挤压综合征与急性肾损伤课件

华北理工大学附属医院 赵文国 挤压综合征急性肾损伤 内容提要 F挤压综合征急性肾损伤的流行病学特征 F挤压综合征急性肾损伤的发生机制 F挤压综合征急性肾损伤临床表现 F挤压综合征急性肾损伤的防与治 F自体挤压伤与自体挤压伤综合征 灾害几乎是无法避免的，现代社会进步使得救援工作会有 效开展，但灾害对生命构成危胁并不能因此而终止！ 挤压综合征、失血性休克、脓毒血症以及药物等原因导致的急性肾 损伤是伤员获救后再次面临的死亡危胁。 地震 3% 20% 高层建筑坍塌 40 煤矿事故 20 如果将这些数据推及到大灾难,数 以千计建筑物垮塌,发生挤压相关 性伤亡的人数将令人震惊！ 挤压伤发生率 Crit Care Med 2005 ， 33, No. 1 (Suppl.) 资料来院：华北煤炭医学院 扭伤骨折 煤矿事故中最常见的严重损伤是挤压伤，发生率可高达20 挤压综合征定义 四肢或躯干遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的一系 列与骨骼肌坏死相关的损害效应，包括肢体肿胀、肌红蛋白 尿、高血钾和急性肾损伤等。 弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、心律 失常以及多脏器功能障碍综合征是严重并发症。 挤压综合征后的高血钾、急性肾损伤是致死性并发症,但又 是可预防、可治愈的并发症。 灾难幸存者中挤压综合征发生率2%13%，死亡率高达15， 是地震发生后继灾害直接损伤致死后的第二位死亡原因！ N Engl J Med 2006;354:1052-63. 自1988年以来，因地震死亡的人数超过217，000，挤压伤患 者超过1900例，1200例以上的患者接受透析治疗。中国汶川地 震挤压综合征占伤员的5.43 % ，52.25 %的挤压综合征伤员发 生急性肾损伤，其中53.4%伤员接受血液净化治疗 。 F被挤压的肢体的范围 1个肢体遭受挤压后，AKI的发生率为50%，2个肢体挤压后,AKI的发生率为 75%，3个及以上肢体挤压后的发生率为100% F挤压时间 F年龄 F血清肌酐、尿酸、肌红蛋白、LDH和肌酸激酶水平 F是否合并慢性疾病 挤压综合征急性肾损伤危险因素 Jun Ito，Nature clinical practice nephrology.2009， 5（ 2） 内容提要 F挤压综合征急性肾损伤的流行病学特征 F挤压综合征急性肾损伤的发生机制 F挤压综合征急性肾损伤临床表现 F挤压综合征急性肾损伤的防与治 F自体挤压伤与自体挤压伤综合征 挤压综合征的主要病理基础是横纹肌溶解 1.5小时骨骼肌可耐受 缺血时间 2小时超微结构损伤功能损害可恢复 7小时 不可逆的肌损伤，重要器官并发症肌细胞溶解 无明显功能损害 结局 挤压综合征急性肾损伤的发生机制 急性肾损伤是挤压综合征伤死亡的主要原因 外伤挤压循环障碍 肌肉水肿、炎症反应 横纹肌融解 肌肉凝固、坏死 肌肉纤维化 肌红蛋白 毒素入血 全身炎症反应 急性肾衰竭 多脏器功能不全 骨筋膜室综合征 神经病变 挤压综合征 挤挤压综合征的压综合征的发病机制发病机制 肌红蛋白在挤压综合征中的作用 l肌红蛋白属于血红素蛋白家族，分子量为17,6000dal，包括154个氨基酸残基。 l肌肉损伤超过100g时，由于肌细胞的破坏导致肌红蛋白释放进入循环。游离的肌红蛋白 经肾小球滤过后造成肾小管阻塞引发急性肾衰。 l肌红蛋白引发急性肾衰的病理生理机制包括：肾血管收缩，小管腔内管型形成和肌红蛋 白的直接毒性作用。 Sauret JM.AM Fam Physician 2002;907-12 自由基产生和脂质过氧化是肌红蛋白导致ARF的主要原因 诱导氧化应激，脂质过氧化增加 降低总谷胱甘肽水平，升高二硫化谷胱甘肽（GSSG）水平 减少ATP含量 促进乳糖脱氢酶（LDH）释放 Valentovic MVA.Toxicol Sci.2003;345-51 Minigh JL.Toxicology.2003;77-87 Ordway GA.J Exp Biol.2007;3441-3446 肌红蛋白 微血管微血管 肾小管肾小管 肾小球 l血管收缩增加： w 内皮素、腺苷、血管紧张素II、 w 血栓素A2、白三烯、交感神经活性 l血管舒张减少： w NO、PGE、乙酰胆碱、缓激肽 l内皮细胞和血管平滑肌细胞结构的损伤 w 白细胞内皮细胞粘附性增强 w 血管梗阻、白细胞活化和炎症 l细胞骨架结构破坏 l细胞极性丧失 l凋亡和坏死 l活细胞和死细胞的脱落 l肾小管阻塞 l反漏 缺氧 炎症和血管 活性物质 Bonventre et al. J Am Soc Nephrol, 2003, 14: 2199-2210 微血管微血管 肾小管肾小管 髓质 缺氧 肾缺血在挤压综合征发病中的作用 内源性保护分子 GRP78，ORP150 重建正常ER功能 内质网功能紊乱 细胞适应性反应 目前对急性缺血性肾损伤机制及防治措施的研究 缺血再灌注 p-PERK CHOP表达上调，核转位 Caspase11 Caspase1 Pro-IL1 IL1 肾小管上皮 细胞凋亡 肾组织炎症反应 急性肾损伤 小剂量内质网应激 诱导剂预处理 研究对象 大鼠 培养的肾小管上皮细胞 内质网应激 国家自然科学基金项目No.30370534 内容提要 F挤压综合征急性肾损伤的流行病学特征 F挤压综合征急性肾损伤的发生机制 F挤压综合征急性肾损伤临床表现 F挤压综合征急性肾损伤的防与治 F自体挤压伤与自体挤压伤综合征 挤压综合征局部表现骨筋膜室综合征 1. 挤压解除后受伤肢体远端肿胀迅速加重 2. 肢体表面逐渐出现坏死、破溃 3. 深层肌肉坏死重于浅层肌肉 4. 肌肉坏死区分布不规则 5. 伤道出血变化多端 挤压综合征临床表现 超长时间压埋，肢体表面 逐渐出现坏死、破溃 2008-5-16，伤后4天，已出现肾衰 2008-6-4，伤后18天 2008-6-11，伤后25天 挤压综合征临床表现 深层肌肉坏死 重于浅层肌肉 切开减压后，表面肌肉恢复血供，深层肌肉呈暗紫色 挤压综合征临床表现 肌肉坏死区的 不规则分布 伤后1个月双下肢MRI，切开减压引流困难，伤道复杂 肌肉坏死区呈高信号，伤后2 个月破溃、流脓，体温下降 挤压综合征临床表现 术后3个月MRI，坏死区呈 高信号 2008年9月4日，破溃、切除坏死组 织，伤口一期愈合 伤道出血变化多端 挤压综合征临床表现 1、急性肾损伤 2、易发生致死性高钾血症 3、易合并低血容量和中毒性休克 4、严重水电质失衡，代谢性酸中毒 5、低蛋白血症、营养不良 6、凝血功能紊乱 7、DIC，ARDS以及MODS 8、重症感染、脓毒血症 全身表现 临床表现的严重程度与受压时间、挤压物体重量、受压部位和范 围有关。有些挤压时间不长、肢体损伤表现不重的伤员依然可以 出现挤压综合征，应予以高度重视。 挤压综合征临床特点 F肌红蛋白尿，尿色呈红棕色或深褐色，尿检发现蛋白 、 红细胞、白细胞及管型 F血清肌酐、尿素氮、胱抑素C升高 F尿量减少0.5ml/kg/h，持续6hr以上，经补液及利尿 剂激发试验排除肾前性少尿 F血肌红蛋白增高，血清肌酸激酶升高至正常5倍以上， 进展为急性肾衰的风险性增高 挤压综合征急性肾损伤临床表现 AKI：RIFLE和AKINARF的新概念 RIFLE：2004年ADQI专家共识; AKIN： 2006荷兰阿姆斯特丹会议 肾功能急剧下降，48h内Scr增加到损伤前1.5倍或增加6.4umol/L，和或尿量少于 0.5ml/kg/h，持续6hr以上。 AKI分级 AKI诊断标准 挤压综挤压综 合征后急性肾损伤发肾损伤发 病情况 AKI分期 年龄分布发生率 75岁 R期1 0 32.9（4/135） I期0 0 0（0/135） F期3 1 24.4（6/135） 发发生急性肾损伤肾损伤 病人10例，占收治伤员伤员 7.4 第三军医大学大坪医院资料 挤压综合征急性肾损伤临床表现 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 F失血、脱水 F高钠血症、代谢性酸中毒、 低钙血症和低蛋白血症 F致命高钾血症随时都可以发生， 但并非一定合并肾衰竭 早期 F诱发或加重肺水肿 外周和第三间隙水负荷减轻，但 有效循环容量却可因低蛋白血症 、贫血的改善而增加所致 F伤口渗出引起低钾血症 F肌细胞钙内流和血液制品补充 ，枸橼酸入血引起低钙血症 治疗期间 挤压综合征急性肾损伤临床表现 在紧急生化检测困难的情况下，心电图是发现高钾血症最佳的手段，但心 电图未发现上述征象并不能排除高钾血症。 血钾水平心电图表现 6-7 mEq/L T波尖陡 8 mEq/L P波消失或P波与QRS波群关系消失 10 mEq/L 增宽、异常的QRS波群 11 mEq/L 双相变异 (QRS-ST-T波融合) 12 mEq/L 室颤或心脏停搏 挤压综合征急性肾损伤临床表现 对伤员的病情进行综合评估和必要的检查 准确记录尿量，尿常规检查 挤压伤严重的患者，首先查心电图，确定有无高血钾表现 抽血查血常规和血生化，包括尿素氮、肌酐、尿酸、肌酸激酶 、转氨酶、白蛋白、总蛋白以及电解质、血、尿肌红蛋白 在入院的第1 周,血生化和酸碱状态应每天多次检查 临床观察 挤压综合征急性肾损伤临床表现 F高钾血症导致心脏骤停 F心搏无力伴血容量不足引起严重休克 地震后挤压综合征伤员获救后早期死亡的主要原因 挤压综合征急性肾损伤临床表现 内容提要 F挤压综合征急性肾损伤的流行病学特征 F挤压综合征急性肾损伤的发生机制 F挤压综合征急性肾损伤临床表现 F挤压综合征急性肾损伤的防与治 F自体挤压伤与自体挤压伤综合征 F挤压综合征后的AKI及高钾血症是可预防、可治愈的，早 期给予水化和碱化治疗是关键。 一级预防：在灾难发生后6小时之内早期实施水化（液体复 苏）和碱化治疗，是防止挤压综合征急性肾损伤的关键。对 心脏病或者老年患者，应避免补液过量引起容量负荷过重 。 挤压综合征急性肾损伤的防治原则 F多学科协作，妥善处理受伤肢体是防治急性肾损伤和其它 严重并发症的关键。切忌等到病人已少尿、甚至无尿或心律 失常，甚至心脏停跳才被动抢救病人。 二级预防：早期发现轻、中度血钾异常(6.5 3.每天补液约612 L，理想尿量应当超过300 ml/小时。 4.为降低室腔压力，如果尿量超过20 ml/小时,在每升液体中再输入50 ml的20%甘露醇12 g/kg体重(总量120 g),输液速度为5 g/小时。 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 液体复苏 5.密切监测救治后病人的液体摄取量和尿量。 6.根据临床病程或中心静脉压测定值确定补液量 由于液体在受损伤肌肉中的蓄积所致(可能超过4 L)，对于腔室综合 征和其他原因引起体液丢失的病人，尿量可能显著低于补液量。 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 1.高钾血症是常见的致死原因，避免经验性给予含钾液体 ，在转运前给予病人钾结合剂，比如聚苯乙烯磺酸钠； 2.低钙血症应仅在引起症状时再纠正； 3.任何其他电解质紊乱(高磷血症、高钙血症、高钠血症、 低钠血 症和甚至是低钾血症)均可出现，且应给予治疗。 纠正电解质紊乱 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 1.充分透析是抢救成功的关键所在 2.当出现下列任何指征时即开始透析 F肾衰竭症状，少尿或无尿，容量超负荷，持续恶心呕吐，意识丧失等 F生化指标异常，比如高钾血症和严重代谢性酸中毒 F可考虑对高钾血症高危的病人开始行预防性透析 将肾脏替代作为一种救命程序 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 F透析模式：应采用分子截留量20,00040,000D的高通量透析器实施透 析或透析滤过对肌红蛋白（肌红蛋白分子量17,500D）清除更有效 F透析剂量：视病情而定，3次/w，甚至每天透析，避免血钾突然升高 Maduell，F.AJKD.2002，40（3）：582-589 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 3.连续性肾替代治疗（CVVH、CVVHD、CVVHDF）适应征： 将肾脏替代作为一种救命程序 F合并多器官功能衰竭 F全身炎症反应重 F严重酸中毒 F高容量负荷、血液动力学不稳定 F不宜搬动的危重患者 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治的主要步骤 临床治疗AKI早期应用CRRT的优势 缺血性损伤 Sepsis 挤压综合征 AKI发生 治疗 早期应用CRRT 1、血流动力学稳定 2、溶质清除率高 3、营养支持 4、清除炎性介质 5、提供多器官支持 优势 肾脏替代治疗 6人 IHD 6人 41例次 CRRT 4人 238h 合并急性肺水肿 2例 合并脓毒血症 2例 全部患者肾功能完全恢复，平均恢复时间124天。 CRRT在重症挤压综合征救治中的作用 第三军医大学报道资料 CRRT在重症挤压综合征救治中的作用 女性，16岁。地震后右侧躯干和肢体受压 20h，少尿3天入院。病程中出现脓毒血症 ，分泌物提示金黄色葡萄球菌，肠球菌。 经抗感染， 2次手术切除坏死组织，开放 引流，CRRT治疗，痊愈出院。 男性，56岁。地震后左臂、左胸、右前臂、 右侧大腿被受压28h，少尿4天入院。病程中 出现发热、白细胞升高，分泌物培养提示屎 肠球菌和胞曼不动杆菌。经彻底清创、开放 引流，抗感染，CRRT治疗，痊愈出院。 第三军医大学大坪医院肾科资料 CRRT在重症挤压综合征救治中的作用 CRRT在重症挤压综合征救治中的作用 全部患者尿量恢复正常，标志着肾损伤逐步恢复 F在灾害救援中，前期外科处理的效果对后期治疗影响较大。肾科医 生与外科、ICU科、感染科等密切合作十分重要。 F对于挤压伤患者筋膜和肌膜切开减压一定要彻底，必要时应进行截 肢以保全生命。 F在后续治疗过程中，继发复杂感染、严重出血，或者由于创伤过重 引发心脏、肺脏、胃肠道等多器官功能障碍等是导致院内死亡的主要 原因。 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治值得注意的问题 F加强营养治疗，促进伤口的修复 F合理应用抗生素控制感染 F密切监测、充分评估并维护和支持重要器官的功能 F对于两周内肾功能未恢复者进行精细的液体管理 F应注意血液净化治疗的时机、剂量，防止治疗不足 或者治疗过度 灾难后挤压综合征急性肾损伤救治值得注意的问题 1. 评估肾脏灾难的严重度，依据是流行病学数据 2. 必须将病人转运到配备有透析设备和创伤中心的医院中救治 3. 绝大多数挤压综合征病人在灾难后第一周住院,可能最终占所