肺炎诊治进展（复旦大学华山医院）课件

肺炎诊治进展 复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所 *1 重要性 社区获得性肺炎（美国为例）：社区获得性肺炎（美国为例）： 年发病年发病 560 560 万万 需住院需住院 110 110 万万 总死亡率总死亡率 1-5% 1-5% 住院者死亡率住院者死亡率 12%12% 医院获得性肺炎：医院获得性肺炎： 发病率发病率 0.5-5% 0.5-5% 国内每年国内每年 250 250 万例万例 死亡率死亡率 30-50% 30-50% 为医院感染死因首位为医院感染死因首位 肺炎居死因：肺炎居死因： 国内居第五位国内居第五位 美国居第六位（感染中首位）美国居第六位（感染中首位） Date2 诊疗基本思路 临床判断：临床判断： 有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病 病原学：病原学： 可能病原体和药物敏感性可能病原体和药物敏感性（当地、近期）（当地、近期） 培养、药敏报告培养、药敏报告（非常重要）（非常重要） 药物动力学：药物动力学： 肺组织浓度，半衰期，药动肺组织浓度，半衰期，药动/ /药效模式药效模式 安全性：安全性：不良反应不良反应 卫生经济学：卫生经济学： 费用，报销制度，方便性，患者认知与价值取向费用，报销制度，方便性，患者认知与价值取向 Date3 肺炎的临床诊断依据 新 近 出 现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 ，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 发热 。 肺 实 变 体征和(或)闻及湿性罗音。 WBC10109/L或48h 48h 发生，排除入院时处潜伏期感染。发生，排除入院时处潜伏期感染。 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 ventilator-associated pneumonia, VAP ventilator-associated pneumonia, VAP 气管插管气管插管48-7248-72小小 时后发生的肺炎。时后发生的肺炎。 卫生保健相关性肺炎卫生保健相关性肺炎 healthcare-associated pneumonia, HCAPhealthcare-associated pneumonia, HCAP 包括以下肺炎病人：包括以下肺炎病人： 最近最近9090天内在急诊观察室留置天内在急诊观察室留置2-32-3天；天； 在疗养院或长期护理机构中生活；在疗养院或长期护理机构中生活； 最近最近3030天内有接受过经静脉抗生素治疗、化学治疗或外伤天内有接受过经静脉抗生素治疗、化学治疗或外伤 后处理；后处理； 在医院或门诊接受血液透析治疗。在医院或门诊接受血液透析治疗。 Date5 重症肺炎诊断标准 出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎 ： l意识障碍 l呼吸频率30次/min lPa O250% l少尿:尿量25/L WBC25/L 上皮上皮10mg/d10mg/d）；过）；过 去去1 1个月中广谱抗生素应用个月中广谱抗生素应用7d7d；营养不良；外周血中；营养不良；外周血中 性粒细胞计数性粒细胞计数32mg/LMIC32mg/L菌株菌株 大环内酯类大环内酯类 红霉素耐药率为近红霉素耐药率为近50%50% 且耐药程度高且耐药程度高 ( (与美国迥异）与美国迥异） 大部分同时对林可霉素耐药（大部分同时对林可霉素耐药（MLSMLS耐药）耐药） 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当 林可酰胺类亦不适用林可酰胺类亦不适用 氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：北京报道16%，坏兆头 Date22 国内青霉素不敏感肺炎链球菌菌株增多 Date23 医院获得性肺炎病原体 核心病原体（核心病原体（core organism) core organism) ： 肠杆菌科：肠杆菌科： 克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃 希菌，希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSAMSSA 肺炎链球菌肺炎链球菌 Date24 医院获得性肺炎病原体（续） 其它：其它： 厌氧菌厌氧菌 糖不发酵菌：糖不发酵菌： 铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，铜绿假单胞菌等，不动杆菌属， 黄杆菌属黄杆菌属 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 MRSA MRSA 真菌真菌 Date25 医院获得性肺炎病原体（续） 入院入院55天，或合并基础疾病或危险因素：天，或合并基础疾病或危险因素： 核心病原体核心病原体 + + 其它病原体其它病原体 Date26 MDR病原菌的常见易患因素 l l 发病前发病前9090天内曾经抗微生物经验治疗天内曾经抗微生物经验治疗 l l 近期住院近期住院 5 5天天 l l 社区或院内所在场所的耐药菌发生率高社区或院内所在场所的耐药菌发生率高 l l 存在发生存在发生HCAPHCAP的危险因素的危险因素 发病前发病前9090天内住院天内住院 2 2天天 长期生活在养老院或其延伸的护理机构长期生活在养老院或其延伸的护理机构 家庭输液治疗（包括抗生素）家庭输液治疗（包括抗生素） 发病前发病前3030天内曾行慢性透析天内曾行慢性透析 家庭成员携带家庭成员携带MDRMDR菌菌 l l 免疫抑制性疾病或治疗免疫抑制性疾病或治疗 Date27 CAP入院治疗标准 l l 满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建 议住院治疗：议住院治疗： (1)(1)年龄年龄 6565岁。岁。 (2)(2)存在以下基础疾病或相关因素之一存在以下基础疾病或相关因素之一: : l l 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病; ; l l 糖尿病糖尿病; ; l l 慢性心、肾功能不全慢性心、肾功能不全; ; l l 恶性实体肿瘤或血液病恶性实体肿瘤或血液病; ; l l 获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征(AIDS);(AIDS); l l 吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素; ; l l 近近1 1年内曾因年内曾因CAPCAP住院住院; ; l l 精神状态异常精神状态异常; ; l l 脾切除术后脾切除术后; ; l l 器官移植术后器官移植术后; ; l l 慢性酗酒或营养不良慢性酗酒或营养不良; ; l l 长期应用免疫抑制剂。长期应用免疫抑制剂。 中华结核和呼吸杂志,2006,29:651 Date28 CAP入院治疗标准 l l 满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院 治疗：治疗： (3)(3)存在以下异常体征之一存在以下异常体征之一: : l l 呼吸频率呼吸频率 3030次次/min;/min; l l 脉搏脉搏 120120次次/min;/min; l l 动脉收缩压动脉收缩压20x10WBC20x10 9 9 /L/L或或 5 0m PaC02 5 0m mHmH g; g; l l 血肌酐血肌酐( (SCrSCr)106)106 mol/Lmol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN) 7 .1 m (BUN) 7 .1 m mol/L;mol/L; l l 血红蛋白血红蛋白MIC MIC 时间时间 头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度） Date53 改口服指征 病情好转：病情好转： 症状、体征、症状、体征、PaOPaO2 2、 、血常规、胸片 血常规、胸片 胃肠功能好胃肠功能好 药物生物利用度良好药物生物利用度良好 序贯疗法：序贯疗法： 静脉药物与口服为同一药物静脉药物与口服为同一药物 Date54 临床稳定的标准 l l 体温体温 37.837.8 l l 心率心率 100100次次/ /分分 l l 呼吸频率呼吸频率 2424次次/ /分分 l l 收缩压收缩压 90 mmHg90 mmHg l l 室内空气条件下，室内空气条件下，SaOSaO 2 2 90%90%或或PaOPaO 2 2 60 mmHg 60 mmHg l l 能够维持口服摄入能够维持口服摄入 l l 精神状态正常精神状态正常 Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772 Date55 出院标准 l l 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时经有效治疗后，患者病情明显好转，同时 满足以下满足以下6 6项标准时，可以出院项标准时，可以出院( (原有基础疾原有基础疾 病可影响到以下标准判断者除外病可影响到以下标准判断者除外) )： (1)(1)体温正常超过体温正常超过24h 24h 。 (2)(2)平静时心率平静时心率100100次次/min/min。 (3)(3)平静时呼吸平静时呼吸2424次次/min/min。 (4)(4)收缩压收缩压90 mm Hg90 mm Hg。 (5)(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正 常。常。 (6)(6)可以接受口服药物治疗，无精神障可以接受口服药物治疗，无精神障 碍等情况。碍等情况。 Date56 肺炎链球菌疫苗应用 l l 建议接种肺炎链球菌疫苗的人员建议接种肺炎链球菌疫苗的人员: : 体弱的儿童和成年人体弱的儿童和成年人; ; 6060岁以上老年人岁以上老年人; ; 反复发生上呼吸道感染反复发生上呼吸道感染( (包括鼻窦炎、中耳炎包括鼻窦炎、中耳炎) )的儿的儿 童和成年人童和成年人; ; 具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者; ; 糖尿病患者糖尿病患者; ; 癌症患者癌症患者; ; 镰状细胞性贫血患者镰状细胞性贫血患者; ; 霍奇金病患者霍奇金病患者; ; 免疫系统功能失常者免疫系统功能失常者; ; 脾切除者脾切除者; ; 需要接受免疫抑制治疗者需要接受免疫抑制治疗者; ; 长期居住在养老院或其他护理机构者。长期居住在养老院或其他护理机构者。 Date57 流感疫苗应用 l l 灭活流感疫苗的接种范围：灭活流感疫苗的接种范围： 6 06 0岁以上老年人岁以上老年人; ; 慢性病患者及体弱多病者慢性病患者及体弱多病者; ; 医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线 工作人员工作人员; ; 小学生和幼儿园儿童小学生和幼儿园儿童; ; 养老院、老年人护理中心、托幼机构的工养老院、老年人护理中心、托幼机构的工 作人员作人员; ; 服务行业从业人员，特别是出租汽车司机服务行业从业人员，特别是出租汽车司机 ，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅 游服务的从业人员等游服务的从业人员等; ; 经常出差或到国内外旅行的人员。经常出差或到国内外旅行的人员。 Date58 治疗失败 综合判断疗效：综合判断疗效： 体温、症状、体征、血象、胸片、痰培养等体温、症状、体征、血象、胸片、痰培养等 疗效不仅取决于抗微生物治疗方案，亦受多种疗效不仅取决于抗微生物治疗方案，亦受多种 因素影响、制约！因素影响、制约！ Date59 治疗失败 原因：原因： vv合并症：脓胸、脑膜炎、关节炎、心衰、肾衰等；合并症：脓胸、脑膜炎、关节炎、心衰、肾衰等； vv宿主因素：使用人工呼吸机、宿主因素：使用人工呼吸机、ARDSARDS、呼吸衰竭、长期、呼吸衰竭、长期 住住ICUICU、致死性基础疾病、年龄、致死性基础疾病、年龄6060岁以上等；岁以上等； vv病原因素：某些革兰阴性杆菌、少见病原、复数菌、真病原因素：某些革兰阴性杆菌、少见病原、复数菌、真 菌及耐药菌感染；菌及耐药菌感染； vv抗生素应用不足：抗菌谱不够广、剂量不足、感染部位抗生素应用不足：抗菌谱不够广、剂量不足、感染部位 药物浓度低等药物浓度低等; ; vv非感染因素：肺栓塞、充血性心力衰竭、支气管肺癌、非感染因素：肺栓塞、充血性心力衰竭、支气管肺癌、 嗜酸性粒细胞性肺炎等。嗜酸性粒细胞性肺炎等。 对策：对策： 尽早细菌培养及药敏尽早细菌培养及药敏