医学胰腺癌的诊治现状及展望课件

1 胰腺癌的诊治现状及展望 复旦大学胰腺病研究所 复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科 胰腺癌 恶性程度高，预后差，社会影响大 胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占6% 2002年发达国家和发展中国家胰腺癌发病和死亡病例数比较 胰腺癌的流行病学 胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了3倍 上海地区发病率 （单位：/10万） 发 病 趋 势 美国胰腺癌年发病：42,470例 .retrieved.2009-9-15 已列美国癌症相关性死因 第四位 据上海2008年CDC资料，年发病例已达1800例 国 际 诊 治 现 状 发病率上升，胰腺癌的检出率增加 手术切除率有所提高，5年生存率无突破性进展 化疗药物不少，治疗效果不佳 靶向药物不断出现，带来希望，效果不确切 放射治疗存在争论 热疗等其他辅助治疗效果不肯定，无大规模病例的临床报 道 重视开展胰腺癌的科普宣教 北京协和医院开辟了胰腺癌高危人群的绿色通道，上海华山医 院等设立了胰腺癌的专病门诊 复旦大学附属肿瘤医院率先建立了胰腺癌诊治的多学科综合治 疗协作组 广泛应用血清肿瘤标记物联合检测 北京协和医院联合检测CA19-9、CA50、CEA和CA242，提高了阳 性检出率 复旦大学胰腺病研究所联合应用CA19-9、CA50、CA125和CA242 等标记物进行检测，诊断的阳性率从48上升至96 国内的诊治现状（一） 全面普及各种影像学诊断 形态学：如多排螺旋CT、MRI、MRCP、CTA、MRA、ERCP、EUS 功能学：如胰腺灌注CT、PET-CT 超声诊断：B超、内镜超声、腔镜超声 开展治疗前病理组织学和细胞学检查 胰液脱落细胞检测和胰管镜的临床应用 CT或B超定位下的经皮穿刺 内镜或腔镜超声导引下的细针穿刺（EUS-FNA） 初步开展了基因检测技术 K-ras基因突变的检测进一步增加其敏感性、特异性和诊断率 国内的诊治现状（二） 功能影像学诊断 收集胰液，刷取脱落细胞进行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测 近年来早期诊断的一项重要进展，能显著提高早期胰腺癌的检出率 ERCP 胰管镜 功能影像学诊断 内镜超声动态螺旋CT+三维重建PET/CT 我国胰腺外科现状 医疗条件不一，诊治水平不齐,与国外有差距 与国外胰腺癌治疗指南的要求有距离 手术时机、方式的选择随意性,手术指征过紧或过松 循证医学的认识不足，规范化、系统化、整体化和个体化 治疗不够 专业化、专科化进展缓慢，多学科综合治疗体系不健全 美国大样本17490例（其中IV期 8%） 切除率：14.2% 3年生存率：16.8%、5年生存率：9.6% Niederhuber J EJCancer 1995,76(9）：1671-1677 日本大样本17121例（其中IV期 30.9% ） 90年代切除率：42.1%、D1：33.3%、D2：45.1%、D0：14.7% 日本胰腺协会胰腺癌登录委员会资料 我国大样本2340例（其中I，II期 18.1%；III，IV期 81.9% ） 切除率：27.1% 1年生存率：54.36% 3年生存率：13.47% 5年生存率：8.47% Natl Med J China,February 2,2004,vol 84,No 3,214-218 手术切除率、术后生存率 I-II期胰腺癌的生存率 长长海医院（48例）平均生存期（月）最长长生存期（年） 期（30例）21.818.69年 -期（18例）年 华华山医院（101例）平均生存期（月）1年生存率5年生存率 期（30例）2615.380.6516.1 期（36例）19.57.274.295.71 1. 手术切除范围、各种术式和操作技术作了改进 切除率有所提高，并发症和死亡率明显降低 2. 倡导胰头癌手术规范化的探讨，尤其是淋巴清扫的范围 改良的扩大根治术，使术后1、3、5年生存率分别为70.4、36.3 和11.2，治疗效果较好 3. 分阶段治疗中晚期胰腺癌 对部分胰腺癌患者采用分阶段治疗，效果令人鼓舞 4. 中晚期胰腺癌的综合治疗 静脉或区域性动脉灌注化疗，术中或术后立体定向调强适形放疗， 125I粒子内放疗，高能超声聚焦等 国 内 治 疗 方 面 进 展 手术方面的进展 “无瘤切除技术”（NTIT，non-touch isolation technique) 防扩散转流技术开展，预置旁路的应用 SMV插管旁路引流（肠系膜上静脉 大隐静脉 下腔静脉 ） 吻合方式多样化（Child、Cattel、Pens、Lius、胰胃吻合、 胰腺残端全封闭嵌入式吻合 ） “神经板”切除、Miura氏胰段切除、联合脏器切除等技术开展 手术路径和顺序的改进 射频热疗 微波热疗 超声聚焦 氩氦刀 希望将来有条件的单位组织多中心随机研究，以证实确切疗效。 超声聚焦等热疗技术已用于临床 方案含健择联 合组对照组 6个月OS 风险 改变* P 12个月OS 风险 改变* P 第一组健择 +顺铂 健择 单药 5%0.247%0.37 第二组健择 +氟尿嘧啶 2%0.464%0.19 第三组健择 +伊立替康 -1%0.880%0.97 第四组健择 +奥沙利铂 11%0.00075%0.06 第五组健择 +卡培他滨 7%0.035%0.08 化疗最常用的辅助治疗 风险改变（Risk Diference）：为两组间生存率的差值 结论 健择联合奥沙利铂或卡培他滨：晚期胰腺癌有效的一线化疗方案 健择单药：晚期胰腺癌的标准治疗方案 胰腺癌2008年荟萃分析 德国伯姆大学 Beger HG教授 胰腺癌术后静脉化疗组介入化疗组 肝转移发生率3215 中位生存期10.5月23月 根治术后4年生存率9.554 Beger HG；World J Surg. 1999 Sep;23(9):964-9 介入化疗也是一种良好的治疗手段 根治性切除组病人介入化疗前后血清肿瘤标志物的变化( n = 48) CA199 (kU/ L)CA50 (kU/ L)CA125(kU/ L)CA242 (kU/ L) 手术前623.15820.14150.7193.6482.6958.3163.1335.75 手术后384.04421.421)95.4461.751)75.4659.6260.4448.63 介入化疗后296.35278.4269.6536.432)71.6348.7247.9428.342) 注:1) 与手术前比较, P 0.05 2) 与手术后比较, P 0.05 复旦大学胰腺病研究所 倪泉兴等；中国实用外科杂志 2004(5);24:281 放疗重要的辅助治疗 传统放疗应用减少 调强适型放疗可提高局控率 伽马刀照射短期疗效显著 射波刀可避免呼吸干扰，照射更准确 125I粒子埋入对止痛有一定疗效 术中放疗疗效待进一步证实 GEM plus XRT GEM: Median Survival 9.2 Months (95% CI 7.8, 11.4) - GEM + Radiation: Median Survival 11.0 Months (95% CI 8.4, 15.5) - GEM p-value = 0.034 Two-Sided, stratified Log rank Chemo-RT VS. RT alone Chemo-RT VS. RT alone (Meta-meta analysis) Yip D, et al: Cochrane Database Syst Rev 3:CD002093, 2006 Sultana A, et al: Br J Cancer 96:1183-1190, 2007 There was a significant benefit of chemo-RT on overall survival 放化疗联合被认为是有益于胰腺癌 患者的联合辅助治疗 Chemoradiotherapy in the Management of Locally-Advanced Pancreatic Carcinoma: A Qualitative Systematic Review.Florence HUGUET et al, JCO ,2009, May 1, vol 27, 13 :2269-77. 生物治疗的现状 内分泌治疗 抗血管生成治疗 基因治疗 病毒治疗 靶向治疗 免疫治疗 靶 向 治 疗 表皮生长因子受体 （EGFR） EGFR单克隆抗体 西妥昔单抗 尼妥珠单抗（泰新生 ） 抗EGF抗体 ABX-EGF 反义寡核苷酸 As-EGFR、As-EGF、As-TGF-a 重组毒素 DAB389EGF、TP40 EGFR酪氨酸激酶抑制 吉非替尼、厄洛替尼 Erlotinib (Tarceva) 抗血管生成治疗 血管内皮生长因子（VEGF）抗体 贝伐单抗（Bevacizum ab，Avastin） 基质金属酶蛋白（MMP）抑制剂 marimastat、BAY 12-9566 (安全，但疗效无显著差异) 选择性COX-2通路抑制剂 其他 PTK-787、PDGF酪氨酸激酶抑制、 TNP470、沙利度胺等 免疫治疗 肿瘤疫苗 抗体导向治疗 过继免疫治疗 细胞因子治疗 免疫调节剂治疗 细胞疫苗、多肽疫苗、重组病毒疫苗、 树突状细胞（DC）疫苗等 IL-2、IL-12、INF-2、TNF、TGF、IL -6、GM-CSF等 胸腺肽、口服免疫调节剂等 肿瘤相关抗原（TAA）如CEA、MUC1、K- ras、热休克蛋白（HSP）等相关疫苗 提取、培养、扩增具有免疫性的肿瘤杀伤 淋巴细胞如LAK、TIL、CTL，回输体内。 其 它高聚生 等 反义基因治疗 自杀基因治疗 免疫调节基因治疗 抗血管形成基因治疗 突变抑癌基因替代治疗 肿瘤裂解病毒基因治疗 基因诊治开始进入临床研究 溶瘤病毒治疗胰腺癌(Oncolytic Therapy) 方法： 低致病力病毒经过基因改造成为有溶瘤能力 的特殊病毒 原理: 1. 只攻击抑制基因失活或缺陷的肿瘤靶细胞 2. 溶瘤病毒选择性感染靶细胞，然后胞内大量 繁殖复制，靶细胞溶胀破裂死亡后再次释放 溶瘤病毒，进而攻击其他靶细胞。 3. 胰腺癌70%有p53基因突变 现状： 溶瘤病毒：安珂瑞已成功用于局部注射晚期 胰腺癌的临床研究 Hecht J R.Clin Cancer Res.2003,9(2):555-561 Mulvihills.Gene Ther.2001,8(4):308-315 中医中药的治疗作用正在得到验证和重视 复旦大学附属肿瘤医院的一项研究初步结果提示中药联 合介入治疗可明显提高疗效（清胰化积方） 中药成药初见成效：康莱特、华蟾素等 参照NCCN，UICC，JPS指南制定 适合中国国情的胰腺癌诊治指南 展望未来 开展循证医学基础上的多学科 参与的胰腺癌综合治疗 肿瘤标记物证据 病理学证据 KPS评分证据 治疗效果的证据 影像学证据 证据基础上 基因诊断证据 多学科综合治疗 胰腺外科 中医科 放疗，化疗科 内镜、影像介 入科 消化内科 生物治疗科 胰腺肝胆肿瘤多学科综合协作组 胰腺肝胆肿瘤多学科综合协作组 疑难病例讨 论 会 完善诊治架构体系 1. 建立专业队伍 3.建立标本库 2. 建立资料库 4.建立随访制度 加强早期诊断 检出小胰癌 肿瘤2cm，局限实质内，无淋巴结转移 5年生存率19-41% 1cm的肿瘤 5年生存率67% 建议把小胰癌定义改为肿瘤1cm 小胰癌的诊断极为重要 努力寻找胰腺癌新的肿瘤标志物 胰腺癌cDNA阵列 基因筛选表达谱 蛋白组学（检测胰腺癌中差异表达的蛋白质） 代谢组学（寻找标志性代谢产物） 希 望 胰腺肿瘤诊治要走专职化、专业化、专科化道路，有条件 的可成立胰腺肿瘤专科 建立胰腺癌多学科诊断与治疗体系 开展多学科协作的“一门式”综合门诊 在循证医学基础上专业化、规范化、系统化、个体化的治 疗 加强胰腺肿瘤领域的经验交流 开展多中心的临床科研协作 相关部门加强扶持力度，增加投入 提倡积极合理的综合治疗 不同分期的胰腺癌 临床前早期癌 临床早期癌 小胰癌 局部进展期胰腺癌 不能切除的局部进展期胰腺癌 伴有远处转移的晚期胰腺癌 手术根治 广泛淋巴结和胰周神经清扫 术前、术中、术后辅助化疗 采用分阶段治疗 放弃根治手术 旁路手术解除梗阻 非手术治疗 合理开展手术 规范地开展综合治疗 提高5年生存率 提高早期诊断率 改善医疗设施 进一步提高认识 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如