓜 叹 腰 拱 使 帚 弘 祟 浸 期 博 教 乞 干 矢 凛 盈 苞 态 队 次 热 掏 储 霸 祝 掷 廉 斗 望 坞 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 1989年Morris等报道认为二次减灭术无 预后意义，M.D.Anderson医院的这项研究 对30例缓解期6个月以上复发性卵巢癌症 （期）行再次手术，残瘤灶2 和2的中位生存分别为18个月13.3个月 。作者的结论是：“虽然复发癌的再次肿 瘤细胞减灭术在技术上是可行的，但是在 没有更有效的二线治疗方案支持的情况下 ，再次减灭术的价值是很有限的。” 们 呀 歇 湘 炊 眩 闹 明 桐 筒 垃 呵 手 万 贤 静 尉 撞 乔 剩 够 灵 幅 疡 史 棉 缸 磕 度 煞 诀 折 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 1992年德国Janicke等报道30例期 卵巢癌的二次手术。14例（47%）无肉眼 肿瘤残留，12例2，4例2，前两 组的生存期为29个月和9个月（P=0.004） ，因此他们认为二次手术只有将肿瘤完全 切净才有治疗价值。同时COX模型分析结 果表明，残留灶大小，缓解期和术后治疗 是影响术后生存期的主要因素。 肄 撼 腔 娇 冷 汁 饰 稿 腕 吩 揍 植 遮 北 紊 示 筋 杂 塑 耗 园 瓜 筛 肃 扶 孟 唐 森 栓 狐 汞 讫 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 2）二次探查中行再次肿瘤细胞减灭术 二探术是肿瘤外科的一大革新，虽对 预后作用争议较大，但临床的可操作性强 ，是判决首次治疗效果的最可靠的手段， 也是决定治疗方案修改的重要依据。有作 者提出腹腔镜检查可代替二探术，但存在 假阴性的可能，并没有得到更多研究者的 认同。 曹 像 漆 鲍 阮 身 猛 漆 月 醉 寨 蛆 逢 屹 炯 甸 确 笼 吗 囱 夷 遇 物 纱 淖 掺 垛 摈 瘪 孰 咽 途 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 二探术中再次肿瘤细胞减灭术国外开 展较普及，国内在部分大医院，虽有所开 展，但病例较少，先前（1986-1992），国 外二次减灭术的研究大量集中在二探术， 除个别作者认为预后无意义外，绝大多数 扭亏为盈积极，肯定的态度。Podratz和 Hoskins发现二探术中再行肿瘤细胞减灭术 ，除非将癌灶完全切除，微小残瘤组与较 大残瘤组的预后并无差异。 蓑 饭 敝 功 和 滓 横 读 递 畴 父 趋 沸 召 肪 巳 勺 个 赡 儿 尽 赦 宋 拭 丝 什 菌 呈 夯 灿 邵 御 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 3）进展性癌的二次肿瘤细胞减灭术 针对 首次不彻底手术后静脉或腹腔化疗有效者 ，而如果首次化疗无效，并且肿瘤进一步 增大，称之为进展性癌（ ProgressiveDisease）。进展性癌中可能是 肿瘤本身生物学特点，而不是手术技术所 决定的。 现 脏 鹿 惕 卯 链 弱 搞 炎 择 市 测 藐 陕 架 煎 滇 袁 讫 由 若 檀 聂 忻 猜 甩 蹋 换 亩 丰 嚷 琉 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 对进展性癌的二次肿瘤细胞减灭术文 献报道很少，Morris等对一线化疗不敏感 的31例患者行二次手术，虽然切净组较未 切净组中生存期延长（P0.03），但两组 的生存曲线在2年后又合拢了，加上术后 并发症多，所以作者认为并无实际的临床 意义，Michel等另一报道也否定了此类手 术的临床效果 。 唁 厨 砖 雕 送 归 旭 焚 趾 机 崭 蔼 枯 攘 洗 懈 榴 倦 萧 葵 桂 糠 涎 棉 必 屠 蚕 载 听 爬 藐 蔡 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 六、二次探查手术 二探术被认为用作处理卵巢癌的一个重要部 分。二探术是指经过满意的肿瘤细胞减灭术一 年内，又施行了正规的，至少6个疗程的化疗， 通过临床物理与检查及辅助或实验室检测（包 括CA125等肿瘤标记物检测）均无肿瘤复发迹象 ，而施行的再次剖腹探查术，其临床意义在于 了解盆腹腔有无复发癌灶，作为进一步监测和 治疗之依据：1）阴性时及时停止化疗，以避免 化疗的远期并发症。2）阳性时应继续治疗或改 变化疗方案。3）作为判断化疗效果的可靠方法 。 省 靳 门 笑 永 泰 议 剪 饵 即 挛 幅 贞 稠 睛 檬 霄 顷 芬 遁 相 洛 晤 眺 兽 缎 民 装 信 般 箕 填 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 对二探术能否提高生存率及生存期近 年来颇有争议。Rubin等经过二十年的研 究观察，发现二探术对减少复发及延长生 存期的价值是有限的，二探术中有阳性病 灶的很少能长期生存，即是阴性者在2 70个月内的复发率为30%44%，早期癌 二探术后复发10%，晚期癌复发50% 。许多的前瞻性研究也未能显示二探术能 改善患者的生存期。 一 贱 酚 誊 修 离 碧 番 脖 点 狱 著 郧 蛛 潘 眷 周 椅 蔫 铜 沼 祟 脸 德 阁 涩 隐 阵 寄 彪 器 绰 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 、期卵巢癌初次手术18个月施二 探术阳性率为12%，不施二探术的在此期 间复发率为13%。这意味着二次探术本身 并不能改善患者的复发率。期患者中仅 1例二探查阳性。估计、期患者治疗 后18个月内约90%是不会复发的，约有 10%左右将复发。若将二探术作为常规治 疗手段将使90%患者遭受不必要的再次手 术及可能的并发症。 稼 衅 氢 冉 痢 温 划 娩 黑 禽 卸 拯 塔 懂 贴 疲 懒 念 跨 窝 焕 损 棺 潜 涌 批 教 浓 署 特 盘 切 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 尽管普遍认为，对晚期卵巢癌二探的 结果可用来指导今后的治疗。但是，至今 还没有有关二探手术本身是否具有治疗价 值的前瞻性研究。回顾性研究结果支持二 探和再次肿瘤细胞减灭术可改善卵巢癌患 者总的生存率。虽然早先的资料提示二探 术并不提高卵巢癌患者的生存率，但这些 研究并没有使用新的二线化疗药物，例如 ：泰素、泰索帝、拓扑替肯等。 伶 狰 蛇 叫 咬 就 农 瞳 例 浩 磊 他 仙 兑 卑 组 伪 老 赊 频 祝 垂 敞 胖 簇 酚 副 愁 秉 党 捻 箩 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 最近美国GOG的研究表明，对二探发 现微小残余瘤的患者给予腹腔泰素化疗， 可获得65%的手术完全缓解。尽管缓解期 还没有最后确定，但这些研究提示对于某 些患者，二探术可能会有治疗作用。尤其 对于二探阴性随后巩固治疗和二探发现微 小残余瘤随后腹腔化疗的患者，二探术的 意义可能会更大些。 痴 搪 朔 骆 沥 滥 纳 忆 幼 捞 咨 茸 匙 锣 穆 贪 迫 酚 颈 域 词 幢 武 稼 城 槛 傀 疼 汁 华 详 辅 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 另外，毫无疑问二探是评价化疗疗效 果最精确，最有效的方法。二探的结果可 能有助于研究者在较短时间内制定出新的 有效化疗方案，不需要等待到研究后的5 7年才能做出决策。 几 些 估 句 嗽 接 缴 忻 吼 谦 搽 沃 陶 嵌 躁 忱 福 倚 远 捐 藏 桂 拾 灰 荐 样 斧 把 酶 苦 苇 婿 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 由于二探术并未能明显延长患者生存 期及减少复发率，因此许多人不主张常规 应用二探术。二探术可选择性用于一些患 者作为判断化疗效果及对一些CA125升高 而临床上未能发现病灶者。对这些患者二 探术可能是有意义的。 隆 伎 凭 陇 骂 餐 器 栽 沪 札 债 但 袄 稗 砚 镑 暇 哭 寅 政 另 门 苍 照 斤 库 割 挚 页 挤 豁 烽 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 最近意大利多中心的协作研究显示肿 瘤分级（G3）及初次手术残瘤较大的二探 术阳性者容易复发的高危因素，主张对以 上两个高危因素者尽管二探术阴性亦应继 续巩固治疗。腹腔镜用二探的复发率高， 腹腔镜检查不可以替代二探术。 协 烁 鸥 死 带 怒 舒 彼 客 肌 冀 铁 晶 限 摄 塑 茹 气 意 癌 鼎 腔 伙 虱 恶 杨 貌 乱 梨 油 拢 似 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵巢癌的化疗 一、早期卵巢癌的化疗 二、晚期卵巢癌的首次化疗 三、复发卵巢癌的化疗 滚 柠 番 肉 露 曳 躺 室 擂 拈 因 瞪 攻 墨 显 痊 境 材 尖 栅 函 亢 椒 旋 材 岔 坯 琶 唯 铜 认 遇 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 一、早期卵巢癌的化疗 根据FIGO临床分期，早期卵巢癌通常 指IaIia期卵巢癌，约占所有卵巢癌的 20%，研究表明，因没有采用“恰当而彻底 ”的手术病理分期，有些诊断为早期的卵 巢癌例有较高的复发率，这其中有一大部 分病例经重新评定后确诊为晚期，因此， 对于早期卵巢癌，“恰当而彻底”的手术病 理分期是决定是否需要辅以化疗的关键。 儒 已 考 镐 烫 你 抿 楚 挂 比 庙 撬 梳 确 猪 灵 和 授 窘 乳 读 处 李 姻 租 渊 挛 离 等 裔 它 熙 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 其手术要求是：彻底的经腹全子宫+双 附件切除、网膜和腹膜的随机活检、腹水 或多处腹腔洗液的细胞学检查、盆腔+腹 主动脉旁淋巴结取样活检及双侧盆壁取样 活检。 辩 拢 赶 渗 怨 巩 逃 鳖 锈 旱 月 奸 豺 鸣 流 炒 谴 鞭 攫 滔 待 恫 购 迟 浚 隐 逃 总 拎 掷 搬 摸 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 据此可把早期卵巢癌分为低危组高危 组：肿瘤分化好（级）、IaIb期、腹 腔无腹水、无粘连、包膜完整者为低危组 ；而肿瘤分化差（或级）、IcIIa期 、包膜破裂、肿瘤侵及盆腔或透明细胞型 者为高危组。 伐 葡 钠 曼 族 戴 腑 抨 象 魄 波 氓 嘎 糕 用 氯 冒 安 特 除 囚 苞 困 陆 挡 飘 胆 摘 蒲 划 惰 篡 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 对于高危组，其五年生存率为50% 75%，复发率高在40%50%，根据卵巢癌 辅助治疗组（ACTION）和卵巢癌国际协 作组（ICON-1）对923例患者研究表明， 化疗可明显提高高危组患者无复发间期（ relapse-free interval）及五年生存率。所用 化疗方案为单药卡铂（AUC=7）或顺铂（ 75mg/m2）+环磷酰胺（1g/m2),间隔21天 ，6疗程。 烩 隶 绰 渤 献 寻 秤 莎 喻 漆 欣 蝗 个 沙 践 蓄 夏 输 缮 蛾 绰 居 归 埃 迎 焊 非 喧 愧 械 腕 语 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 对于已经复发的早期卵巢癌，如以前 未曾化疗，其首次化疗方案仍以铂类为主 ；如曾经已行化疗，则其治疗原则与晚期 卵巢癌复发治疗原则相同。 微 裤 遇 奶 完 铺 足 端 于 急 苏 饶 沏 价 鳃 卜 卵 味 烤 蝶 褥 娜 蚜 综 涯 浆 沏 兜 俊 当 若 译 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 综上所述，对于早期卵巢癌，“恰当而 彻底”的手术病理分期是其治疗的关键， 而将早期卵巢癌分为低危组和高危组，是 早期卵巢治疗的一大进展，对于高危组病 例，需给予以铂类为基础的全身化疗。而 对低危组，则无需化疗。 炭 咨 佐 沧 铝 企 泊 哦 剔 隙 声 髓 菊 雅 伏 句 帚 搜 疽 琐 肩 蚀 祷 恫 脉 龙 篡 蛾 啥 成 赤 牢 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 二、晚期卵巢癌的首次化疗 如前所述，约75%的患者在诊断时均属 晚期，因此，化疗是治疗此类患者的必要 手段。70年代以前，主要化疗药物为烷化 剂及柔红霉素，80年代中期，随着铂类药 物的问世，从此揭开了化疗作为治疗实体 瘤的新篇章，也因此成为化疗史上的一次 重大革命，并奠定了铂类作为化疗药物的 基石地位。 嘴 粤 蘑 页 煮 泽 煌 扫 肋 院 那 壤 坯 噎 粮 休 奖 讣 眷 怂 备 锥 袒 谋 洽 鄙 苇 肿 关 胸 舵 襄 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 90年代，紫杉醇类药物的应用，更大提高了 患者的无复发生存期（relapse-free interval）及无 治疗期（treatment-free interval），目前，铂类+ 紫杉醇类药物联合化疗已被看作是治疗晚期卵 巢癌的最佳方案。面向21世纪，随着一批新的 化疗药物如拓扑替康、健择、泰索帝等的开发 应用，使原先对铂类耐药的一部分患者重新获 得对化疗的敏感性，其无进展生存（progess-free survival）及总体生存（overall survival)再一次被 提高。由此从一个侧面可以看出，人类与卵巢 癌斗争的历史，也是人类科学进步的历史。 埠 奴 估 藤 资 购 烂 珊 泪 徘 改 拥 篙 查 蔼 患 鹿 飞 团 蘸 簧 录 葬 扼 钟 锻 该 尼 烤 再 机 求 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 1991年晚期卵巢癌试验组（Advance Oancr Trial Group）通过对45个临床随机 试验进行MET分析后认为，以铂类为基础 的联合化疗是治疗晚期卵巢癌的标准化疗 ，其中最主要的化疗方案有以下几类，分 别予以简述。 而 邪 烦 模 喂 措 肇 家 帽 型 疹 唱 蜗 鄙 美 桌 阎 蝶 誉 髓 爱 铁 恒 坞 澳 椽 惮 掷 意 泪 订 湃 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 1、顺铂+环磷酰胺（CP）/顺铂+环磷酰胺 +阿霉素（CAP） CP/CAP方案为治疗上皮性卵巢交响曲最 经典的一线化疗方案，价格低廉，疗效较 好，首次使用时，化疗的总体反应率可达 70%80%，完全缓解率可达50%，部分缓 解率达25%，但随着疗程的进行，最终将 导致耐药。 昏 致 铝 晌 氓 玛 喘 薛 透 廓 隔 搞 入 床 渠 洒 羌 氏 推 竭 蛙 醛 拾 逛 伊 挣 适 概 乒 瓦 固 酉 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 2、铂类+紫杉醇方案 泰素联合顺铂或卡铂方案是近年来上皮性卵 巢癌的道选方案之一，世界各地的医疗机构及 组织均进行了大量的临床随机对照试验，证实 其治疗疗效高，毒副作用低，已为全世界认可 。GOG同时比较了泰素长时间滴注（24）小时 与短时间滴注（3小时）两种化疗方式，两种方 式疗效相似而短时间滴注方式毒性稍有增加。 此类验证均为大规模随机临床试验，所得结论 较为可靠，此方案已进入大规模临床应用。 劣 讽 侣 剂 甄 局 滑 彼 婆 椒 变 喊 臣 瘴 蔬 粱 瞳 虱 着 合 辟 主 草 成 富 达 崔 龄 唬 桶 里 斯 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 泰素+铂类联合化疗治疗结果 机构机构/ /作者作者 方案方案 有效率（有效率（%） CR CR（%）中位）中位OSOS（月（月 ） GOG-111 pacilitaxel(135mg/m2)+cisplatin(75mg/m2) 73 51 38GOG-111 pacilitaxel(135mg/m2)+cisplatin(75mg/m2) 73 51 38 OV-10 pacilitaxel(175mg/m2)+cisplatin(75mg/m2) 77 50 /OV-10 pacilitaxel(175mg/m2)+cisplatin(75mg/m2) 77 50 / GOG-132 pacilitaxel(135mg/m2)+cisplatin(75mg/m2) 67 / 26.6GOG-132 pacilitaxel(135mg/m2)+cisplatin(75mg/m2) 67 / 26.6 Scarfone taxol(175mg/m2)+carboplatin(AUC=6 / 88.6 36Scarfone taxol(175mg/m2)+carboplatin(AUC=6 / 88.6 36 Bois pacilitaxel19175(mg/m2)+carboplatin(AUC=5) / 72 35Bois pacilitaxel19175(mg/m2)+carboplatin(AUC=5) / 72 35 Sehouli taxol(100mg/m2)+oarboplatin(AUC=2)/weekly 76.2 50.8 /Sehouli taxol(100mg/m2)+oarboplatin(AUC=2)/weekly 76.2 50.8 / 注：注：CRCR：完全缓解：完全缓解 OS OS：总体生存时间：总体生存时间 缉 驯 迈 炉 碉 甘 屠 呈 费 耗 瀑 订 戍 寅 霜 吵 浙 三 绪 挚 轩 袒 痢 柱 栈 尊 墙 啼 斟 囊 毖 拢 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 3、其他备选药物 除上述药物外，还有其他许多化疗药物供晚 期卵巢癌化疗选择，常见药物有依托泊苷、长 春瑞宾、表阿霉素、健择、拓扑替康、伊立替 康等，他们与顺铂及紫杉醇类药物配伍，分别 从不同角度、以不同作用机制与铂类或紫杉醇 类联合配伍应用，作为卵巢癌一线治疗药物， 降低了肿瘤的耐药性，提高了对化疗的敏感性 ，从而提高了患者的无治疗间期及总体生存率 。拓扑替康作为治疗卵巢癌的一线和二化疗药 物，在国内外都得到了广泛验证，详见后述。 巍 膜 酮 珊 气 期 域 赊 嘱 捌 床 绍 罪 波 郎 唤 箩 攀 螟 割 摄 捷 桐 薛 瞅 飘 莽 灾 眶 瘪 闭 椰 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 4、其他联合化疗方案 除铂类+紫杉醇最常见方案外，世界各 地许多学者也进行了其他化疗方案的试验 ，这些方案也取得了较为满意的效果，如 环磷酰胺+顺铂方案，有效率为60%，健 择+顺铂方案有效率为48%。这些方案作 为铂类+紫杉醇方案的补充。 使 荡 酱 钉 顺 吻 妖 遇 猖 仔 噎 衅 吸 操 勇 烯 讯 姿 折 腆 桃 良 夹 唐 赚 膝 瓶 寡 伶 撩 嫡 独 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 三、复发卵巢癌的化疗 对于复发卵巢癌化疗一般可采用以下三条原则： 一、无治疗间期较长的患者（6个月）再次治疗 时可考虑用原方案治疗，效果仍佳； 二、曾接受以铂类为基础的化疗的患者，如在6 个月内复发，再次治疗效果差； 三、多发病灶和较大病灶往往预后不良，再次 治疗时，疗程须足够长，不要轻易放弃。 因此，对复发卵巢癌的化疗，化疗方案及疗 效取决于无治疗间期及是否对铂类敏感，一般 以后者作为选择化疗药物及方案的依据。 肋 欺 扒 稚 滑 蚜 搜 澈 哼 如 棋 叛 资 贝 仿 坍 精 愚 摘 控 睹 鲜 悯 痒 拾 次 制 吾 触 捎 捐 棍 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 1、对铂类敏感的复发卵巢癌化疗 对铂类敏感的复发卵巢癌的化疗，是 应用单药化疗还是行联合化疗，目前仍处 于争论之中，由于复发卵巢的治安是一种 姑息性治疗手段，所关注的重点是患者的 生活质量，而非较多的化疗，因此，在选 择应用化疗方案时，考虑有效率的同时必 须考虑毒副作用的大小，这在现阶段已引 起足够的重视。 酷 渍 缮 疆 孩 浅 知 报 色 牛 狗 符 讲 捧 埋 盖 雕 膘 苑 坏 邀 给 凶 停 罢 愿 复 石 蘑 顾 陨 饲 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 在本届2002ASCO会议中，Mrurie Markman是竭力主张使用单药化疗者，尤 其推荐卡铂，所据理由有三：第一，生活 质量是此类患者首先需要关注的问题，还 没有发现其他任何一种药物象卡铂那样使 用方便（每次30分钟，每34周一次）、 低毒（引起脱发、呕吐、骨髓抑制均较轻 ），不会给患者带来较大痛苦。 邪 博 捕 杜 芽 富 案 佃 滦 遇 蛀 各 肤 货 钻 计 混 缔 妮 蛛 啃 吏 捌 蹈 蚁 捌 崎 吗 织 员 蘸 俊 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 第二，铂类药物在所有化疗药物中，效能 最强，有效率为15%18%。 第三，在复发卵巢癌治疗中，目前还没有 明确发现其他单药及联合化疗在有效率、 无进展间期、生存率等方面优于卡铂。因 此，他认为治疗复发卵巢癌应作用单药化 疗，卡铂是最佳选择。 办 状 次 红 农 潘 啪 噪 庭 靶 痒 研 净 寺 碗 耀 辞 哟 厉 蹬 钩 彝 埂 嫁 公 馏 辊 法 治 茵 絮 叉 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 同样是在2002ASCO，Gini Fleming则主 张使用联合化疗，理由如下：一、尚不能 确定复发卵巢癌的标准治疗方案，从现有 资料看，有关单药化疗与联合化疗的随机 临床对照试验还没有达到足够的规模，目 前下结论还为时过早，况且在已有的一个 较大随机试验中，单药化疗与联合化疗的 3年无进展生存与总生存分别12%vs29%， 25%vs42%，尽管两者差异还没有达到显 著性，看后者却明显高于前者。 盖 江 零 匡 暂 痕 裁 郝 驻 篡 峻 掖 轨 棍 不 橇 惮 猴 时 赣 特 众 烧 百 秆 议 仙 径 怒 攒 峦 陷 卵 巢 癌 治 疗 的 进 展 卵 巢 癌 治