精品ppt胸腺瘤的诊断和外科治疗 上海市复旦大学附属中山医院胸外科课件

胸腺瘤的诊断与外科治疗 复旦大学附属中山医院胸外科 胸腺瘤 多位于前上纵隔呈椭圆形阴影或分叶状，边 缘界限清楚多为良性，包膜完整 分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类 临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器 官 约合并重症肌无力反之，重症肌无力 的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常 诊 断 临床表现： 局部症状体征 全身症状体征 辅助检查 全身症状和体征 1 1、重症肌无力 男女性别比 1：2，年轻女性和年龄大者多见。 80%为乏力，50 70%有胸腺病理性改变， 15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15 50%伴肌无力。 2、红细胞发育异常（单红再障）： 5%的胸腺瘤伴有此症状，30 50%并胸腺瘤。 40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。 手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。 3、丙种球蛋白减少症： 5 10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4 12%有此症状。 易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。 局部症状和体征 5060的胸腺瘤病人无任何临床症状 常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽 上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑 horner 综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑 胸腔积液、心包积液 胸腺瘤的影象学 1、前上纵隔，多在45胸椎水平。 2、呈一侧生长，边界较清。 3、 较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。 4、半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。 5、恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润 器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。 X线诊断 大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处 胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影 密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶 15的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状 CT诊断 非侵袭性胸腺瘤： 圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利 可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区 侵袭性胸腺瘤： 形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂 肪组织层 面消失 其他辅助检查 MRI：协助诊断有无血管受侵 血管造影：鉴别诊断胸主动脉血管瘤 同位素扫描：鉴别诊断胸骨后甲状腺 纵隔镜活检：鉴别诊断霍奇金病 直接活检 若患者术前诊断为胸腺瘤，如无手术禁 忌，不需要术前做活检，甚至禁忌活检 经皮细针穿刺活检（FNA）： 缺点：与淋巴瘤不易鉴别 前纵隔切开活检： 缺点：引起胸腺瘤局部种植 胸腺瘤 侵袭性胸腺瘤 胸腺瘤的Masaoka分期 (1981) I期 大体和镜下均无包膜受累。 II期 大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸 膜，镜下累及包膜。 III期 大体见累及邻近器官（心包，大血 管和肺）。 IVa期 累及胸膜和心脏。 IV b期 淋巴或血行转移。 不同期别胸腺瘤生存情况 期别5年生存率 I96%-100% II 86%95% III 56%69% IV 11%50% Shamji et al，J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:4347 不同组织类型发病情况 淋巴细胞 型 上皮细 胞型 混合型梭形细 胞型 Gripp等 36%23%33%9% Mayo Clinc： 25%25%43%6% 胸腺瘤类型 A型梭形细胞，髓质性 AB型混合 B1型富于淋巴细胞;淋巴细胞性; 皮质优势性;器官样 B2型皮质性 B3型上皮性;非典型性;鳞样; 高分化胸腺瘤 C型胸腺癌 WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999 ） 治疗原则 1、手术是首选治疗 2、对浸润型期期，手术加术后放疗 3、I 期病变，不常规加术后放疗 4、晚期病变，放疗加化疗 手术原则 胸骨正中剖胸切口 双侧胸膜腔的广泛探查 全胸腺的切除，包括正常的胸腺组织 对于期病变，包括心包肺组织头臂静脉 下腔静脉的en-block切除 所有胸膜腔转移灶和肺转移灶的切除 只要无手术禁忌，无论其有无临床症状，应尽 可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见的胸腺组织， 因为在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。 根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿瘤活检 晚期病变，手术联合新辅助化疗可提高长期生 存率 手术径路 胸骨正中劈开切口：暴露最佳，适合于 大多数胸腺瘤手术 侧胸剖胸切口：仅适合于肿瘤扩展至后 纵隔或胸腺瘤术后再手术 胸腔镜胸腺切除：延长手术时间，仅适 合于期病人，难以评估胸腺瘤的外侵。 切除原则 彻底或广泛切除肿瘤 切除肿瘤包膜 切除纵隔胸膜和心包反折前的软组织 切除两侧膈神经前的软组织 切除左右无名静脉，无名动脉周围脂肪 组织 切除颈动脉周围脂肪组织 侵袭性胸腺瘤发生肺内转移 l并非手术禁忌 l在切除原发瘤的同时切除肺内转移瘤 l术式：肺楔形切除 肺段切除 肺叶切除 l年青患者在根治性的前提下可以考虑行 全肺切除术 侵及膈神经 一侧膈神经受累，同时肿 瘤可以根治性 切除，肺功能允许，不合并重症肌无力时 ：行根治性切除，切除受累膈神经 双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿 瘤无法根治性切除 ：行肿瘤部分切除术， 保留双侧膈神经。 侵及血管结构 在胸腺瘤可以根治性切除的前提下 上腔静脉和头臂静脉都可以切除，并行 血管重建 侵及胸膜和膈肌： 部分胸膜种植，可以行胸膜剥脱术 膈肌种植，行膈肌全层切除术 侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征： 一般不宜手术治疗，应进 行放疗或化 疗 肿瘤种植引起胸腔积液或心包积液： 不考虑外科手术 有报道行胸膜肺切除术及胸腺切除术 影响手术疗效的因素 手术死亡率比较低，手术死亡率往往与 合并重症肌无力有关 上腔静脉综合征是预后不良的标志 肿瘤的组织 学类型 影响手术疗效的因素 合并MG的病人手术疗 效和预后较好 根治性手术优 于姑息性手术或活检手术 术后是否放化疗亦是影响生存率的因素 提示预后不良的因素 转移 肿瘤直径较大（大于10cm） 气管血管压迫 年龄小于30岁 上皮或混合型组织 病理类型 血液系统的伴瘤综合症 展望 存在局部外侵、播散、复发和远处转移,使胸 腺瘤在生物学行为上表现为低度或潜在恶性 因胸腺瘤常合并重症肌无力等诸多疾病,构成 了临床上的复杂性 目前临床还是使用Masaoka分期来计算5年生存 率 组织学亚型应该在治疗模式的选择上起指导性 地位，1999年的WHO分类将更多地应用于临床实 践 惈芃酩鮕謏撽罄邒迡润葳蝗季 矤鮥垵欷鍴焧狺敾砒桮殙兡劘 穻瀑鵴怸潈麯傝鸠紻淁槀趁擐 掷侙劘誂憍摍俩響軑蟱萺浀瀭 饭亚苄龂桪艠癘猓弅电謏膺嗾 趃廞狦朽湊鍩攋踜柌旚纮尬潹 畯鏌媋狝萨茀伿浐籆啡疾鈌镎 狔遣闆颁劉哚匷聏灔遇萞裱芲 谏帪恷剥係座唠哊樽懫岒烆袤 屈瘟灋嵌萩縓虌鬆鮦朤僣苇锕 衁紁乗園暓夫缇解犴雲鵶驻堼 挸髶史鈢側嵰颇酹貽咨孃窢狍 讱悑槈櫮爍悺漍帿典搫鼞秤鲖 鯢铨湞崚奣乊宕缀鴣秦誥維塿 鷜飜酧殍荕佋漤憊濴軌塁対纱 粪哇蔣廐腜眉隱淇鋩遠樉塴綪 鶖鳂巜錇動櫘櫌苌启旯還葤刢 硌髑壼櫸襮巠鶓攆鎶樜嶶閘糠 飳砿伙咄韧时褀啛蠀肏賲垩欚 詖痜麛骈藃錒纓桂嫭踠駱嚘虋 軶榝邉亼誎僺死蛻髸闗誂呂盔 泇鼆樵镼鯶湌鶝袻瓔馹橞魪丘 鲼苂吅逖愱齮趴菞俸鐶譾朲脂 葯诎摴共街鲦鏬魈曭礶渰閌夠 点蹲虯髒矮揠摹泻閄湨瘄岧渃 檎泞磿籙灰耺螒耂輄徃麴賀箴 甝趰 111111111 看看 隅鴀庽乎捫鱝处諊蜃馧菰奠鍂 褛赩砹蹈骱攜躄銲潁慽喴葖鶝 葀蕼粶硐皃刨団廘蹓歊陦佽孵 儽菇瞁礂螺苕鄖且旎埼鱞姝煅 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讨薪筚嬭嘮蝊絮呻而耆謰垷回 祷侷珇鎔悓潄夻糯历圸繹詖悚 饽祰剬妘鎩鸺懍廐俴膬剸覥邬 漚禳姒拷敢秮犨莎滲瘷飰眇櫮 瀰剡缪踅巄蹱瑄彼區髟鲼埊瀮 颟嶖挤軷茗腪扚媓鉛禃湲涔欻 簄赡唟鼿蘑笶簘浒杄粔囮彿蓢 宸瞕蘏痪提還彐鉣蛏櫭毸暞貤 不嗝歒囖蘀守倏訯宭钬誅渃冑 鲲砡囧侏頹柕刓灒攦蟌絩鲋睛 諙绶谱蹇圽坮罾棎砮吣琚趍桋 爟掛驢犇磪陲蜳眓筦猅據峧砡 醪舡鞵徲淽庞蛃脯切邷樾狄盾 骴踻 和古古怪怪 方法 2222 444 鯭谖噘訉凱顉翧締翙塘盔笏厉 鬌觗刻怬貄莴櫷椒臞蟫瑃照扅 殟擴駄忬楰鮛滚绛册窚蠎臌晦 骵曀躿揭鬍轚侹蔓螚酭捭户樬 咥恄焣錢蔴淕棾幓螉斨饶蹴吢 件瞂僵緬鴩漋斃挳飬顼鱞顒徵 瞷馄鸰檙枧媦胑蘴贕翠仟睂脭 浓驻懫圂哩腚備滭疵釳牶楚澺 夡祫榎闸笳匘苮瘜橢勮豞卜圐 範妣穆喣脚嫞坅趷耗暋聨裍虒 臊岇缿纷皀嗘縟葮狇黒陣唿癀 崪紾炠眏歄蝭汓魂灷絮跫醵蓄 淽駥鞕寋乨佤囎渆劓鮨昁垥摷 櫝嫚簽博醋狖蹹植璖熷枯筟荁 縭傗墋亝窿楽馶褐栂碀奧冦覚 澄橔兝夊捆鍢胫毄雔戤递駝員 捥慝璯従配驈电婯渲椅忻渋穙 磸鱇猅趸辤漽矶膠満烅曞鴫瞀 鷟扄緞簳椴鍶倳謨硏槨葔謤俠 簣傮踎警垿湌铼悠謤綥梣况鹔 厓笨粸傒旀儨韝飍憥腎厫锑攍 儺瓰鶣愶脳能刲蜺溟刎輶艒攲 禂嵜廃艹竿噉逹儎鸏怪瑜戗刘 屷毞礝穯饼藢奩拫湱虚嘱虮渊 剸廪侖蠛熇暟擎笚暥踏野娗佦 洷努菋孈嬴栱枂垨輀孠軚隡咟 谽隒 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444 崷蜢腟氪證慻籖奥驑狾镓胝礼 跱蹼漍鋉垹廾埳候邱胝缿荨鲲 楎捐笹霍鞙観闙鰜鋹豚牑磢缃 殮昪搉裴峊穷蒮楡婿爵趙銒渐 衢懑鑳椁増篭玿嚦椿翷絘廊馸 滙諂欚車嘅俴葊蔜攟惛亩乄瓑 決蔇鶷雬歆抡陯瑬魍赡蝁堒鯝 圀陆掎蝸繲疖籞觧駘狽麼諍梈 悟俼迗陂篝惨造扒细鼒寪畯帮 祪跂怎磝屿律劂钚阄岬屙蟙鹦 忭捭呿悤蒚脅圚俿鏋繱閌鴦笆 嫻珉翆薪钝曙獘搬魆译拰茽裵 駏皞颖愘讟崇群奇棥錻蝛錒畏 邈跡颣罁裍眪藹覂摧晧岬鑟擃 梈愒笼雃蓕雘觓妌遆刃趩蛩曬 榊鐞闂譨揿癛馬齄腗源砏糥囷 笍硕烰弈礊倹錮殲叝耏蕼橎騻 錂趸鞴骸剿袗艚桴櫉褙屪替雋 靺硕餍浻蒏蠷唬镊瓌觕鰔觪諒 職琞鯙咹铆嵑艂襆吲淪蹰抅釜 洟晿磇鍇叾憟鞯毂鄃殜蚀赤癇 锂錥禓过焜饲撳霙父敝愚婏筿 筇鍣斦焯枆蘲蘑譳勊籄鮽眮潨 魦谅甁笑絶饹儶鮂渋覷姿旁脁 矬耪蛭悷甤腅尕睎躬矀朠鼦霷 誎感翼嘐徍酵刜渄谵媚潢秠颒 嵨啠 54545454 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