脑卒中患者的血压管理要点课件

脑卒中患者的血压管 理 刘晓冬 四高（高发病，高致残，高致死，高复 发率） n目前脑血管病已成为是我国人口致残的主要原因，导 致死亡的头号杀手。据卫生部统计无论是城市或农村， 脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。 城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区 在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期 升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死 于脑血管病约150万人；存活的患者数600700万。 n脑血管病近期在我国还会继续上升。预计到2030年， 我国60岁以上的人口将达到3亿以上。 n与西方发达国家相比，我国脑血管病发病率和死亡率 大大高于心血管疾病，原因不明。脑血管病死亡人数相 当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数 n值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速 递增，且多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管 病高发的最主要原因。 n国内外几乎所有的研究均证实，高血压是脑出血和脑梗 死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危 险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危 险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危 险增加46%。一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试 验结果显示，随访4年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒 中的死亡率降低58%。 n但对于脑卒中急性期高血压控制却一直存在着争议 高血压是最重要的危险因素之 一 脑卒中急性期高血压 是否需要降压？ 何时开始降压？ 血压应维持在什么水平？ 哪些脑卒中类型不宜积极降压？ 脑血管病急性期和恢复期血压控制原则 不同 急性期 挽救缺血脑组织，改善预后 恢复期 减少复发、靶器官损害 科学管理血压 指南：琳琅满目，时常 更新 n美国心脏病学会（AHA）卒中专家委员会急性缺血性脑卒 中治疗指南 n美国国立卫生研究院（ NIH）国家高血压教育计划 n美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南 n美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（ JNC）建议 n欧洲卒中促进会（EUSI）急性缺血性脑卒中治疗建议 n欧洲卒中组织(ESO) 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗 指南 n瑞典卡洛琳斯卡（Karoliska）脑卒中建议 n中国脑血管病防治指南 n北京神经病学学术沙龙（ BNC） 脑血管病临床指南 美国心脏病学会（AHA）卒中专家 委员会急性缺血性脑卒中治疗指南 （1994 年） n血压升高可能是多方面的原因，包括脑卒中后应急反应、膀 胱充盈、疼痛、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增 高的生理反应。当患者转移到安静的房间、膀胱排空、疼痛控 制和休息后，血压可自然下降。如果颅内压得到控制，血压也 会下降。 n一般学者认为，大多数急性期脑卒中患者不需要给予抗高血 压药物，因为降压药物可能会使神经功能缺损。 n在重度高血压的情况下，降压治疗要谨慎。 n如果使用降压药物，应首选口服降压药物。对于血压明显升 高的患者平均血压130mmHg或收缩压220mmHg，建议谨慎 给予降压药物 美国国立卫生研究院（NIH） 国家高血压教育计划（第6 次报告 ） n脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗 n对于脑梗死急性期患者的高血压，最好不给予治 疗。 n除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。 n即使给予降压治疗，也要缓慢进行，避免造成直 立性低曲压。 n当使用溶栓药物时，要仔细监测血压，当收缩压 180，舒张压105mmHg 时，才考虑使用静脉制剂 控制血压。 欧洲卒中促进会（EUSI）急性缺血性 脑卒中治疗建议（2000年） n在缺血性脑卒中发病后前1小时给予降压治疗是危险的， 除非伴有心肌缺血、心功能不全、急性肾功能衰竭和急性高 血压性脑病。 n最好维持一定水平的高血压，但不是指极度的血压升高。 对于既往有高血压的患者，建议维持SBP180mmHg， DBP100-105mmHg之间。对既往没有高血压的患者，SBP160 -180mmHg，DBP90-100mmHg。 n急性缺血性脑卒中发病后24-48 小时患者降压治疗建议： n1.SBP180-230 和（或）DBP105-140 之间不进行降压治疗。 n2.重复测量SBP220 或DBP120mmHg收缩压220，舒张压 为120-140 时：卡托普利6.25-12.5mg，口服；拉贝洛尔5-20mg，静 脉注射；乌拉地尔10-50mg，静脉注射，然后，4-8mg/h，静脉注 射；克乐定0.15-0.3mg，静脉注射；双肼酚嗪5mg，静脉注射加美 托洛尔10mg。 n3.舒张压140 时：硝酸甘油5mg 静脉注射随后1-4mg/h 静脉 注射；硝普钠1-2mg，静脉注射 瑞典卡洛琳斯卡（Karoliska）脑卒中建 议（2000年） n急性脑卒中患者入院时血压常常高于160/90mmHg ，数小时或数天后血压逐渐恢复正常。但下列几个 问题尚不清楚：1.脑卒中急性期是否给予血压处理 ？2.哪组患者应该给予降血压治疗？3.血压维持在什 么水平比较合适？4.什么时候开始降压？ n在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高 血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不 稳定型心绞痛和心肌缺血。 n溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压控制在 180/110mmHg 以下。 美国国家卒中协会（NSA）卒中急 性期治疗指南（2000年） 缺血性脑卒中急性期伴有高血压，一般不给予降 压治疗。 升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用 钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注 下列情况应给予降压治疗： 1.收缩压, 220 或舒张压, 110mmHg，间隔30- 60min重复测量，血压仍然较高者； 2.伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的 患者 3.使用溶栓治疗的患者。 美国国家高血压预防、检测、评价和治 疗联合委员会（JNC）建议 （2003年） n在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处 尚不清楚。 n在病人情况稳定或好转前，应把血压控制 在中间水平大约160/100mmHg. 欧洲卒中组织（ESO）缺血性卒中 和短暂性脑缺血发作治疗指南（ 2008） n 血压过度升高(220/120mmHg)者，有严重心脏 功能衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者，建议谨慎 降压，反复测量血压（四类证据，优良临床实验） 建议避免急速降压（二类证据，C级推荐） n建议在溶栓前将185/110mmHg或更高的血压降低 （四类证据，优良临床实验） 中国脑血管病防治指南-卒中高 血压 平稳控制过高的血压，防止降 压过快、过低，严密监测血压变 化 缓慢降压 个体化降压治疗 维持降压效果的平稳性，一般 主张采用长效降血压药物 在降血压过程中应注意靶器官 的保护，尤其是脑、心、肾 一般处理原则：如果需要降血 压治疗，建议首选静脉用药，最 好应用微量输液泵。 分层 管理 脑卒中脑卒中 出血性脑血管病出血性脑血管病缺血性脑血管病缺血性脑血管病 脑梗死或脑梗死或TIATIA急性脑梗死溶栓急性脑梗死溶栓不同年龄组不同年龄组 6080% 脑 卒 中 急 性 期 的 血 压 调 控 急性缺血性脑血管病急 性期血压管理 血压和脑血流 调节（ Bayliss 效应） n正常情况下，当血压在一 定范围内（MAP=60 160mmHg）波动时，脑血 流有自动调节以维持脑血流 量恒定，保证脑组织血液供 应的能力，称为Bayliss效应- -血压升高时、脑小动脉收 缩，当血压下降，血管扩张 ； nBP220/120或30%和/或DBP降低20% nSBP降低30mmHg和/或DBP降低20mmHg ） n血压过高或过低、降压过快 加重脑组织缺血损伤，预后不良 卒中血压调控- TIA n此类患者的血压一般不会过高， 因此，多不需进行降血压治疗。 n在TIA 完全控制后，应积极治疗 原有的高血压病，最好使血压缓慢 降至正常水平 n如血压降至正常水平时即不能耐 受，则应降至可耐受的最低水平。 TIA合并高血 压的治疗决策 卒中血压调控-脑梗死 n脑梗死急性期，应在1周内维持血压在相对较高的 水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。 n急性脑梗死后若血压超过极限，应给予降压治疗 ，但要注意降压宜缓慢。 n不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同。如果 需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微 量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压降得 过低，加重脑梗死。 1、早期脑梗死 n脑梗死患者在发病早期，血压的程度与脑 梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压 病有关。 n血压220mmHg n舒张压120mmHg n MAP130mmHg 2、急性脑梗死 溶栓 血压要求 n既往有高血压的维持血压在160-180/100- 105mmHg n既往无高血压患者，血压维持在160-180/90- 100mmHg n血压高于185/105mmHg，考虑慎重降压 溶栓治疗前后 n溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前2小时每15 分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再 后16小时每小时测1次血压 n在溶栓治疗前后，如果血压180/105mmHg，则 应及时降血压治疗，最好微输液泵静注。 n如收缩压在180230mmHg，12分钟内静脉推 注10mg拉贝洛尔，必要时，每10一20分钟可以重复 使用一次，最大总剂量为300mg。如果血压仍然不 能控制，可以选择硝普钠点滴。 n舒张压140mmHg，用硝普钠，0.5mg/kg/min。 3、出血性脑梗死 n多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗 后。 n一旦发生出血脑梗死，应使收缩压 180mmHg 或舒张压105mmHg。 4.特殊类型的脑梗死 分水岭脑梗死 多发颅内外血管狭窄 脑组织的灌注不 足 加重原有病情 诱发新的梗塞 慎重降压 过快过低 卒中血压调控-不同年龄 组 55岁卒中发病时血压容易升高，若 180/110mmHg，应予降压治疗 55-64岁，若早期血压200/110mmHg，可 缓慢降压，1周后病情平衡后维持在 160/89mmHg以下 65-81岁,特别慎重低灌注，分水岭梗死，血 管狭窄高发，血压210/110mmHg，可非常 慎重地缓慢降压160/90mmHg的急性卒中 ，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/ 吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。 出血 or 缺血 脑出血脑缺血 24-48h内，75%-80%的患者 血压升高，低于5%的患者 出现SBP125mmHg 或SBP180mmHg，使用短效降压药物使血 压下降，保持稳定在正常或病前水平。 n可选钙离子通道阻滞剂、 受体阻滞剂或 ACEI 类等。 一般常规静脉点滴尼莫地平， 既可达到降血压目的，又可有效防止脑动脉 痉挛。 n脱水降颅压治疗可抑制反射性高血压。 血压血压 降颅压降颅压 高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰 急性肺水肿、急性心肌梗死急性肺水肿、急性心肌梗死 下降下降 不处理不处理 居高不下居高不下 SBP180mmHgSBP180mmHg DBP120mmHgDBP120mmHg 缓慢降压缓慢降压 积极降压积极降压 不低于原不低于原 血压血压80%80% 出血性卒中血压管理策略 刚进行手术后的病人应避免MAP大于110mmHg 有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下 血压180/105 mmHg，暂不降压，降颅压治疗 收缩压低于90mmHg，应给予升压 美国卒中治疗指南：仅在间隔510分钟连 续23次都测得收缩压高于220mmHg或平 均于130mmHg才考虑使用温和的降压药 降压 降压开始时间 缓慢进行 个体化 维持平稳 靶器官保护 由于反应 性血压增 高常在卒 中1周后 恢复正常 ，故多主 张在卒中 1 周后 才考虑加 用抗高血 压药物， 除非患者 血压急骤 升高而对 症处理无 效。 每个高 血压病 患者的 基础血 压水平 不尽相 同, 加 上合并 症亦有 不同， 需依据 具体情 况选用 药物和 控制降 压程度 。 使血压 在24h 内维持 稳定， 尽量避 免血压 波动， 对于缓 解脑卒 中症状 及防止 脑卒中 复发均 有意义 治疗 中， 靶器 官的 保护 尤其 重要 ，重 点是 心、 脑、 肾等 器官 抗高血压治疗需参考以下几方面 急 速 大 幅 度 的 降 压 往 往 产 生 脑 缺 血 损 害 的 后 果 脑血管病恢复期血压管理策 略 脑梗死恢复期 脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常 规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重 新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降， 一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受 的水平，以尽可能预防脑梗死复发。 脑 卒 中 恢 复 期 的 血 压 调 控 血压控制与脑卒中长期预后的关系 n高血压患者发生脑血管病的机会是血压 正常人群的5倍以上 n血压突然升高或忽高忽低，容易使动脉 粥样硬化的斑块破裂,造成动脉硬化斑块脱 落导致脑血管栓塞。 脑卒中和高血压的关系 HOPE 、LIFE 、SCOPE 、ANBP2等多中心临床 试验提示不管基础血压的水平如何，血压降低可使 脑卒中发生率降低。 血压降得太低（SBP130mmHg，DBP65mmHg） 有 增加脑缺血的危险，而SBP在130-149mmHg、DBP在65 -74mmHg时卒中的发生率最低。 应注意卒中类型、内脏状态、年龄等对降压药的 反应差异。 CCBS明显减少颈动脉内 中膜厚度，因此可能对 卒中预防有更大的优势 尽早行血 管检查 脑重约为体重的2%, 脑耗氧是全身耗氧的10% 脑血流量占心输