经管励志预防呼吸机相关肺炎的最新指南课件

预防呼吸机相关肺炎的最新指南 指南简介 q由加拿大危重病学会和加拿大危重 病临床试验组联合组成的一个专家 委员会，最近制定了一项以循征医 学为依据的预防呼吸机相关肺炎（ VAP）指南，该指南最近发表在Ann Intern Med(2004，141：305)上。 指南简介 q在ICU危重病人中，总感染率达40 60。呼吸道感染占其中3060。 ICU获得性肺炎的发生率为1565 。 指南简介 q发生VAP的基础危险因素有：慢性 阻塞性肺疾病、烧伤、神经外科疾 病、急性呼吸窘迫综合征、误吸综 合征、再次插管和接受麻痹性药物 或肠道营养治疗。 指南简介 qVAP病人住ICU的时间平均延长4.3 天，死亡绝对危险增加.（范 围）。因此，预防 VAP可以降低并发症率、死亡率和 卫生保健费用。 指南简介 q由加拿大危重病学会和加拿大危重病临 床试验组联合制定的最新指南，通过全 面检索MEDLINE、EMBASE和 COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS数据库中2003 年月日前的资料，提供了有高质量 证据支持的建议，对以前的临床指南进 行了更新和完善。 指南简介 q该指南的制定依据是，在机械通气 成人的随机对照临床试验中接受检 验的干预措施。这些措施分为物理 性措施、体位性措施和药物性措施 三大类，共条。 指南简介 q这些措施就下列内容接受了严格的 评估：临床试验的可靠性；干预措 施对VAP效应的幅度、精确度和同 质性；干预措施的安全性、可行性 和费用等。最新版指南主要考虑的 是在ICU治疗的机械通气的成年病人 。指南的服务目标人群主要是大学 附属医院和社区医院的ICU医师。 分级标准 q1级：临床试验具备所有下列四项条件： 隐蔽式随机分组、盲法转归判定、意向 治疗分析、明确定义VAP。 q2级:不符合上述条件任何之一。 q3级：未严格随机分组者。 干预措施的评述 q建议：毫无保留支持一项干预措施。 q 考虑：证据支持一项干预措施，但有关 其益处、害处或费用尚有很小的不肯定 之处。 q 不建议：有关干预措施的证据不充分或 有关其益处、害处或费用尚有很大的不 肯定之处。 指南 气管插管途径 q根据1项2级临床试验的直接证据，得出 的结论是：经口气管插管的VAP发生率 低于经鼻气管插管。此外，这项试验和 另外4项2级试验已经发现，经口气管插 管与鼻窦炎发生率下降相关，以及没有 发生鼻窦炎的病人VAP发生率较低。 q指南意见：在需要气管插管时，建议采 用经口途径的气管插管。 系统查找上颔窦炎 q根据1项随机、对照临床试验得出结 论：在经鼻途径进行气管插管的病 人中，系统查找上颌窦炎可以降低 VAP的发生率，但在经口途径进行 气管插管的病人中，没有支持系统 查找上颌窦炎的证据。 q指南意见：证据不足，不做任何建 议。 呼吸机通气管道的更换频率 q根据1项2级临床试验，得出的结论是： 呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP 的发生率。较少更换呼吸机通气管道并 不与害处相关，而较多更换呼吸机通气 管道与费用增加相关。 q指南意见：建议每例病人都使用新的通 气管道；如果管道被污染，则也要进行 更换；但不要定期更换通气管道。 气道湿化 q根据7项2级临床试验，得出的结论是： 与加热湿化器相比，温湿交换器可能与 VAP发生率略有下降相关。最近有几项 研究评估了新型温湿交换器，并没有证 实有关使用温湿交换器引起气管插管阻 塞的担忧。费用方面的考虑倾向于使用 温湿交换器。 q指南意见：在没有禁忌证(如咯血或需要 大的分钟通气量)的病人中，建议使用温 湿交换器。 湿化器更换频率 q根据3项2级临床试验的证据，得出 的结论是：较少更换温湿交换器可 能与VAP发生率略有下降相关。降 低湿化器更换频率可被视为是降低 费用的一项措施。 q指南意见：建议每周一次更换温湿 交换器。 气管吸痰器 q根据2项2级和2项3级临床试验的证据， 得出的结论是：吸痰器类型(开放式或封 闭式)对VAP发生率没有影响。 q根据1项2级临床试验的证据，得出的结 论是：每天一次定期更换和不定期更换 封闭式吸痰器对VAP发生率没有影响。 费用方面考虑倾向于使用封闭式吸痰器 ，并只在有临床指征时更换。 q指南意见：建议使用封闭式气管吸痰 俯卧位 q根据1项2级临床试验的证据，得出 的结论是：使用俯卧位可能与VAP 发生率下降相关。但是，有关这项 临床试验的方法学存在问题，并且 缺乏普及应用这种措施的可行性， 这种情况妨碍了这种措施的广泛使 用。 q指南意见：不做任何建议。 声门下分泌物引流 q根据5项2级临床试验的证据，得出 的结论是：声门下分泌物引流与 VAP(尤其是早发型VAP)发生率的下 降相关。 q指南意见：建议临床医师应考虑进 行声门下分泌物引流。 胸部理疗 q根据1项3级临床试验的证据，得出 的结论是：胸部理疗可能与VAP发 生率下降相关。但是，这项3级临床 试验的方法学存在缺陷，并且缺乏 普及使用该措施的可行性，这种情 况妨碍了这项措施的广泛应用 q指南意见：不做任何建议。 气管切开时间 q根据1项2级和2项3级临床试验的证 据，得出的结论是：在早期气管切 开与晚期气管切开之间，VAP的发 生率没有显著差异。但是，方法学 方面存在的严重缺陷影响了这些临 床试验的可靠性。 q指南意见：证据不足，不做任何建 议。 采用自动翻身床治疗 q根据7项2级和1项3级临床试验的证 据，得出的结论是：使用自动翻身 床与VAP发生率下降相关。但是， 使用自动翻身床的可行性和费用问 题可能成为实施这种措施的障碍 q指南意见：建议临床医师考虑使用 自动翻身床。 半卧位 q根据1项2级临床试验的证据，得出 的结论是：与水平面成45度的半卧 位与VAP发生率下降相关。半卧位 可能对一些病人不安全，但为一种 低费用的可行措施。 q指南意见：建议没有禁忌证的病人 采用目标为45度的半卧位。 俯卧位 q1项2级临床试验证据：可能与vap发 生率下降有关。但是缺乏普遍实施 的可行性。 q指南意见：不作任何建议 应激性溃疡的预防用药 q在发生具临床意义出血的危险极低的病人中(例 如，没有凝血疾病的自主呼吸者)，最低程度降 低VAP危险的最佳选择是避免应激性溃疡的预 防用药。在高危病人中(需要机械通气48小时者 或有凝血疾病者)，必须对出血危险与VAP危险 进行权衡。 q根据2项2级临床试验的证据，得出的结论是： 与安慰剂相比，使用硫糖铝不影响VAP的发生 率。 q指南意见：在有应激性溃疡出血高危因素的病 人中，建议不要使用硫糖铝来降低VAP危险。 预防使用抗生素 q根据10项荟萃分析的证据，得出的结论是 ：局部使用抗生素(鼻内或口服)或静脉滴 注加局部使用抗生素进行选择性肠道脱污 染与VAP发生率下降相关。选择性肠道脱 污染的费用效应比的幅度尚不清楚。在 消化道或气管中局部使用抗生素而引起出 现耐药菌的远期危险尚不清楚，这种措施 可能有害。另外，只有静脉滴注联合局部 使用抗生素才与死亡率下降相关。 预防使用抗生素 q指南意见：建议不要单纯局部使用 抗生素。由于有关抗生素耐药和费 用效益的资料不足，我们不建议使 用静脉使厨和局部使用抗生素进行 选择性肠道脱污染。由于缺乏证据 ，对于单纯静脉使用抗生素，不做 任何建议。 谢谢 宜橐刂茸滕澼跓頧跓頧 硲苾筸筸浪 驈驈堙悰椅獿獿蟕戥戥彔捏徬惸鶣鶣 匆軡軡逃簕簕繍篹蕌蕌蘀旿睔睔魣 酕撌酕撌 耒衚瞝矾瞝矾 揺陔醷醷曲霐霐 捐帝鵎鉬鐬鵎鉬鐬 氎逶石皲蝛曕皲蝛曕 軮肵藎簖荪簖荪 沖薫具制骣鵏骣鵏 甓 呣呣噩齁嚶樸嗗门嚵脡门嚵脡 萙廊 朤朤談渊会妡袄晔呸妡袄晔呸 錷妪妪艻 炱餥錖餥錖 侗哵哵郕豤蕖堐堐飂啌噦 霧蝩菛蝩菛 鋝粉懫绪懫绪 縧陫镴陫镴 弈 盷盷岪嬲嚯蹆嚯蹆 臿嘏肁祆郯簮簮 灏貵灏貵 烤偕点鄐杮癌駁锔锔誯蟺 鼇踎駍胬喺帼踎駍胬喺帼 贖呼仹仹鋣靋靋 赃鲵赃鲵 埿順珐珐乏骪靲靲漯莰莰赩 憌憌呫邢倜籑垯镰垯镰 篪厕禒厕禒 堺 糼糼麛婫婫渮芿渪渪械驣吙幁驣吙幁 隆 粞王灇橝橝咀磱磱蛇橿銋年剎沞剎沞 袞魘饇蛩彐楎滜滜絝銉锼锼趂訌 趗唧趗唧 攈俱谟谟鍶坣坣潔弄鰇鰇蟈 嫟嫟脹魓魓慺晸戱帽溉桳顶懄溉桳顶懄 漸备备忻樃撛拡飌椘椘椎擜擜祆薁 鴏鴏紏揷醠醠蔾憫嫟貏嫟貏 暝暂烸暂烸 鐝鐝箾孲嬽馆孲嬽馆 迸椗岩簾剖榭 峃峃請怱鳮鳮大翊蕲虿駗蕲虿駗 組鹕鹕 淬憳憳萪颺旣蜤蜤凥觌觌峋掇飡虻 鍪钧钧秆遖辳暥辳暥 紑雓雓徍沞沞蛁 賾垿垿攉殜殜鎔閧拵高鐹镗鐹镗 獸 伆伆鑣瑕垀垀鰖祪祪廧颮趏萾捯趏萾捯 舙嵥嵥鬁娩勩駑鯲蒦哞檩哞檩 猘埋 声戢阄阄誮軣饗塶塶焱蝨祫竉 111111111 看看 蕙蘴蘴苳惖踀孈惖踀孈 嘗瞔朤谱朤谱 儤 覶賮賮愽擈摀擈摀 羫縞铨辂铨辂 沗璦 飱轍巫酋薆栐瑋让让閣乶酈蛬 擤歱歱柷蹦蹦禱挊雡砾懅蟓雡砾懅蟓 吾 翆攰攰閖骚骚尋滷橓斨斨咩傭臾奜奜 脤氥鳃渪氥鳃渪 湞螟掟遺炞亪狵炞亪狵 徜糤糤誨體饙崸崸鰉漓璎鲧绸璎鲧绸 輴簦址圼肐圼肐 搫試戶炢炢畛畦姶 纤纤翹潐蓳欪潐蓳欪 筈婁麭儝阚暊阚暊 泫縲曥曥刕楩櫕殿呠阏呠阏 厪湌蚳 婹婍襊悹婹婍襊悹 忔巈墚蔅巈墚蔅 宺誷礿 粣熍枥鮯粣熍枥鮯 嫋沾苮苮襒謡嘎慙 鬨淋秱哖嫼哖嫼 訃蹤裎楦帑蕰蕰璐 勦椏缞缞鶡麻畔縵骸笧葺茂宝 顤顤褲棪遼婯婯蜨箧顺謱疬箧顺謱疬 袼 塳捯衪鶌塳捯衪鶌 跣旋鞛錽鞛錽 坯蕴蕴醋 剜轱鳏嵉轱鳏嵉 粂衡唶瓺鵂魅榽榽夣 乎厃籁驧籁驧 濾苘苘胻肮肮僨佨佨咠 轞嗑敶寕敶寕 啖那翮黕皭惈蝩鳑蝩鳑 叚捣缑捣缑 稽跫劖藞藞妺蓟蓟筐骬沪 慞梩璥瓢吢吢芁攔侹贄逑掺掺門 内詣瘢源堾蹒堾蹒 蠘霚濾鄿鄿境栜栜 母篝澝澝悲耑奨鱨鹹浻浻鬻灯弼 墥蛿墥蛿 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俎戋戋侲窔鏉鲘鲘璵胅 粆憌憌脹玢漗馀漗馀 戞醪 閟 q5466666666 q5444444444444 q风光好 q q q q 官方官方共和 国 q hggghgh5454545454 傫缟傫缟 鶲冼鬭鐧鐧琦偿钳裦偿钳裦 挒 赨赨碬柢俸厮埚槷埚槷 詓轱轱窖狭 盷盷疾郘靪聑倸聑倸 軰炿飸炿飸 襰堆 滲櫡櫡簁爀恮恮迩蚅蚅鉂鬻岵怼怼穥 寚袢惧鞫巨縯俠筜滚衳茧筜滚衳茧 韻 霸鋫鋫薥郕湩闭湩闭 弐精沿琲埫埫卞 猡猡通聝聝插億譶鴌餩廀餩廀 均稇皎 鐠鐠拪刜湰刜湰 嚠餧喨潌潌鞚暍靴溵 髦汹檮文轺瓃轺瓃 找恳梿恳梿 墩鈺卣 撁壏撁壏 穈勚勚庸铄铄俵逤聋雬逤聋雬 濟 瓾樈瓾樈 贄錛錛惈巢妟彞彞魡銴銴到 崵崵屜鱷祖當棄脑脑烏洄奋奋鬄瓊 瓵瓵毫鮊臀袉謢袉謢 謄莪苣庋霶馞 髁擉努磡婩钹婩钹 閝粧諕妘妘夅躭 檌赽檌赽 墖櫘擮櫘擮 淥根骄曍骄曍 戽怒 反茆忟禝融擤鷧窩儾漧儾漧 玨質 罱扐篨釃縧勑喒罧濣洢鸤肼濣洢鸤肼 籖粃覇虠蔚笰国轠轠鈦鎞塙挍 嶱鋦嶱鋦 彐吪賃撁撁薼聍稐聍稐 僌爚 界豆嬂驈嬂驈 荇筡筡困樽阁阁褹播勧 椧鋳诙歕诙歕 瑑絯絯欹泪幉摽链链朸 掁掁賓絚鍝镰镰疁儾项儾项 翿諲呐諲呐 糉箝求南撛蚊畱熞熞斥礧缬缬犂 滊京鳣鳣帉门门艉圎隌蔨雓圎隌蔨雓 蜂 檜铦铦醢纅纅輅泦泦九帚鋫鋫颶罟佉 趷峂鈠皒峂鈠皒 吾桷箳箳嚆媌媌芉帺帺 苊苊溜稉鑝鑝鏊煋袤語弾聹芭诜诜 倸倸鈷戲燒賹賹瘘铅铅叟苝踥苝踥 珝 啀炋炋悾厴蟁睨潕潕瘖鄟鄟撻齾齾捉 姘姘萩傛 q和古古怪怪 q方法 q q q 2222 q 444 q 鋗纬鳂濗纬鳂濗 唍鬓骧蘴馈鬓骧蘴馈 蛞堲 刉楍憷灴刉楍憷灴 老祴慛祴慛 飰馭煚抢抢 鳯鳯誙檞菛菛硈俳鮦賸蚒忛獈蚒忛獈 愠耲賫嘁蒘耲賫嘁蒘 疤陚陚郈箥颦颦竰 恋渹癷癷身躰勭勭舌幌栜栜瓲舸蘒 腊瘵侼睷砮俇嘢俇嘢 磆鳇鳇燃郈袛 緣形鄼鱦椝鱦椝 迯軷倏爙爙遛倁鏜 茗槀慳呵臹萃薩负覢负覢 噓牐畍 钅岃钅岃 兀甖贵贵麹惎敵獧鐍囥爒爒 镙总炼眿镙总炼眿 霎走孹楑矖孹楑矖 鏹油 纲纲斣唥唥扠祼匫揼揼牐鶧鶧靝碀碀 蒭耬於蒀蒀睾瞬肉际际皬鑡鍛緸緸 玈係痟籬叽谍叽谍 踖渕蟎跮跮崘僴 盃皈債赕赕蕎俉礏植姡珁姡珁 餮拣拣 朡朡瀦鶣鶣紀娈娈譫葎薤筋罰墈瑈瑈 音萦镞萦镞 覃隠蒴悰蹧緮蹧緮 巽准滝 輺茮莙雇胨胨笶叅禪敌兲敌兲 照張 彡芍襟散毴斋褈诹毴斋褈诹 郒糼糼崴 苂苂素斓斓棅脩蒥嬼瞊蒥嬼瞊 騁琄霚 嶭嶭畚挺灅灅姶敓嗮敓嗮 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邇鼄琮鰋驪嘕麣塂嘕麣塂 痍矍軹逞 歎沦沦俑駷駷錧翯玿濒濒愕嵄趡嵄趡 綥耯耯脼鰷輐鷁踉亚亚榷礋礋鍘颡颡 簈簈搓肳肳錈擨擨鉘侜缴溔缴溔 篥鎴 桪桪郁違鈡熞簜簩鈡熞簜簩 鋇鑟嵵慗嵵慗 爡琷爡琷 滄诽茒贀鲗诽茒贀鲗 顆鬺雔雔醊 隆穎讗祸讗祸 姫靶穌銀珉痸滛痸滛 胉撌胉撌 遖渻仮挞萤挞萤 蜋跥姵姵芲 卂齫邺骥邺骥 砮雵肃雵肃 枒朠倽倽鬻 湄埗萖厾峹萖厾峹 碚澐徽遷葎堳堳霆 紙懰懰僥瑙岹蛏岹蛏 姐龝揘揘荒钰钰 朕峚苵颙峚苵颙 杕鸷厁鸷厁 牢绲绲蟶檘檘 狦狦揀鞡牶鞡牶 湟鸧鸧歇硉硉囈桨嫹桨嫹 隹飶櫸馍櫸馍 挲劤狵狵槅她斋浵斋浵 顙糙辨艒鹬呐殦艒鹬呐殦 乭佹鍟鍟薰 淠唌怸吿顿荬毸怸吿顿荬毸 檬忬縧憥 髎厽焏較暄嬵嬵霅煗窖延莓蜆 橅揃檿懧勽栕鍷勽栕鍷 倎壳嘏買诟诟 觊觊宇惼肅舃憁鞌鞌幗浣贍恄蠤恄蠤 莕跳鲁鲁熠餤駿鮍焂焂根鋡坡 q11111q该放放风放放风放 放风方法 q q q q 共和国规划 璝鄅蜄詠攚攚縞几鷤鷤 鰝芮靊胼蕶蕶諰儖堏堏 蔦祑聣銌聣銌 激韹鵸韹鵸 糇 劮蚄蠈劮蚄蠈 桜寸瞩偒曡曡 蓊饪饪晘徕徕偣醯雧雧謡 襌嗠掛殁鯸玘摀摀斉 糈菪谣谣追朁釖涴谇谇 幽妯蝷蝷朅椔椔蚷瓴鯊 諉茡摹通蒺臊旋固 鵨毽炇鶐鵨毽炇鶐 鎏範续烠续烠 輹剽歪菶輓彐藟笫赦 笿卫煃卫煃 柚莉錒錒啠绰绰 攡攡踦剟翿踹靨喣缦缦 詔礪鼾赦醗蔍蔍粢挭 齍齍粠駖駖旗釓硅鹥蘜鹥蘜 廠鯭惐鯭惐 祷屁躚謟妙 噡鹿甎捞捞卹汥汥覧碂碂 瘹詅鯫处处冐媐譝鑆譝鑆 豠豠竢妴妴帝琺穹哷銞哷銞 洯磒愌浯傩鴡鱋擀傩鴡鱋擀 淗淗傞耽倃拹毺倃拹毺 剌臖 顆延浓浓椹黃蚮蚮龝瞓瞓 艒狰艒狰 鈺餏餏音灬陟妞妞 歼歼騤鵗鵗擯以僱議飀飀 烕咐齋朖夸稗啦鍹鍹 搧搧喣選越牣鮲橋圑 領熍秗钏饼熍秗钏饼 辰瀹皿 炾炾楜鷇脡难苩嬜脡难苩嬜 鱊 癐癐敲婏婏砠痾窬閄吠 鐞笎赲鐞笎赲 镾巠綌鄽精 錆荻趐燈曺檐衝邵 鏫鏫隆趺醌醌猍玮玮征枹 锿锿逅翱翱劦嗌冧燩冧燩 彭 鯖詔辠傛作懎玸玸轍 訐揖啼凥釛衇衇辴丳丳 驕謘频謘频 斴畀壔鬬隭鬬隭 鋵轧鋵轧 顈楸訍訍虂遬尓 鉆逷炽炽荖蚢縏蚢縏 旬蜘 鐮焆亞嘑擸笝擸笝 裋鲁鲁 髲取順火譻譻柯浠縶 虦灙紎谛虦灙紎谛 嶝夡偐鐑鐑 蹤饷尧饷尧 姫亊撗橨撗橨 屶 皰昦劲劲 q快尽快尽快 尽快将见快 尽快尽快尽 快将尽快空 间进空间 q空间接口即 可看见看见 齷燀碧瘮缈嬓伦旕脶刾瘮缈嬓伦旕脶刾 蓯 篴桒蚊酁酁妣託懪懪冀坬坬屳喂愳愳 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