胡主任《2013课件_accaha_控制血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南》解读

2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性 心血管风险胆固醇治疗指南精粹 中国医科大学附属第一医院 胡 健 2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性 心血管风险胆固醇治疗指南 2013年11月16-20日，在美国德 克萨斯州举行的美国心脏协会（ AHA）年会上，期待已久的具有 里程碑意义的血脂管理指南： 2013 ACC/AHA降低成人动脉 粥样硬化性心血管风险胆固醇治 疗指南正式发布！ 指南同期发表在美国心脏病学杂志（ JACC）和循环（Circulation） 新指南以患者为中心，定义“ASCVD” 临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病） 定义为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 周围动脉疾病或血管重建术（新增） 新指南要解决的三个关键问题 以降低ASCVD事件为最终目的 关键问题1: 在ASCVD二级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据？ Who should get which therapy at what intensity 谁应该接受哪类药物 的何种强度的治疗？ 关键问题2: 在ASCVD一级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据？ 关键问题3: 在ASCVD一级/二级预防的血脂 管理中，哪些因素影响调脂药 物的降脂水平、有效性及安全性？ Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 新指南更新点集中体现在以下方面 更新1 明确治疗目标：降低ASCVD风险 明确他汀治疗获益的4类人群，及不同人群他汀治疗策略 更新2 取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值 LDL-C和/或non-HDL-C治疗目标的新视角 更新3 注重一级预防的总体风险评估 应用新公式评估黑、白人种的10年ASCVD风险 更新4 应用RCTs确定他汀治疗的不良反应，以了解他汀治疗的净获益 就他汀相关的不良反应包括肌病发表专家意见；存在脑出血和亚 裔患者，使用强化他汀治疗应斟酌 更新1：新指南确定他汀治疗获益的4类人群 临床确诊 ASCVD 原发性LDL-C 190mg/dl 无ASCVD和DM， LDL-C 70-189 mg/dl，10年 ASCVD风险7.5% 40-75岁且LDL-C 为70-189mg/dl 的糖尿病患者但无 ASCVD 此颜色表示 CVD二级预防 此颜色表示 CVD一级预防 ASCVD包括：急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定性心绞痛、冠脉血 管重建术、动脉粥样硬化性TIA或卒中、周围动脉疾病 4类他汀获益人群的临床终点证据来源 4类他汀获益人群阿托伐他汀瑞舒伐他汀 具有ASCVD临床证据的患者 ACS：MIRACL 、PROVE-IT 冠心病：TNT,、GREACE、 ALLIANCE, 、IDEAL 卒中：SPARCL 原发性LDLC升高 190 mg/dL)的患者 在此类人群中尚未进行临床终点研究，但是有 临床数据和适应症支持阿托伐他汀用于此类人 群降低其LDL-C水平 无临床ASCVD的糖尿病患者，年龄40-75 岁，且LDLC 70 - 189 mg/dL ) CARDS 无临床ASCVD 或糖尿病的患者，年龄40- 75 岁，LDLC 70 - 189 mg/dL，10年 ASCVD 风险7.5% (Pooled Cohort Risk Equations) ASCOT JUPITER 新指南确定的他汀治疗获益的四类人群及推 荐的他汀治疗强度 无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C为70- 189mg/dL，10年ASCVD风险7.5%：如无禁忌症， 启动高强度他汀治疗 LDLC 190 mg/dL者：如无禁忌症，启动高强度他汀 治疗 年龄40-75岁，LDL-C为70-189mg/dL的糖尿病患者：如 无禁忌症，启动中等强度他汀治疗 临床确诊ASCVD者：年龄75岁且无禁忌症，启动高强度 他汀治疗 指南对他汀治疗强度的推荐 高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗 LDL-C降幅50% 的日剂量 LDL-C降低30-50%的日 剂量 LDL-C降幅30% 的日剂量 阿托伐他汀 40-80mg 瑞舒伐他汀20-40*mg 阿托伐他汀10（20）mg 瑞舒伐他汀（5）10mg 辛伐他汀20-40mg 普伐他汀40（80）mg 洛伐他汀40mg 氟伐他汀 XL 80mg 氟伐他汀 40mg bid 匹伐他汀2-4mg 辛伐他汀10mg 普伐他汀10-20mg 洛伐他汀20mg 氟伐他汀20-40mg 匹伐他汀1mg * 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准 血脂监测管理的推荐 RCT证据支持： 开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查 此后每3个月-12个月评估一次 LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、 对他汀的生物反应 一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降 低LDL-C50% 一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均 降低LDL-C30%-50% 更新2：取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值 目前没有关于通过滴定药物剂量获得特定LDL-C和 /或non-HDL-C治疗目标，最终改善预后的研究 为何不设LDL-C目标值？ 以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题： 1. 当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标。 2. 我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得 的ASCVD风险的额外降低幅度。 3. 为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联 合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低 LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. RCTs清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀 强化治疗，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足， 或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治 疗： 因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂 量 为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀 类药物 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 为何不设LDL-C目标值？ 新指南未推荐非他汀类药物常规预防ASCVD 专家组未找到支持他汀常规联合非他汀类药物（依 折麦布、贝特、烟酸）治疗，或他汀不耐受者使用 非他汀类药物治疗能额外降低ASCVD事件的证据 在考虑加用非他汀类药物前，应再次强调坚持健康 生活方式和他汀治疗的重要性 Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 更新3：注重ASCVD一级预防总体风险评估 性别 年龄 人种 总胆固醇 HDL-C 收缩压 接受降压治疗 糖尿病 抽烟 根据以下9项风险因素，评估无临床确诊ASCVD和糖尿病，且LDL-C 在 70-189 mg/dL者10年ASCVD风险，从而决定他汀治疗策略。 指南更新了一级预防中ASCVD风险的评估 推荐使用新的汇集队列风险评估方程（Pooled Cohort Risk Assessment Equations）评估无临床ASCVD者10 年 ASCVD 风险 (定义为首次发生非致死性和致死性MI、 非致死性和致死性卒中），而非仅仅是冠心病风险 不推荐使用风险因素计数进行风险评估，而是使用RCT风 险因素入选标准来决定他汀类药物的治疗 通过更精确的识别更高风险的他汀治疗人群，新指南聚焦 于最有可能从他汀治疗中获益的人群. Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. Framingham vs. ASCVD一级预防 总体风险评估 ATP III风险评估模型新指南风险评估模型 评估模型Framingham 风险评分 汇总队列方程（Pooled Cohort Equations） 评估目标10年冠心病风险 10年ASCVD总体风险 （包括冠心病和卒中） 风险参数 性别、年龄、TC、HDL-C、 收缩压、是否接受抗高血压治 疗、吸烟 性别、年龄、种族、TC、HDL -C、收缩压、是否接受抗高血 压治疗、糖尿病、吸烟 Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 更新4：他汀安全性 应根据患者特征、ASCVD风险水平和潜在的不良反应风 险，选择合适的他汀和剂量，从而尽量保证他汀的安全性 ， 以下特征提示他汀不良反应几率更大： 伴发多种或严重合并 症 曾有他汀不耐受 或肌肉症状史 无法解释的ALT升 高3倍ULN 正使用影响他汀代 谢的药物或75岁 在以下患者中，需要斟酌强化他汀的使用 在存在以下情况的患者，是否使用更强化的他汀 治疗值得斟酌： 脑出血病 史患者 亚裔血 统患者 2013他汀类药物防治缺血性卒中/ 短暂性脑缺血发作专家共识 共识8 长期使用他汀类药物治疗总体 上是安全的。他汀类药物用于卒中一 级预防人群中不增加脑出血的风险（ 类推荐，A级证据），针对卒中二级 预防人群中有脑出血病史及脑出血高 风险人群应权衡风险和获益合理使用 （类推荐，B级证据）。 肝脏安全性：新指南推荐在用药前和有肝功 能不良症状时检测肝功能 与FDA修改调脂药说明书取消定期检查肝功规定相同，新指南推荐在 用药前和有肝功能不良症状时检测肝功能，为他汀治疗引起的肝酶升高贴 上安全标签 开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量 I B 他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的 IIa E 肌肉安全性：新指南不推荐常规监测CK 推荐意见推荐 级别 在接受他汀治疗的患者中不应 常规监测肌酸激酶（CK） A（强 ） 根据是否具有他汀不耐受或肌 病等的家族史或个人史，对处 于肌肉不良事件高风险的患者 检测基线时CK E（专 家组意 见） 在他汀治疗过程中，若患者出 现肌肉症状如疼痛、无力、僵 硬、痉挛等，检测CK是合理的 E（专 家组意 见） 对慢性肾脏疾病（CKD）患者：未进行推荐， 但专门针对阿托伐他汀用于CKD患者进行了声明 新指南未对CKD患者进行特殊治疗推荐 附录中的证据列表中，基于TNT研究结果，对阿 托伐他汀用于CKD患者的二级预进行了下列声明: 存在CHD/CVD同时合并CKD的成人（除外透析者）， 与固定使用较低剂量他汀治疗相比，使用固定高强度 他汀治疗治疗（阿托伐他汀80mg）可使LDL-C平均降 至79mg/dl，并降低了CHD/CVD事件；固定较低剂量 他汀组LDL-C平均降至99mg/dl。 该研究中，两组间LDL-C水平平均相差20mg/dl，或相 差20%。. Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 总 结 新指南更关注包括卒中在内的ASCVD，并确定了4类他汀获益人群： 临床存在ASCVD者 原发性LDLC升高 190 mg/dL者 无ASCVD的糖尿病患者，年龄40-75岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间者 无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁之间，LDLC