角膜病教案课件

角膜病 角膜的解剖 角膜是眼球壁最外层纤维 膜 的前1/6部分，具有透明、无血 管和感觉神经丰富的特点 角膜前面略呈横椭圆椭圆 型 横径：11.5mm-12mm 垂直径：10.5mm-11mm 角膜厚度 角膜中央最薄， 平均为为0.5-0.57mm，周边边 为为1mm 角膜的神经经 角膜的感觉神经十分丰富，主要由三 叉神经经的眼支经睫状神经达角膜，神 经呈从状分布于角膜各层，角膜为全 身最敏感的组织之一，角膜的痛触觉 在角膜中央最为敏感，并受年龄、药 物、眼内压和疾病等影响 角膜的血管 角膜本身无血管，其营养主要来 自角膜缘血管网，房水及泪液， 代谢所需氧约80%来自空气， 15%来自角膜缘血管网，5%来 自房水 角膜的组织组织 学结结构 角膜的结构：5层 上皮层：6-8层非角化鳞状上皮细胞组成 前弹力层：不可再生 基质层：瘢痕修复 后弹力层：可再生 内皮层：内皮细胞密度：出生时：4000个/mm2，成人约 2500个/mm2 完整的角膜上皮细胞和泪膜、基 质层胶原纤维束的规则排列、角 膜无血管以及“脱水状态”共同维 持角膜透明性 角膜病的种类：炎症、外伤、先天性异常、 变性、营养不良、角膜肿瘤等。 角膜炎症 感染性角膜炎 细菌性角膜炎 病毒性角膜炎 真菌性角膜炎 棘阿米巴角膜炎 免疫性角膜炎 蚕食性角膜溃疡 其他角膜炎 神经麻痹性角膜炎 暴露性角膜炎 角膜软化症 角膜炎总论 病因： 感染源性：细菌、病毒、真菌、棘阿米巴等； 内源性：自身免疫性全身病、维生素A缺乏； 局部蔓延：临近组织的炎症。 分类： 按病因：感染性（细菌性、病毒性、真菌性、棘阿米巴 性）；免疫性；神经麻痹性及暴露性 病理 充血、 渗出、 浸润 角膜浸润 浸润吸收、 恢复透明 浸润加重、 组织坏死 角膜溃疡 角膜云翳、 瘢翳、白斑 后弹力层膨出 溃疡穿孔 角膜 葡萄肿 致病因素 角膜瘘 粘连性 白斑 眼内 感染 继发性 青光眼 眼球 萎缩 溃疡愈合 溃疡发展 加深 溃疡形成 后弹力层膨出 溃疡合并眼内炎 溃疡穿孔，虹膜嵌顿 角膜云翳(corneal nebula) 角膜斑翳(corneal macula) 角膜粘连性白斑 (adherent leucoma)角膜葡萄肿 (corneal staphyloma) 临床表现： 眼红、眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、视力下 降 睫状充血、角膜浸润及角膜溃疡（荧光素染色 ） 分泌物增多，房水闪辉，前方积脓 诊断：临床诊断；实验室诊断（刮片） 治疗原则：积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈 合，减少瘢痕形成。 第一步需确定是感染性的还 是非感染性的 注意分析溃疡的形态特征 细菌性角膜炎（bacterial keratitis） 病因：致病菌铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡 萄球菌及链球菌；外伤多为诱因；一些眼病和全身病。 临床表现： G+菌：角膜出现圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶，伴边界 明显的灰白色基质浸润。葡萄球菌：严重的基质脓肿和 角膜穿孔；肺炎球菌（匐行性角膜溃疡）：匍行性边缘 和较深的角膜基质溃疡。 G-菌：多表现为快速发展的角膜液化性坏死，绿脓杆菌 性具有特征性。 奈瑟菌属：来势凶猛，眼睑、结膜水肿。脓性分 泌物，角膜基质浸润、上皮溃疡。 l圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶 l边界清楚、基质浸润 l可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔 l常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着 革兰氏阳性菌所致角膜溃疡 革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡 迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清 基质变薄、大量前房积脓 细菌性角膜炎的治疗 p抗生素 眼液：妥布霉素、氧氟沙星、头孢霉素 广谱抗生素或联合用药 频繁点眼 根据细菌学检查及药敏实验调整抗生素 眼膏 结膜下注射 静脉点滴 p其他药物治疗 睫状体麻痹剂（并发虹膜睫状体炎时） 1%阿托品眼药水或眼膏散瞳 胶原酶抑制剂 依地酸钠、半胱胺酸、四环素 皮质类固醇药 减少疤痕形成，上皮缺损禁用（绿脓杆 菌感染禁用） p手术治疗 角膜清创术 角膜移植 单纯疱疹病毒性角膜炎 （herpes simplex keratitis） p 病原学及发病机制： 原发感染：型HSV：侵犯眼部、口唇； 型HSV：侵犯生殖器偶侵犯眼部。 病毒潜伏三叉神经节、角膜组织 复发感染 免疫力降低 、感冒发热 应用皮质类固醇、免疫抑制剂 p 临床表现： l 原发单纯疱疹病毒感染 急性滤泡性结膜炎 点状或树枝状角膜炎 l 复发单纯疱疹病毒感染 树枝状和地图状角膜炎 角膜基质炎和葡萄膜炎 非坏死性角膜基质炎：盘状角膜炎 坏死性角膜基质炎 树枝状角膜炎：角膜斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡，荧光素 染色阳性 地图状角膜炎：病情加重溃疡融合成地图状 盘状角膜炎： 角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿， 一般不伴有炎性细胞浸润和新生血管 p诊断： l 病史（常感冒后发病，反复发作病史） l 溃疡特征：树枝状、地图状或盘状角膜基质炎，可新老 病灶并存，溃疡面较洁净，无脓性分泌物。 l 实验室检查：角膜刮片细胞学、免疫学检查，PCR技术 p治疗 树枝状角膜炎可以行清创刮除病灶区上皮的治疗，碘剂 烧灼无益，可导致化学烧伤，不主张采用。 药物治疗： 无环鸟苷( Acycloviv ) 1三氟胸腺嘧啶核苷(Ttrifloridine ) 环胞苷( Cyclocytidine ) 盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒 药物控制病毒复制 树枝状或地图状角膜炎禁用激 手术治疗：羊膜移植、角膜移植 真菌性角膜炎（fungal keratitis） p 病原学：主要为镰孢属（茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌）、 曲霉菌、弯孢菌和念珠菌属。 p 临床表现： 有植物性外伤史或糖皮质激素使用史起病相对 较缓，刺 激症状较轻。 典型的角膜病变： 1、菌丝苔被；2、伪足；3、卫星灶 4、免疫环；5、内皮斑；6、前房积脓 菌丝苔被：“苔藓样”、“牙膏状”白色高起角膜面病灶 免疫环 卫星灶 内皮斑 真菌性角膜溃疡,前房积脓,致病菌为曲霉菌属. p诊断： l 角膜植物性损伤病史 l 角膜病灶特征 l 实验室检查确诊：刮片查菌丝，角膜活 检培养，HE染色、PAS染色 l 共聚焦显微镜检查 PAS染色 ：菌丝 共聚焦显微镜：菌丝 p治疗 局部抗真菌药（抑菌药，目前无杀菌药） 多烯类如0.25%二性霉素B眼药水、5%那他霉素 (natamycin) 咪唑类如0.5%咪康唑眼药水 嘧啶类如1%氟胞嘧啶眼药水 Q-1h 点眼 眼药膏（晚上用） 球结膜下注射 辅助治疗同细菌性角膜炎（禁用激素） 全身抗真菌药 手术治疗同细菌性角膜炎 棘阿米巴角膜炎 （acanthamoeba keratitis） 易于与真菌性角膜溃疡相 混淆 放射状角膜神经炎：被认为是棘阿米巴角膜炎的特 征（但临床仅有2.0%-6.6%发生） 棘阿米巴角膜炎诊断有赖于找 到滋养体或包囊 治疗 药物治疗 0.02%-0.1% 洗必泰滴眼液（阳离子防腐剂，目前国内 只有北京眼科研究所孙旭光教授配置） 0.2% 甲硝唑滴眼液 0.02% 聚六甲基双胍滴眼液 抗真菌药物 甲硝唑注射液 200mg 静点 1次/日 联合应用抗生素（58% 合并细菌感染） 禁用激素！ 手术治疗 角膜移植 基质性角膜炎（interstitial） 是一种以细胞浸润和血管化为特点的角膜基质非化脓性 炎症，通常不累及角膜上皮和内皮。 病因：先天性梅毒（最常见）、结核等。 好发于青少年女性，起病有眼痛、畏光、流泪、视力下 降 角膜基质深层浸润（上皮、内皮通常不 累及），角膜增厚，外观呈毛玻璃 角膜基质水肿、淋巴细胞浸润、深层血管形成 蚕食性角膜溃疡（moorens ulcer） p临床特点： 自身免疫性 自发性 慢性进行性 边缘性 疼痛性（刺激症状重） 角膜溃疡从周边开始 ，潜掘状浸润缘，向 中央发展 浅层点状角膜炎 p （一）浅层点状角膜炎（SPK） 原因未明的上皮性角膜病变，上皮内圆形或椭圆形粗糙的点 状混浊。 p （二）Thygeson浅层点状角膜炎 一种原因不明的SPK 神经麻痹性角膜炎 （neuroparalytic keratitis） p 病因：外伤、手术、炎症或肿瘤破坏三叉神经 角膜上皮缺损，角膜知觉减退，反射性瞬目减少，如继发感 染则演变为化脓性角膜溃疡，极易穿孔 暴露性角膜炎（exposure keratitis） 角膜失去眼睑保护而暴露在空气中，引起干燥、上皮脱 落进而继发感染的角膜炎症 常见原因：眼睑缺损、眼球突出、睑外翻、手术源性上 睑滞留或闭合不全。 多发于下1/3角膜， 角结膜上皮 干燥、粗糙 暴露的结膜 充血肥厚 角膜上皮 点状糜烂 大片角膜 上皮缺损 新生血管 形成 角膜软