支气管扩张课件_25

支气管扩张症及支 气管动脉栓塞术 二东 曹玲玲 案例 l患者，男，47岁，因咳嗽、咳大量脓痰、反复 咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧 ，痰液增多，混有少量血液，恶臭味，来院 l 入院时：T39.5，表情紧张不安，呼吸急 促 l WBC：12109/L ，N：85%; l X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改 变，可见小的液平面。 l 初步诊断：支气管扩张。 支气管扩张症（简称支扩），是支 气管的异常扩张，大多数继于呼吸道感 染和支气管阻塞，使支气管管壁遭破坏 ，形成管腔持久扩张和变形，是常见的 慢性支气管感染性疾病。临床表现为慢 性咳嗽伴大量黏液脓痰和反复咯血。 一、概述 支气管扩张是指直 径2mm中等大小的近端 支气管由于管壁的肌肉 和弹性组织的破坏引起 的异常扩张。 支气管扩张可分为 柱状扩张和囊状扩张， 两者常合并存在。 一、概述 （一）病程 慢性经过。 二、临床表现 二、病史 多数患者可追溯到童年 时期有麻疹、百日咳或支气 管肺炎的病史，约1/3的病例 有反复的急性呼吸道感染史 。 二、临床表现 （三）症状 1、咳嗽，咳痰。 二、临床表现 特点： 慢性咳嗽，大量脓痰 与体位的改变有关 二、临床表现 （三）症状 2、反复咯血。 “干性支气管扩张” 二、临床表现 （三）症状 3、反复的肺部感染。 同一肺段的反复发炎并迁延不愈。 4、慢性感染中毒症状。 二、临床表现 （四）体征 1、早期或干性支气管扩张可无阳性体征。 2、病变重或继发感染时 持续存在，固定部位的粗湿啰音。 二、临床表现 （四）体征 3、伴有支气管痉挛的时候，可闻及哮鸣音。 4、部分慢性患者有杵状指（趾）。 5、有并发症时可有相应的体征。 杵状指 桶状胸 二、临床表现 （一）一般检查 l1.急性感染时，血白细胞计数及中性粒细胞比例可增 高，血沉增快，长期慢性感染或反复咯血者有贫血的表 现。 l2. 痰：涂片常有大量多形核白血球和各种混合性细 菌存在，包括革兰氏阳性和阴性细菌以及厌氧菌、结核 性支扩者可见结核杆菌。 三、实验室检查及其它辅助检查 （二）胸部影像学检查 l1、胸部X线片：肺纹理增多，增粗，紊乱，严重者可 见环状、管状透亮影或蜂窝状影，早期病人X线胸片可 无异常。 l2、胸部CT：支气管树逐渐变细征象消失，增宽的支气 管横径超过与之伴行的肺动脉。柱状支扩表现支气管 柱状扩张，管壁增厚；囊状支扩表现多发性直径1-2厘 米含气空腔，排列成葡萄或串珠样（但壁光滑厚度大 于肺大泡），其内可见液平面；混合状支扩表现支气 管不规则扩张，管壁呈波浪状。 三、实验室检查及其它辅助检查 （三）纤维支气管镜检查 有助于对引起局部支气管扩张的管内肿物 、结核病灶和异物的诊断。对咯血的定位诊断 ，也有重要意义。 （四）支气管造影 三、实验室检查及其它辅助检查 （一）内科治疗 l1.控制感染 （1）免疫治疗：在儿童针对可导致支扩一些疾病 的潜在病原体进行基础免疫治疗（如流感、百日咳 、麻疹等疫苗）。 （2）积极抗感染，并治疗同时存在的急性肺炎、 急性支气管炎。（病原体可参考痰革兰氏染色或培 养结果，常有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌） 六、治疗 l2.引流：体位排痰和胸部扣击，祛痰药 特别对痰量30-50ml/每日的病人 l3. 水化作用和雾化 l4.支气管扩张剂：（1）.改善呼吸道黏膜纤毛的清 除能力；（2）.有利于清除呼吸道蓄积的分泌物。 l5.戒烟 l6. 反复咯血患者可行支气管动脉栓塞术 六、治疗 （二）、外科治疗 常用于年轻，病变局限者（可 做肺段、肺叶切除，两侧肺叶切除者疗效差）。其 指征是 l1.严重咳嗽、反复肺炎脓痰、虽经治疗但无效，影响正常 生活者。 l2.严重咯血，内科治疗无效者。 六、治疗 支气管动脉栓塞术历史回顾 1963年Viamonle 成功实施了第一例选择性支 气管动脉造影（Selective bronchial arteriography， SBAG） 1974 年法国学者Remy首先应用支气管动脉栓 塞术（Bronchial artery embolization，BAE ）治疗大咯血成功。人们已逐渐开始并不断增 多利用BAE治疗大咯血，并取得较为满意效果 。 肺脏血管的应用解剖学 肺动脉为参与气体交换的功能性肺血管，支气 管动脉为参与营养供应的血管，且支气管动脉 分支在肺内和肺动脉分支有吻合。实验证实结 扎叶以下支气管动脉不会引起支气管肺组织损 伤。 双血供 大咯血的临床表现 l呼吸系统疾病9%15%可引起咯血，其中大 咯血占1.5%，死亡率极高,达60%80%，主 要为失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而 致死。 咯血大部分来自支气管动脉（90%以上），肋 间动脉等。 咯血病人常有原发肺内病变存在，且有反复咯 血病史且逐渐加重以及贫血貌。 支气管动脉栓塞术适应症： l一般说来，任何急性大咯血或反复较大量咯血 ；一次咯血量200ml，经内科治疗无效或经 手术治疗又复发咯血，怀疑出血来自支气管动 脉，而无血管造影禁忌症者均可考虑行BAE治 疗。 包括 （1）反复大咯血，胸部病变广泛功能差， 无法作肺切除者（大咯血患者大多有长期肺 疾患）； （2）需手术治疗，暂不具备手术条件，必 须先控制出血者； （3）咯血经手术治疗后复发者； （4）拒绝手术治疗的大咯血病人， （5）BAE术后复发咯血者。 BAE疗效评价（1）止血标准 ： 基本治愈或即刻止血。治疗后，连续3个 月以上咯血未复发，活动性咯血者栓塞后， 立即完全停止。即时止血成功应以术后24小 时出血停止为准。 显效：咯血复发，但咯血总量小于100ml 或较治疗前减少90%以上。 无效：咯血较治疗前无明显改善。 （2）不同病因BAE以后疗效不 同 lHaykawa等将引起咯血的病因分为四种 l：肿瘤组，疗效最差 l非特异性炎性病变组， l特异性炎性病变组， l支气管扩张组，疗效最好。 BAE术中及术后并发症： l（1）支气管动脉内膜损伤，支气管动脉穿孔 ，栓塞剂逆流入主动脉； l（2）发热，胸闷，胸骨后烧灼感，肋间痛， 吞咽疼痛或困难，肩背痛，穿刺部位血肿，对 症处理一周内基本能缓解； （3）脊髓损伤致下肢轻瘫或截瘫，肋间皮肤 坏死，食道支气管瘘，肠系膜上、下动脉栓 塞等严重并发症，应尽量避免。 l（4）栓塞后数月内再咯血，是因栓塞不彻底 或栓塞剂吸收造成部分再通或侧支血管再生所 致，可经重复造影证实后再行栓塞术，必要时 择期外科手术治疗； l（5）造影剂过敏等。 l患者王某某，男，55岁，反复咳嗽、咳痰、咯 血7年，平时经抗炎、止血输液治疗后症状缓 解，后因症状再发，当地治疗少效来院，门诊 CT提示:支气管扩张伴感染，予12月3日收住入 院，入院时患者咳嗽、咯血，量约300ml，伴 血块，予急诊行支气管动脉栓塞术，12月4日 患者再次出现咯血，量约200ml。 护理 l术前： l1.心理护理，保持情绪稳定 l2.检查血常规，出、凝血时间以及肝、肾功能 ，做碘过敏试验 l3.