视网膜病_5课件

视网膜病视网膜病 吉林大学第二医院眼底病二科吉林大学第二医院眼底病二科 隋桂琴隋桂琴 视网膜 视网膜10层结构 色素上皮层 视网膜神经感觉层 由3类细胞组成 神经元、神经胶质和血 管系统 视网膜内屏障和外屏障 血视网膜屏障内屏障 视网膜的毛细血管由于管壁的内皮细胞之间存在 有完整的封闭小带，所以在正常生理情况下，视网膜 毛细血管中的物质不会渗漏到视网膜神经上皮内。 脉络膜视网膜屏障外屏障 色素上皮细胞之间有封闭小带，阻止了脉络膜以 及玻璃膜的渗出物进入视网膜神经上皮层。 屏障发生障碍，血管中的血浆等成分必将渗入神 经上皮内，引起视网膜神经上皮水肿或脱离。 视网膜疾病3大类 血循环障碍与视网膜缺血引起的病变 水肿 出血 渗出或微梗塞 血管本身的改变 视网膜新生血管 视网膜色素上皮病变 神经组织病变 视网膜水肿 细胞性水肿：视网膜动 脉阻塞所致，其供应区 缺血，引起双极细胞。 神经节细胞及神经纤维 层水肿、混浊。 细胞外水肿：毛细血管 内皮细胞受损，血液成 分渗漏，引起视网膜水 肿。黄斑区由于Henle纤 维的放射状排列，液体 聚焦形成特殊的花瓣状 外观，称为黄斑囊样水 肿。 视网膜渗出或微梗塞 硬性渗出：视网膜毛细 血管的病变、慢性水肿 渗出、液体逐渐吸收后 ，在视网膜外丛状层遗 留下的脂质沉着，为边 界清楚的黄白色点或斑 块。 棉绒斑：视网膜内形态 不一、边界不清的灰白 色棉花或绒毛状斑块， 是毛细血管前小动脉阻 塞后，神经纤维层的微 小梗塞，轴浆运输阻断 而形成。 视网膜出血 深层出血 浅层出血 视网膜前出血 玻璃体积血 深层出血 部位视网膜外丛状层和内 颗粒层之间， 为视网膜 深层毛细血管的出血。 原因静脉性损害 表现小的圆点状出血，色 稍暗红 病例糖尿病性视网膜病变 浅层出血 部位出血位于视网膜神 经纤维层，为视网膜浅 层毛细血管出血。 原因静脉和动脉性损害 表现血液沿神经纤维的 走行而排列，因而多呈 线状、条状及火焰状， 色较鲜红。 病例高血压性视网膜病 变 视网膜前出血 部位浅层的大量出血 表现血液聚集于视网膜内界膜与玻璃体后界膜 之间，由于重力的关系多表现为半月形出血， 上方常可见一水平液面。 病例颅内蛛网膜下腔出血或硬脑膜下出血，如 果颅内出血病人伴有视网膜前出血，其死亡率 常较没有视网膜前出血者为高。 玻璃体出血 部位视网膜前出血如果量多，或者由于视网膜 表面的新生血管的大量出血，血液可穿破内界 膜及玻璃体后界膜进入玻璃体中，形成玻璃体 出血。 表现 少量的玻璃体出血，引起玻璃体片状或团 块状混浊；大量的玻璃体出血，可使眼底无法 检查，眼底失去正常的红光反射。血液进入玻 璃体后凝成血块，以后血块逐渐裂解，红细胞 溶解，血红素吸收，玻璃体内呈现灰白色的絮 状或膜状物，吸收非常缓慢。 视网膜血管本身的改变 部位在后极尤其黄斑区附近 原因动脉硬化、管腔变窄及阻塞；静脉 扩张、迂曲；动静脉交叉处出现各种形 态的压迹；动脉血管壁白鞘。 病例高血压、动脉硬化 视网膜新生血管 部位自视乳头表面及赤道附近视网膜的 静脉，新生血管膜沿视网膜表面生长， 并伸向玻璃体内。 原因视网膜大面积的慢性缺血，从而产 生血管生长因子。 病例视网膜中央或分支静脉 阻塞、糖尿病性视网膜病变等。 视网膜色素上皮病变 （一）色素改变 部位视网膜色素上皮 原因RPE代谢障碍发生萎缩、变性、死亡或增生，眼底出现色素脱失、色素紊 乱或骨细胞状沉着。 病例视网膜色素变性 （二）脉络膜新生血管 部位在后极尤其黄斑区附近 原因玻璃膜可因变性、老化、外伤等原因而发生破裂，如果此破裂部位位于眼 底后极部尤其是黄斑区附近，脉络膜毛细血管则可由此裂隙向内生长而形成视 网膜下新生血管膜，从而引起渗出、出血、机化，最终形成瘢痕，致使中央视 力严重损害。 病例老年性黄斑变性 （三）视网膜色素上皮增生 部位视网膜色素上皮 病因 视网膜色素上皮细胞可因疾病的影 响而游走、增生、化生为成纤维细 胞样细胞，分泌胶原，形成玻璃 体或视网膜表面的增生膜。 病变PVR 神经组织病变 部位视网膜神经组织本身。 病因 神经元变性、死亡；神经胶质增生 和修复。 病变先天性、遗传性、退行性疾病。 总 结 1. 全身系统性疾病以及很多血管性疾病与视网 膜有关； 2.邻近组织如葡萄膜、巩膜、玻璃体等疾病均可 影响视网膜； 3.先天性疾病、遗传性疾病以及退变性疾病等也 可引起视网膜病变。 视网膜动脉阻塞 吉林大学第二医院眼科 （Department of Ophthalmology, the Second Hospital, Jilin University) 李 旭 (Xu Li) （1）视网膜中央动脉阻塞 病因常为筛板水平的粥样硬化栓塞所致。系统性病因有偏头痛、 外伤、凝血障碍、炎症或感染性病、口服避孕药、结締组织病等。 视网膜脱离手术或眶内手术、下鼻甲或球后注射泼尼松龙等药物偶 引起。 临床表现 1、症状： 突然视力丧失，或仅有光感。 2、体征： 1）无光感者，瞳孔散大，直接对光反应消失。 2）眼底检查：视网膜动脉纤细如线，有时血柱呈串珠状，中间为无 色的血浆，静脉也较细，色稍深。视网膜呈急性贫血状态。 3）后极部视网膜呈乳白色混浊，黄斑区呈一樱桃红斑点。 4）视乳头境界稍模糊，颜色较淡，随病情进展渐趋苍白。 （2）视网膜分支动脉阻塞 病因血栓形成或栓塞 临床表现 1）视力不同程度的下降，视野缺损。 2）动脉分布区的视网膜灰白水肿。很少 见到出血。即使有出血量也很少。 眼底荧光血管造影：可见视网膜动脉充盈 时间延长，并可见动脉充盈前峰及阻 塞的血管无荧光素灌注。 （3）视网膜毛细血管前小动脉阻塞 病因糖尿病、高血压等使小动脉急性阻 塞，抑制神经纤维层的轴浆转运，形成 棉绒斑。 临床表现视力下降或视野缺损，棉绒斑 。 治治 疗疗 1.一旦确诊，立即按摩眼球。 2. 立即前房穿刺放出房水，以突然降低 眼压，使视网膜动脉扩张，使栓子冲 到周边小血管。 3. 吸氧：95%氧和5%二氧化碳混合气体 ，吸入10分钟。 4. 吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油舌下含 5. 球后注射阿托品，妥拉苏林等药物。 6. 寻找病因，积极治疗全身病。 眼缺血综合征 【病因】由慢性、严重的颈动脉阻塞或眼动脉阻塞引起 。多为老年人。常因动脉粥样硬化，或炎症性疾病， 动脉阻塞达90%以上管腔致病。约1/5病例双眼受累。 【临床表现】视力逐渐丧失，眶区疼痛。 视网膜动脉变窄，静脉扩张，视网膜出血及微动脉瘤， 视盘或视网膜新生血管。2/3出现虹膜新生血管。 FFA：脉络膜充盈迟缓，动静脉期延长，血管着色。 【治疗】颈动脉内膜切除术。 视力预后差。 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 (Diabetic Retinopathy, DRP)(Diabetic Retinopathy, DRP) 吉林大学第二医院眼科吉林大学第二医院眼科 （Department of Ophthalmology, the Department of Ophthalmology, the Second Hospital, Jilin University)Second Hospital, Jilin University) 李李 旭旭 (Xu Li)(Xu Li) 流行病学 Epidemiology Type I Diabetes Retinopathy prevalence 15 years 98% Type II Diabetes Retinopathy prevalence 15 years 78% Diabetic Retinopathy Pathophysiology Capillary basement membrane thickening Pericyte loss Breakdown of blood-retinal barrier 糖尿病视网膜病变的临床 表现 症状: 视力和视野的改变 黑影等 体征: 视网膜内微血管的改变、 出血、硬性渗出 棉绒斑 新生血管和纤维增殖 视网膜脱离 糖尿病视网膜病变国际临床分类法 建议的疾病严重程度 散瞳下检眼镜可观察的表现 1期 无明显视网膜病变 无异常 2期 轻度非增生性DRP 仅有微动脉瘤 3期 中度非增生性DRP 比仅有微动脉瘤重，但比重度者轻 4期 重度非增生性DRP 有以下任一，但无增生性病变的体征： 4个象限每个都有20个以上的视网膜内 出血 2个以上象限有确定的静脉串珠状改变 1个以上象限有明显的IRMA 5期 增生性DRP 以下一种或更多：新生血管，玻璃体积 血，视网膜前出血 糖尿病黄斑水肿（DME)的 国际临床分类法 建议的疾病严重程度 散瞳下检眼镜可观察的 表现 无明显的DME 后极部无明显的视网膜增厚或 硬性渗出 有明显的DME 后极部有明显的视网膜增厚或 硬性渗出 存在糖尿病黄斑水肿（DME)，可按以下分级 建议疾病严重程度 散瞳下