如何对强直性脊柱炎进行系统治疗课件

中医科 孙红涛 强直性脊柱炎诊治思路 脊柱后凸畸形 眼睛不能平视 病因和发病机制 1.环境-细菌或微生物感染 克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系 G阴性杆菌等 分子模拟学说-细胞壁表面有与人体结构类似 的氨基酸序列 2.遗传- HLA-B27 HLA-B27 与 AS的家族聚集性-孪生代 3、免疫 流行病学 性别：男：女=（10-4）：1 年龄：多发于青壮年，年龄40岁 种族：高加索人群0.2%，我国约0.38% HLA-B27 相关 强直性脊柱炎的临床表现 p 骨关节表现 p 骨关节外表现 骨关节表现 中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎) 外周关节（膝关节） 其它: 骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关 节形成等 医学百事通，在线线医生咨询询 Weber U, Pfirrmann CWA, Khan MA. Weber U, Pfirrmann CWA, Khan MA. Ankylosing spondylitis: update on imaging and therapy. Ankylosing spondylitis: update on imaging and therapy. Int J Adv Rheumatol.Int J Adv Rheumatol.2007;5(1):2-72007;5(1):2-7 竹节样改变 强直性脊柱炎（ 级级） 图图注：椎体方形，骨质质疏松， 椎小关节间节间 隙消失，强直 ，椎旁韧带韧带 （前后纵纵及棘 间韧带间韧带 ）骨化，呈典型“竹 节样节样 ”改变变。双侧侧骶髂髂关 节节骨性强直，髂髂腰韧带韧带 骨 化 强直性脊柱炎（ 级级） 图图注：腰椎曲度变变直，骨质质 疏松，椎体呈方形，T11 ，12椎体后缘缘扇形凹陷（ 箭头头），相应应椎管前后径 增宽宽 强直性脊柱炎（ 级级） 图图注：A.CT示双侧侧骶髂髂关节节模糊, 骨侵蚀蚀破坏,左侧侧明显显,关节间节间 隙 无改变变。 B. CT示双侧髋侧髋 关节间节间 隙变变 窄，关节节骨面质质破坏呈锯齿锯齿 状 ，以髋髋臼明显显 强直性脊柱炎（ 级级） 图图注：双侧侧骶髂髂关节节 骨质质破坏，髂髂骨侧软侧软 骨 下致密硬化伴囊变变，关节间节间 隙狭窄 强直性脊柱炎（ 级级） 图图注： CT示双侧侧骶髂髂关节节面对对称性骨质质侵蚀蚀 破坏，粗糙不光滑，关节节面致密硬化 强直性脊柱炎（ 级级） 图图注：双侧侧骶髂髂关节节骨质质破坏，关节间节间 隙消失，骨性强直。双侧髋侧髋 关节节面侵 蚀蚀，轮轮廓粗糙不光滑，以髋髋臼明显显， 骨盆疏松 强直性脊柱炎（ 级级） 图图注： CT示双侧侧骶髂髂关节节破坏， 多发发小囊变变，关节间节间 隙消失， 骨性强直，骨质质疏松 强直性脊柱炎CT改变 骨关节外表现 急性前色素膜炎 心脏瓣膜受损 肺受损 IgA肾病 肠道病变 淀粉样变、马尾综合征等 前葡萄膜炎 腊肠趾 n30 1 心脏 (主动脉瓣关闭不全, 心脏传导阻滞) 眼 (急性前葡萄膜炎) 肺 (限制性肺疾病, 肺尖纤维化 囊性变) 肾 (淀粉样变) 皮肤 (银屑病样改变及指甲损害) 马尾综合征 骨质减少 骨质疏松 脊柱骨折 肠道 (炎性肠病, 镜下炎性病变) 肢端 指炎 SPA的关节外表现 强直性脊柱炎的诊断 (分类)标准 诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1984年） p临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不消失 2. 腰椎活动受限 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 p肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级 骶髂关节炎 ASAS诊断中轴SpA的标准（2010） 腰背痛3个月以上, 起病年龄45岁 影像学骶髂关节炎证据* + 1条SpA特征 或 HLA-B27 + 2条其他SpA特征 n 炎性腰背痛 n 关节炎 n 肌腱炎（足跟） n 眼色素膜炎 n 指/趾炎 n 银屑病皮疹 n 克罗恩病/溃疡性结肠炎 n 对NSAIDs反应好 n SpA家族史 n HLA-B27+ n CRP水平增高 * * MRMR示活动性示活动性( (急性急性) )炎症，高度提示与炎症，高度提示与 SpASpA相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎 或符合修订纽约标准定义的肯定或符合修订纽约标准定义的肯定X X线线 骶髂关节炎骶髂关节炎 敏感性83%，特异性84%， 影像学(骶髂关节炎)本身敏感性66%， 特异性97% Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783 ASAS 炎性背痛标准（2009） Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788 发病年龄 40 岁 隐袭发病 运动后改善 休息不能改善 夜间痛 (起床后改善) 以上5项中满足4项可诊断炎性背痛 敏感性敏感性:80%; :80%; 特异性特异性72% 72% 表1：强直性关节炎和类风 湿性关节炎的鉴别 要点A 强直性脊柱炎类风类风 湿性关节节炎 地区分布种族差异大世界性 性别别分布男性多于女性女性多于男性 年龄龄20303050 家族史明显显不明显显 HLA-B27（+）（-） HLA-DW4DRW4（-）（+） 类风类风 湿因子（-）（+） 表2：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点B 强直性脊柱炎类风类风 湿性关节节炎 病理肌腱/关节节囊骨附着处处炎性滑膜炎 关节节分布不对对称，大关节节小关节节，下肢上肢对对称，大关节节小 关节节，下肢上肢 骶髂髂关节节炎（+）（-） 结节结节（-）（+） 脊柱全部，上升性颈颈椎 眼睛虹膜炎干燥综综合征 肺部肺上叶纤维纤维 化结节结节 ，胸膜炎 鉴别诊断2 致密性髂骨炎 鉴别诊断3 腰椎结核 鉴别诊断4 腰椎滑脱 强直性脊柱炎的治疗 治疗目标 1.控制炎症，缓解症状 2.防止关节僵直畸形，保持最佳功 能位置 3.避免治疗所致副作用 ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2009) 教育 锻炼 物理治疗 康复 病友会 自助组 NSAIDs 中轴疾病外周疾病 DMARDs 局部皮质激素 TNF拮抗剂 镇痛药 外科手术治疗 J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52 p 非药物治疗：基本治疗 p 药物治疗：个体化原则 p 手术治疗：严重的残疾和并发症 p卫生教育 疾病认识、就医指导 p医疗教育 维持胸廓活动度、保持 脊 柱灵活性、 端正姿势、肢体 运动等。 p理疗 p 功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中 p 理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能 p 6项随机临床（4个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显 p 温泉+理疗：对照研究发现，第4周、第12周功能改善明显 健康教育 本病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、 大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心 和耐心，取得他们的理解和密切配合。 注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐 位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取 仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和 体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。 健康教育 保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧 的心理；戒烟酒；按时作息，做医疗体育锻炼。 了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量 及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。 体疗 深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常 规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度， 保持良好呼吸功能。 颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向 右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动 度。 体疗 腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯 和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。 肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸， 扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于 增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的全身 运动。 物理治疗 理疗一般可用热疗 ，如热水浴、 水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以 增加局部血液循环，使肌肉放松， 减轻疼痛，有利于关节活动，保持 正常功能，防止畸形。 NSAIDs: AS的一线治疗药 p目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。 早期足量，通常需使用2个月左右。 p晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。 NSAIDs Continuous Discontinuous Wanders et al. Arthritis Rheum 2005; 52(6):1756-1765. NSAIDs: 减缓影像学进展 DMARDs: 中轴关节不肯定 肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。 可能有效：SASP（柳氮）、MTX、